Краснов - Травматология. Справочник

стороны, а затем — с другой при неудавшемся одномоментном вправлении. После устранения вывиха необходима иммобилизация нижней челюсти на \— \1/2 нед мягкой подбородочной пращевидной повязкой. Следует ограничить прием твердой пищи. Не вправимые под наркозом вывихи нижней челюсти подлежат оперативному лечению.

Глава 7

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ВЕРТЕЛОВ БОЛЬШОГО И МАЛОГО.

Изолированные переломы вертелов встречаются редко. Механизм травмы обычно прямой при переломах большого вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно-пояснич- ной мышцы) при переломах малого вертела у спортсменов.

Распознавание . Учитывают данные анамнеза. Определяются припухлость, кровризлияние, резкая болезненность; у худощавых людей удается пальпировать подвижный отломок в зоне большого вертела или в области верхнего отдела приводящих мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены, При переломе малого вертела сидящий больной не может поднять выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.

Лечение при переломах вертелов без смещения сводится к покойному положению конечности на стандартной шине с легким (2—3 кг) манжетным дисциплинирующим вытяжением за голень в течение 3 нед. Больному разрешают ходить через 4 нед. Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы без смещения можно лечить иммобилизационным методом в поликлинических условиях, ходьба на костылях разрешается с 10-го дня после травмы. Сроки восстановления трудоспособности те же.

При смещениях отломков увеличивают груз до 4 кг и сроки вытяжения до 4 нед в положении максимального отведения и наружной ротации для больных с переломами большого вертела и сгибания до прямого угла, умеренного приведения с наружной ротацией нижней конечности для больных с переломами малого вертела. Затем больному разрешают ходить с помощью костылей. Нетрудоспособность продлевается до 8 нед.

При значительном смещении большого вертела (более 2— - 3 см) и безуспешности сопоставления фиксацию выполняют металлическим шурупом. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. Следует исключить чрезмерные напряжения заинтересованных мышц в течение 6 мес после переломов без смещения и в течение года после переломов со смещением.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА ДИАФИЗАРНЫЙ возникает чаще при прямом приложении травмирующей силы. Различают переломы

на уровне верхней, средней и нижней трети диафиза, в том числе надмыщелковые. У новорожденных при тяжелых родах возможны родовые переломы диафиза бедра. Переломы бедра сопровождаются значительным повреждением мягких тканей, кровопотерей, выраженным болевым синдромом и опасны развитием травматического шока (см.), жировой эмболии (см.). Смещение фрагментов для разных уровней перелома различное. Проксимальный отломок при переломах в верхней и средней трети устанавливается в положении отведения, сгибания и наружной ротации, обусловленных действием подвздошно-пояс- ничной, средней, малой ягодичных мышц и отводящих мышц бедра. Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сгибание центрального отломка. Смещения дистального отломка обусловлены тягой двусуставных мышц (по длине) и приводящих'мышц (кнутри).

При переломах в нижней трети бедра проксимальный отломок вследствие тяги приводящих мышц и сгибателей бедра смещается кнутри и располагается кпереди от периферического. Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бедра вследствие тяги икроножной мышцы может настолько повернуться кзади, что создается реальная угроза повреждения сосу- дисто-нервного пучка. Сместившиеся отломки при переломах диафиза бедра часто внедряются в мягкие ткани. Возникает интерпозиция мышц, препятствующая репозиции и приводящая к неправильному сращению или несращению. Мощные мышечные массивы, окружающие бедренную кость, создают значительные трудности при консервативном лечении.

Р а с п о з н а в а н и е не представляет затруднений по классическим признакам перелома — боль, нарушение функции, припухлость и деформация, подвижность фрагментов бедренной кости, крепитация, укорочение, нарушение оси конечности. Важно своевременно выявить общие нарушения (шок, кровопотеря), повреждения сосудисто-нервных образований (пульс на периферических сосудах, чувствительность и движения в дистальных отделах нижней конечности). Рентгенограмма уточняет диагноз.

Л е ч е н и е . Применяют три основных метода: иммобилизационный, экстензионный и оперативный (см. Переломы).

И м м о б и л и з а ц и о н н ы й метод (см. Гипсовая повязка) применяют при неполных переломах, полных поперечных переломах без смещения или с угловым смещением, устраняемым во время наложения повязки (обычно у детей), у больных с нарушениями психики (алкогольный делирий и др.), после первичной хирургической обработки огнестрельных переломов, как вспомогательный метод после скелетного вытяжения и остеосинтеза до прочного костного сращения.

При неполных переломах показана иммобилизация в течение 2 Уг мес, у детей 5—6 нед. Восстановление трудоспособности через 3—4 мес. При полных поперечных переломах без смещения повязку накладывают после обезболивания места перелома. Степень отведения и сгибания бедра зависит от уровня повреждения. Обязателен рентгеновский контроль, который повторяют через 10—15 дней после наложения повязки в связи с возможностьювторичногосмещенияотломков. НазначаютЛФК, физиотерапию. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности удлиняются на 1—1 Уг мес по сравнению с неполными переломами.

Иммобилизационный метод применяют и при родовых переломах у новорожденных. Поврежденную конечность окутывают слоем ваты, удерживаемым бинтом, затем ногу вытягивают и сгибают в тазобедренном суставе до соприкосновения с животом. Между животом и бедром кладут ватную подушку. Слой ваты помещают также по бокам живота и груди, на спину. В выпрямленном положении ногу фиксируют к туловищу мягкими бинтами на 8—12 дней, после чего ребенка оставляют без повязки. В некоторых случаях можно осуществить иммобилиза-

цию родового перелома гипсовой лоягетой. • е При лечении переломов со смещением применяют э к с -

т е н з и о н н ы й метод (см. Вытяжение постоянное). Для перелома бедра на каждом уровне выработаны укладки конечное-* ти с целью максимального расслабления мышц; верхняя треть — отведение на 30—40°, угол в тазобедренном -суставе 150—140°, сгибание в тазобедренном суставе на 50—40* (угол 130—140°>,'в коленном суставе под углом 130—140°, положение стопы под УГЛОМ 90— 100*; средняя треть -1 отведение на 15—20° (угол 165— 160°), сгибание & ТазобедрЬнйом еуставе на 45—34Г (угол 135— 150°) и коленной суставе на 135—150°, почожение стоныгпбд углоМ%'*ГО—190°; «ижняя треть— бедро укладываю» стр"о1>б ж> средней линии или приводят на 5—10°, угол сгибания в^Тазй-' бедренном суставе 40", в коленное до 100—110°, положение стопы под углом 100—110°. ' ' "

При надмьйцелкбвых переломах вьтаяжеиие направлено. н« пе оси центрального отломка, а несколько выше с дополнительны^ ми Впражлйющйми" петлями, тягами, блохами, валиками. Свниу дли вытяжения проводят через надмыщелки бедра в области верхнего пбЛюса надколенника. Бедро и голень сгибают под углом 90—100° и укладывают в гамак, •чтобы расслабить икроножную мышцу, стопе придают максимальное подошвенное сгибание. Важно правильно подобрать грузы. Их рассчитывают, исходя из мышечной массы пострадавшего (слабо развитая мускулатура — 6—8 кг; средняя — 8—10 кг; крепкая мускулатура — 10—12 кг) или массы тела (груз равен 15% массы). Треть груза для тяги за бедро предназначают для тяги за голень (манжетное

или липкопластырное вытяжение). В течение первой недели после репозиции первоначальный груз постепенно уменьшают на треть (пропорционально на бедре и голени, не более 300— 560 г/сут за 5 приемов).

При едавлении сосудисто-нервного пучка прибегают к одномоментному ручному сопоставлению под наркозом. В случаях неудавшегося форсированного вправления возникают показания к экстренному оперативному вмешательству. Обычно к исходу 6— &-й недели лечения зкстензионным методом между отломками бедра образуете» костная мозоль, очень нежиаэ, но препятствующая вторичному смещению. В это время скелетное вытяжение заменяют манжетным или липконластырным на 3 нед с последующей ходьбой с помощью костылей или накладывают гипсовую повязку. Первый способ предпочтительнее, поскольку позволяет раньше восстановить функцию суставов конечности. Гипсовая повязка менее физиологична и иередко приводит к иммобшшзационным контрактурам коленного сустава (особенно при низких переломах) и более возанему восстановлению

функции, ее наложение оправдано при необходимости эвакуации больного в замедленной консолидации.

У детей до 3—4-летнего возраста осуществляется липкопластырное вытяжение в вертикальном направлении с выпрямленной в коленном суставе ногой (по Шеде). У беспокойных детей вертикальную тягу можно выполнить за обе ноги. Детям старше 3—4 лет накладывают скелетное вытяжение, конечность помещают на стандартной двуплоскостной шине. Спицу проводят над мыщелками бедра или на 1,5—2 си ниже бугристости большеберцовой кости, т.е. несколько дистальнее, чем у взрослых. Вытяжение грузом 4—5 кг осуществляют 3—4 нед; затем нереходят на лкпкопластырное вытяжение (груз на бедро 1,5—1 кг, на голень 1—0*5 кг} сроком на 1и—3 нед или накладывают

гипсовую повязку: Скелетное вытяжемне можно не снимать до сращения кости.

Иэметодов оперативного л е ч е н и я обычно применя-

ют внутрикоетный	металлоостеосинтез стержнями различных
конструкций (ем.	Оспмосинто), П о к а з а н и я : безуспешность

консервативного лечения при поперечно-скошенных переломах диафиза, выраженная интерпознция мягких тканей,двойные переломы со смещением промежуточного фрагмента, повреждения сосудисто-нервного пучка, у^рта таког& повреждения (надмыщелковые переломы), в отдельных случаях открытые, невравилвно срастающиеся, неправильно сресшиеся и несросшнеся переломы, некоторые сочетавные и множественные травмы.

Обезболивание общее. Больной лежит на ортопедическом столе на спине. По линии, соединяющей передневерхнюю ость снаружныйкраемнадколенника,выполняютразрездлиной12— 15 ем над обдастькг перелома. Рассекают кожх подкожную клет-

чатку, широкую фасцию. Тупым путем разъединяют прямую и наружную головки четырехглавой мышцы бедра. Расположенную в глубине промежуточную головку четырехглавой мышцы рас-* секают по ходу волокон, после чего открывается место перелома. Рану расширяют тупыми крючками, затем попеременно выводят концы бедренной кости. В костномозговой канал проксимального отломка ретроградно вводят перфоратор, проводят до упора в губчатое вещество метафиза и перфорируют канал с выходом в надвертельную ямку (в отдельных случаях можно обходиться без перфоратора). Выбирают металлический стержень соответствующей длины и толщины. Толщину штифта определяют по диаметру режущей части перфоратора, а длину — по неповрежденному бедру (до операции).

Больного поворачивают на здоровый бок, ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Стержень вводят в костномозговой канал проксимального конца бедренной кости, проводят через просверленное ранее отверстие в метафизе и выбивают в мягкие ткани над большим вертелом. Над выступающим концом штифта рассекают ткани и металлический стержень выводят в рану, причем нижний край стержня должен совпадать с плоскостью перелома или слегка выступать над ней. Путем тракции по длине, используя однозубые крючки и элеватор (или остеорепонаторы), точно сопоставляют костные отломки, после чего стержень проводят в костномозговой канал дистального отломка. Вне кости остается часть штифта с отверстием. Для обеспечения адаптации плоскостей излома при оскольчатых переломах применяют дополнительные обвивные швы толстой лавсановой нитью. Они необходимы прежде всего для поддержания контакта во время наложения гипсовой повязки (внешняя иммобилизация в таких случаях играет главную роль в стабилизации отломков на стержне). После контроля стабильности соединенных фрагментов ушивают надкостницу кетгутовыми швами. Сближают и ушивают мышцы кетгутом. Рану послойно ушивают наглухо.

При надмыщелковых переломах наружным боковым подходом длиной 10—12 см обнажают и затем сопоставляют концы отломков. Типичное скрепление их металлическим стержнем невозможно в связи с анатомическими особенностями кости в данной области. Фрагменты фиксируют или .двумя металличес1 кими стержнями Богданова, введенными через плоскость перелома в костномозговой канал диафиза, или специальной углообразной балкой, внедренной острым концом в наружный мыщелок и крепящейся к диафизу винтами (рис. 51). Рану послойно зашивают.

Вид и длительность внешней иммобилизации зависят от примененного фиксатора и надежности остеосинтеза. При применении фиксаторов, выпускаемых отечественной промышлен-

Рис. 51. Варианты остеосинтеза при надмыщелковом переломе бедра.

ностью (полые гвозди ЦИТО, гвозди Богданова), показана иммобилизация тазобедренной повязкой до костного сращения. При пользовании массивными фиксаторами, особенно с рассверливанием костномозгового канала (титановые стержни, стержни Кюнчера), внешняя иммобилизация необязательна. При переломах бедра на уровне нижней трети после остеосинтеза любыми фиксаторами (в связи с расширением на этом уровне костномозгового канала) внешняя иммобилизация обязательна (кокситная гипсовая повязка).

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Ошибки: в выборе способа лечения; технические погрешности в процессе лечения (нарушения в -системе вытяжения — неправильные укладка конечности и подбор груза, несвоевременный клинико-рентгенологичес- кий контроль); пренебрежение ЛФК; преждевременная нагрузка на конечность; технические погрешности при остеосинтезе (неправильный выбор метода остеосинтеза, фиксатора, доступа к зоне перелома); недооценка роли внешней иммобилизации и ранней механофизиотерапии. О с л о ж н е н и я : повреждения сосудисто-нервного пучка (при переломах в нижней трети); неправильно срастающиеся, неправильно сросшиеся, несросшиеся переломы; ложные суставы; нагноения, остеомиелит, контрактуры.

Основным методом лечения патологических последствий переломов бедренной кости, не осложненных инфекций, является стабильный внутрикостный металлоостеосинтез в сочетании с костной пластикой (см.). Пристеночную костную пластику применяют преимущественно для лечения последствий переломов бедра без клинически значимого межкостного дефекта. При межкостном; дефекте от 2 до 6 см используют интеркортикаль-

РЖ. 52. Этапы яуг&компресеиониогв остеоеиитеэа при нееросшемся диафизарном переломе бедра.

а — инграмедудяярн**метаяяаостеосинтез; б — растяжение фрагментов диетрактвром; в, г — интеркортнкальная укладка трансплантатов и положение их после снятия лнстрактора

Рис. 53. Этапы аутокомпрессионного остеосинтеза при несращениях бедра низкой локализации (по Аршину)

а, б — освежение концов и введение металлических стержней, в — растяжение фрагментов дистрактором и пере нещение ауготрансплантатов, г — положение трансплантата (ущемление) после снятия дистрактора

Рис. 54. Схема декортикации, костной трансплантации при аутокомйресе-иоином 0стеосинтезе бедра по Аршину

а — йекортикацшг п освежение костных концов, б — растяжение костных фрагментов на штифте, янтеркортикадъная укладка трансплантата, взятого из области несращения, в — трансплантаты ущемились между концами отчомков, поверх уложены отслоенные при декортикации ткани

ную укладку трансплантата после растяжения фрагментов диафиза бедренной кости дистрактором до эластического напряжения мягких тканей по методу Аршина (рис. 52). При несращениях низких локализаций, сопровождающихся дефектом, целесообразна аутомиокомпрессия на титановых стержнях, введенных через мыщелки бедра (рис. 53).

Показана декортикация (см.). Вследствие натяжения тканей муфта с нередко сохранившимся питанием и иннервацией после декортикации, имея большую площадь соприкосновения и обладая высокой пластичностью, плотно прилегает к трансплантату и отломкам, выполняя краевые дефекты и соединяя кости. Трансплантаты в данном случае как бы погружены в костный мешок,

Рис. 55. Дистракционный так как окружены с одной стороны остеосинтез по Илизарову хорошо питающимся материнским

при ложном суставе бедра. костным ложем, а с другой — плотно прилежащими кортикальными пластинками, связанными с надкостницей (рис. 54). Рубцово

измененная ткань в области несращения, даже истонченная и спаянная с костью, не служит противопоказанием к декортикации. При лечении ложных суставов, особенно осложненных инфекцией, целесообразен закрытый компрессионно-дистракци- онный метод. Компрессионный остеосинтез показан при лечении ложных суставов с конгруэнтными концами отломков при площади контакта не менее 2/з Диаметра кости, позволяющей получить достаточный упор при продольной или встречно-боко- вой компрессии. Дистракционный остеосинтез применяют для лечения тугоподвижных ложных суставов с утолщенными противостоящими концами отломков (гиперпластический тип мозолеобразования) и анатомическим укорочением сегмента более 1 см (рис. 55). Компрессионно-дистракционный остеосинтез пбказан при лечении тугоподвижных ложных суставов с амплитудой не более 5—7°, угловой деформацией отломков и односторонним клиновидным дефектом концов кости при анатомическом укорочении сегмента не более 2 см.

Среди осложнений диафизарных переломов бедра на уровне нижней трети причиной первичной инвалидности в 5—8% случаев являются разгибательные контрактуры. В их генезе главная роль принадлежит четырехглавой мышце бедра и наруше-

нию скользящего аппарата передней поверхности коленного сустава. Травма фасций, сухожилий и мышц, обширные кровоизлияния, повреждение надкостницы и кости на фоне обездвиживания приводят к спаянию разных тканей между собой. Возникает мышечно-соединительнотканный конгломерат, нередко спаянный с костью (миофасциотенодез). Лечение: длительная и настойчивая ЛФК, механофизиотерапия с использованием курортных факторов. При контрактурах, не поддающихся лечению указанными методами, применяют аппараты Волкова — Оганесяна, Дягилева и др. При стойком миофасциотенодезе, особенно в сочетании с пателлодезом, показана операция А. Ф. Краснова и В. Ф. Мирошниченко. Она заключается в капсулотомии коленного сустава, артролизе и миотенолизе четырехглавой мышцы бедра. Выделенные головки мышцы разделяют и подвергают мибтонизации — растяжению и удлинению до исходной величины. Промежуточную головку не иссекают, а используют для пластики и восстановления функции коленного сустава.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА — МЫЩЕЛКОВ относится к внутрисуставным повреждениям (см. Переломы внутрисуставные), чаще бывает у лиц пожилого возраста. Механизм травмы обычно прямой (падение или удар в область коленного сустава). Различают переломы одного и обоих мыщелков с различной плоскостью излома, без смещения и со смещением. Мыщелки обычно смещаются кверху или кверху и в стороны, иногда центральный отломок их разъединяет. У детей, кроме переломов эпифиза, возникают также эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы, когда вместе с эпифизом отламывается костная пластинка метафизарной зоны дистального эпифиза бедренной кости. Эпифиз может смещаться кпереди (экстензионный тип), кзади (флексионный

тип), а также в стороны. Дистальный метаэпифиз бедренной кости губчатый, обильно васкуляризирован. Повреждение сопровождается, как правило, значительным кровоизлиянием в полость сустава (гемартроз),. Условия для сращения хорошие, однако окончательная костная перестройка даже адаптированных и прочно фиксированных мыщелков происходит поздно, через 3—5 мес; при ранней нагрузке возможны различные деформации («оседание» мыщелков) с последующим развитием деформирующего остеоартроза.

р а с п о з н а в а н и е . Боли в области коленного сустава и в нижней части бедра. Контуры коленного сустава вследствие гемартроза сглажены. Надколенник баллотирует. Смещение наружного мыщелка кверху приводит к вальгусному отклонению голени, а при смещении внутреннего мыщелка возможна патологическая варусная установка. Укорочение конечности возникает лишь при Т- и У-образных переломах мыщелкор со смещением. Движения в коленном суставе ограничены, болезненны. Относительно редко определяется патологическая под-