Мигрень
Это особый вид приступообразной головной боли, который является самостоятельной нозологической формой. При мигрени пульсирующая головная боль односторонняя (гемикрания), сопровождается тошнотой или рвотой, а также непереносимостью громких звуков (фонофобия) или яркого света (фотофобия). Частота приступов составляет от 2 раз в неделю до 1 раза в год, продолжительность от 4 до 72 ч.
Этиология и патогенез. Одним из основных факторов риска является конституциональная предрасположенность к мигрени, которая часто бывает наследственной. В основе приступа лежат ангионевротические расстройства. Можно условно выделить 4 стадии развития мигренозного приступа. I стадия - спазм артерий, который может сопровождаться очаговым неврологическим дефицитом (выпадение полей зрения, фотопсии, онемение одной конечности). Во II стадии вследствие выделения значительно количества брадикинина, гистамина, простагландинов спазм артерий сменяется их расширением. Переполнение кровью сосудов мозговых оболочек, раскрытие артериовенозных шунтов сопровождаются пульсирующей болью. III стадия включает в себя отек сосудистой стенки и периваскулярных тканей. Повышается проницаемость и наступает отек стенок сосудов. В IV стадии наблюдается регресс указанных изменений: из тканей вымываются вазодилатирующие вещества, отек тканей разрешается, соответственно уменьшается и затем полностью исчезает головная боль.
Приступ провоцируется эндокринными сдвигами (менструация), перегреванием, гипоксией, нарушением сна, перераздражением отдельных анализаторов (шум, яркий свет), нервно-психическим перенапряжением, приемом алкоголя.
Клинические проявления. Выделяют несколько основных видов мигрени: мигрень с аурой, без ауры, офтальмоплегическую мигрень. Кроме того, существуют формы мигрени, осложненные мигренозным статусом или инфарктом мозга.
При мигрени с аурой возникает очаговый неврологический дефицит, он нарастает и полностью регрессирует в течение 1 ч. Симптоматика нарастает постепенно, на протяжении нескольких минут, и исчезает так же постепенно. Мигрень с типичной аурой (классическая мигрень) начинается со зрительных нарушений в виде гемианопсии, фотопсий (появление блестящих точек или блестящей ломаной линии). Реже аура проявляется локальным снижением чувствительности (в половине лица, языка, конечности) или возникновением пареза мимической мускулатуры руки, ноги. Аура в виде гемипареза сопровождает развитие приступа гемиплегической мигрени. Указанная симптоматика наблюдается на стороне, противоположной той, на которой возникает головная боль.
По окончании ауры (не более чем через 1 ч) развивается приступ головной боли, реже боль возникает одновременно с аурой или предшествует ей. В последующем боль усиливается, достигая максимума в течение 0,5-1 ч. Часто боль локализуется в лобно-височной области с иррадиацией в глаз и верхнюю челюсть. Одновременно отмечаются побледнение, а затем покраснение лица, слезотечение, покраснение слизистых оболочек глазного яблока на стороне боли, заложенность носа, повышенная саливация, тошнота. Длительность приступа головной боли составляет от нескольких часов до 1-2 сут. В отдельных случаях головной боли после ауры не возникает («обезглавленная мигрень»).
Офтальмоплегическая мигрень отличается нарушением глазодвигательной иннервации (косоглазие, птоз, мидриаз), возникающим непосредственно перед приступом головной боли или одновременно с ним.
Мигрень без ауры (простая или обыкновенная мигрень) не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой. Возможны предвестники в виде состояния эйфории или депрессии, чувства голода, нарушений сна.
Мигренозный статус диагностируют при продолжении приступа мигрени более 72 ч либо при повторяющихся приступах, промежуток между которыми составляет менее 4 ч. При мигренозном статусе бывает повторная рвота; обезболивающие препараты, которые ранее помогали, оказываются неэффективными.
Мигренозный инсульт чаще возникает у больных с двигательной аурой, проявляется очаговым неврологическим дефицитом. Развитие ишемического инсульта подтверждается результатами МРТ.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз мигрени устанавливают на основании стереотипных пароксизмов гемикрании. Диагностические трудности возникают при двигательной, сенсорной ауре, что требует исключения органического поражения головного мозга (новообразования, рассеянный склероз). Для исключения сосудистых мальформаций используют ультразвуковую допплерографию, магнитно-резонансную или контрастную ангиографию. В некоторых случаях, в частности при мигрени без ауры, дифференциальная диагностика проводится с другими формами цефалгий (головная боль напряжения).
Лечение. Различают лечение приступа мигрени и профилактику приступов. Лекарственная терапия особенно эффективна в период предвестников. Назначают ненаркотические анальгетики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота). Их эффективность повышается при одновременном применении метоклопрамида (церукал). Применяется вазоконстриктор эрготамин, вместе с кофеином входящий в состав кофетамина. Возможно назначение дигидроэрготамина, который можно вводить парентерально или в виде назального спрея (дигидроэрготамина мезилат), что важно при выраженной тошноте. У большинства больных положительный эффект дают агонисты серотониновых рецепторов (наратриптан, золмитриптан, суматриптан). При выборе препарата для купирования приступа мигрени необходимо учитывать переносимость лекарства, доступность для пациента, а также возможный риск побочных эффектов.
Профилактика включает устранение факторов, провоцирующих приступ. Из лекарственных препаратов возможно применение антидепрессантов (амитриптилин, миансерин), неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол), блокаторов кальциевых каналов (флунаризин, нимодипин).
Невроз навязчивых состояний проявляется главным образом непроизвольными, непреодолимо возникающими сомнениями, страхами, представлениями, мыслями, воспоминаниями, стремлениями, влечениями, движениями и действиями при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними.
При данной форме невроза выявляется конфликт между чувством долга и желаниями, моральными принципами и личными привязанностями. Навязчивые состояния свойственны тревожно-мнительным людям, неуверенным в себе, боязливым, повышенно совестливым, постоянно сомневающимся, которые много думают и сопоставляют и не могут принять тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Тяжелые навязчивости (злокачественные) определяют суть поведения человека.
Изолированные навязчивости могут возникать и у практически здоровых людей, например боязнь животных, некоторых насекомых, темноты, высоты и др. В отличие от больных неврозом это не сопровождается социальной дезадаптацией.
Клинические проявления: навязчивые сомнения в правильности или завершенности действия со стремлением многократно проверять его выполнение (закрыт ли кран газовой плиты, дверной замок и т.д.), причем больные могут проверять правильность выполнения действия до изнеможения. Навязчивые опасения в возможности совершить то или иное действие публично, сопровождающиеся страхом покраснеть. Навязчивые вспоминания имен, географических названий и др. Навязчивые представления: больной помимо своего желания вспоминает мелодии, слова, предметы или детали какого-либо неприятного события. Навязчивые мысли могут быть кощунственными (например, богохульные мысли у религиозного человека). Иногда возникают бесконечные квазифилософские рассуждения по малосущественным альтернативам в форме «умственной жвачки».
Навязчивости в интеллектуальной сфере (обсессии) не являются изолированными и всегда имеют эмоциональную окраску в виде навязчивых страхов (фобий), могут сопровождаться навязчивыми действиями (компульсиями или обсессивными ритуалами).
В основе навязчивых действий лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность.
Другие проявления - вегетативные симптомы, свойственные тревоге, сниженный фон настроения вплоть до депрессии, сексуальные расстройства. При нозофобиях (страх заболеть тем или иным заболеванием) присутствует ипохондрическая симптоматика.
Истерический невроз, или диссоциативные (конверсионные) расстройства по МКБ-10. Общими признаками этих расстройств являются частичная или полная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности получаемых ощущений и контролем над движениями тела. Предполагается, что контроль нарушен до такой степени, что он может меняться ото дня ко дню и даже от часа к часу. Пациенты обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Термин «конверсия» подразумевает, что неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может адекватно разрешить, он трансформирует в симптомы.
Заболевание развивается у акцентуированных личностей, как правило, истерического (художественного) типа. Конфликт в завышенных претензиях личности и невозможности их осуществления, так как игнорируются объективные условия, предъявляются высокие требования к окружающим. В механизме развития истерического невроза лежат «бегство в болезнь», «условная приятность или желательность» болезненного симптома. Заболевание известно давно. Врачи Древней Греции связывали его с блужданием матки в организме, поэтому оно получило название «истерия» (от hystera - матка). Основы изучения истерии были заложены в XIX веке Шарко, который причиной болезни считал конституциональные или наследственные факторы. В качестве невроза заболевание стало рассматриваться лишь в начале XX века.
Клинические проявления. Истерический невроз имеет крайне разнообразные и изменчивые симптомы. Это объясняется тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и соответствуют представлениям человека о наиболее ярких болезненных проявлениях. Эти представления могут быть чрезвычайно разнообразными, поэтому считается, что истерия может имитировать почти все заболевания. Симптомы всегда возникают под влиянием психического переживания, сопровождаются демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик). В большинстве случаев (93%) имеется «полисимптомная истерия», т.е. сочетание 2-3 симптомов и более.
Особое значение в диагностике истерии имеют два синдрома: пароксизмальные состояния (истерические припадки и панические атаки) и истерические параличи. Нарушения стояния и ходьбы, зрения и слуха, движения глазных яблок, речи и голоса, потеря чувствительности и сознания, появление гиперкинезов и профессиональных дискинезий, любые соматовегетативные расстройства, боли, астения, фобии, навязчивые зрительные представления, содержащие психотравмирующую ситуацию, также часто наблюдаются в картине истерии.
При данной форме невроза необходима дифференциальная диагностика с соматическими заболеваниями и органическим поражением нервной системы. Только после исключения указанных заболеваний подтверждается истерический генез симптомов.
Истерические припадки. Первые признаки припадка проявляются неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, чувством недостатка воздуха, подкатыванием клубка к горлу («истерический клубок») и возникают как реакция на душевные волнения. Больной падает, появляются судороги, чаще тонические, но они могут быть клоническими или тонико-клоническими. Судороги часто проявляются сложными движениями. Во время припадка лицо больного краснеет или бледнеет, но синюшным или багрово-синюшным, как при эпилепсии, оно не бывает никогда. Глаза закрыты, при попытке посторонних их открыть больной еще больше смыкает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному припадку нередко предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка больные стонут или выкрикивают какие-то слова. Припадки никогда не возникают во сне. Обычно при падении не бывает ушибов или прикусывания языка (но может быть прикусывание губы или щеки). Сознание хотя бы частично сохранено. Больной о припадке помнит. Непроизвольного мочеиспускания не бывает, сон после припадка отсутствует. Иногда истерические припадки оказываются менее выраженными: больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движений конечностями (в основном руками), жесты его могут быть театральными, с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, попадающие под руку.
Двигательные нарушения проявляются параличами, невозможностью выполнения сложных двигательных актов, различными гиперкинезами, истерической кривошеей, блефароспазмом. Чаще наблюдаются истерическая моноплегия руки, гемиплегия, нижняя параплегия, но возможны параличи других мышц: шеи, языка, лица. Следует иметь в виду, что при истерии возникают не параличи в буквальном смысле слова, а неспособность к совершению произвольных движений, поэтому у больных не может быть изолированных параличей отдельных мышц-агонистов. Двигательные расстройства могут проявляться психогенной неспособностью стоять и ходить (рис. 25.1). В положении лежа и мышечная сила, и объем движений сохранены. Истерические гиперкинезы многообразны: дрожание всего тела или отдельных его частей, гиперкинез головы в форме ротаторных движений, тиков мимических мышц, мышц туловища. Как правило, истерические параличи и гиперкинезы во время сна исчезают.
Расстройство функции внутренних органов. У больных может отсутствовать аппетит, наблюдаются расстройства глотания в виде спазма пищевода, ощущение кома в горле, психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, истерическая судорога диафрагмы, истерический метеоризм, псевдоилеус и псевдоаппендицит, завышенные сексуальные претензии в сочетании с фригидностью, неустойчивость деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиения, болевые ощущения в области сердца и др.). Возможна одышка в форме шумного дыхания или дыхания, сопровождающегося свистящими, шипящими и другими звуками. Иногда имитируются приступы бронхиальной астмы.
Психические нарушения. В основе болезни лежит истерический характер: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Поведение больных демонстративное, театральное, инфантильное, в нем отсутствуют простота и естественность. Создается впечатление, что больной «доволен своей болезнью».
Тревожные расстройства в МКБ-10 выделяются в самостоятельный синдром и занимают одно из ведущих мест среди невротических расстройств.
Тревожно-фобическими называются расстройства, при которых тревога вызывается исключительно или преимущественно ситуациями или внешними объектами, в настоящее время не являющимися опасными.
Основные клинические признаки - психические и физические проявления тревоги, включающие как собственно фобии, так и клинические симптомокомплексы, отражающие реакцию на эти феномены и выступающие в форме избегающего поведения (тревога «вперед»). К тревожно-фобическим расстройствам относятся панические атаки, агорафобия с паническими атаками и без них, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии.
Панические атаки или вегетативные кризы пароксизмальные, при них вегетативные симптомы полисистемные. Возникают эмоционально-аффективные расстройства, выраженность которых колеблется от ощущения дискомфорта до «паники». Приступы возникают внезапно, достигают пика в течение 10 мин и сопровождаются 4 перечисленными симптомами или более: ощущением нехватки воздуха, одышкой; дискомфортом в левой половине грудной клетки; головокружением, неустойчивостью, затруднением дыхания, удушьем, слабостью, дурнотой, предобморочным состоянием; ознобом, тремором; волнами жара и холода. Часто кризы сопровождаются страхом смерти, боязнью сойти с ума, деперсонализацией.
Агорафобия чаще всего бывает вторичной и возникает вслед за панической атакой. По существу она представляет собой боязнь оказаться в ситуации (транспорт, толпа, магазины), чреватой опасностью возникновения панического приступа («тревога ожидания»). Страх усиливается возможностью остаться без медицинской помощи либо быть униженным из-за возникшего состояния.
Генерализованное тревожное расстройство - стойкая, беспредметная, не фиксированная на конкретных ситуациях и не ассоциированная с какими-либо изолированными фобиями «свободно плавающая» тревога с ощущением нависшей угрозы, внутреннего напряжения, беспокойства.