Краснов - Травматология. Справочник

и волосистой части головы, где кожные покровы относительно малоподвижны, а подкожный жировой и соединительнотканный слои выражены слабо; несколько реже — в области голени, предплечья, бедра и близлежащих крупных суставов. Успех кожной пластики во многом зависит от подготовки воспринимающего раневого ложа. Кожные трансплантаты лучше приживляются при пересадке на мышечную, фасциальную и рыхлую соединительную ткани, богатые кровеносными сосудами, гораздо хуже — на кость и сухожилия. Важнейшее условие благоприятного исхода — умелое выявление и иссечение нежизнеспособных тканей в пределах раны и правильный в'ыбор варианта кожной пластики. Основные варианты следующие: 1) пластика местными тканями (послабляющие разрезы, выкраивание лоскутов с учетом сохранившихся тканей и их перемещение, реплантация сохранившихся полностью или частично отторгнутых лоскутов, индийский метод); 2) пластика лоскутом на питающей ножке, выкроенным вдали от раны (итальянский метод, «острый» стебель Филатова); 3) свободная пластика (мелкие кусочки, полнослойные лоскуты, расщепленные лоскуты); 4) комбинированная пластика (местными тканями в сочетании со свободной пластикой, лоскутом на ножке, в сочетании с местными тканями или свободной пластикой).

Пластика кожная местными тканями. Небольшие дефекты можно закрыть простым сближением краев раны. Для этого следует отсепаровать кожу с подкожной клетчаткой от собственной фасции и наложить швы. Существуют различные модификации использования кожного покрова вблизи раны. Кожу перемещают из соседних с раной участков путем нанесения вспомогательных послабляющих разрезов. При овальных дефектах делают дугообразные разрезы, уменьшающие напряжение тканей и позволяющие наложить швы для соединения краев дефекта. При четырехугольном дефекте с одной или нескольких сторон выкраивают прямоугольные лоскуты, которые затем смещают, стягивая края дефекта. При не слишком широком ромбовидном дефекте можно оттянуть острым крючком два противоположных угла и превратить его в линейный. Направление и рисунок послабляющих разрезов зависят от формы пострадавшей области тела (рис. 38). Необходимо учитывать, что послабляющий разрез должен вдвое превышать длину раны, а ширина лоскута — составлять не менее половины его длины. Для пластики кожных дефектов на лице чаще применяют принцип «встречных треугольников» по Лимбергу. Кожные покровы вблизи раны ме-жна использовать при отсутствии обширных разрушений кожи. Этот метод в чистом виде практически неприменим для первичной пластики обширных ран конечностей.

Рис. 38. Способы кожной пластики местными тканями.

Ресурсы для перемещения кожных лоскутов на конечностях, особенно в дистальных отделах, минимальны. Малая смещаемость кожи ограничивает применение этого метода и при повреждениях ладонных поверхностей пальцев.

Разновидностью местной кожной пластики при первичной хирургической обработке является реплантация (обратное подшивание) кожных лоскутов, имеющих питающую ножку, т. е. при сохранившихся сосудистых связях с подлежащими тканями. Метод чаще применяют для первичной кожной пластики скальпированных ран конечностей. Раневую поверхность неполностью отторгнутого лоскута кожи обрабатывают по типу экономного тангенциального иссечения (избегая повреждения сосудистой сети), укладывают на предварительно приготовленное воспринимающее ложе и подшивают к его краю без натяжения. Исход определяется жизнеспособностью тканей воспринимающего ложа и реплантируемого лоскута.

О первичном травматическом некрозе кожи, кроме явного раздавливания и размозжения, свидетельствуют неестественный цвет, значительная отслойка кожи от подлежащих тканей, низкая температура и отсутствие или крайне медленное (через 2— 3 мин) появление кровоточивости кожных краев при разрезе. Нужно учитывать и физиологическое размещение лоскута кожи, форму, ширину питающей ножки (присутствие в ней функционирующих сосудов), натяжение при зашивании раны. Питание отслоенной кожи возможно из разветвленной эпифасциальной

артериальной сети, наиболее хорошо выраженной на кисти, стопе, в области суставов конечностей. Из 4 венозных сплетений кожи кровь оттекает в венозные стволы подкожного жирового слоя. Эпифасциальная артериальная сеть кровеносных сосудов при нарушении ее связей с сосудистой сетью, расположенной под апоневрозом (особенно в зонах с развитым анастомозированием), способна обеспечить достаточное кровоснабжение травмированных лоскутов, если кожа отслоена вместе с апоневрозом. Реплантация кожи, отслоенной без подлежащей жировой клетчатки, обречена на неудачу (прерваны пути притока и оттока). Только по анатомическим предпосылкам трудно определить возможность реплантации лоскута, отслоенного с клетчаткой до апоневроза. Задачу облегчает выполнение насечек через всю толщу лоскута, а также экономное иссечение края кожи с жировой клетчаткой. Раннее появление кровоточивости тканей на срезе может указывать на достаточное кровоснабжение лоскута. Попытки сохранения лоскутов кожи сомнительной жизнеспособности обычно заканчиваются частичным или полным некрозом. В подобных ситуациях более целесообразна пластика кожи по Красовитову (см. Пластика кожная свободная). Пришивание лоскутов с натяжением, даже при сохранении достаточного артериального кровоснабжения, может иметь неблагоприятный результат в связи со спазмом и тромбозом питающих сосудов.

Пластика лоскутами на питающей ножке, выкроенными вдали от раны. Преимущество указанного метода заключается в сохранении функционирующих сосудов, нервных связей между лоскутом и донорским участком в течение всего периода приживления. В состав лоскута включают подкожный жировой слой, а иногда и поверхностную фасцию, что позволяет заместить дефект не только кожи, но и подлежащих мягких тканей. Метод применяют относительно редко, поскольку он не допускает одномоментного замещения обширных дефектов кожных покровов, требует сложных предоперационных расчетов и вынужденного положения больного. Основные показания: глубокие раневые дефекты с обнажением и деваскуляризацией костей и сухожилий на дне раны.

П л а с т и к а и т а л ь я н с к и м м е т о д о м . Чаще применяют различные варианты пластики отдаленным мостовидным лоскутом (рис. 39). Двумя параллельными разрезами выкраивают мостовидный лоскут с включением подкожной жировой клетчатки. Донорский участок закрывают, используя местные ткани или метод свободной пластики. Кисть подводят под лоскут и края его подшивают к краям раны. Через 3 нед отсекают одну ножку, а через 2 нед после этого — вторую.

П л а с т и к а «острым» с т е б л е м Ф и л а т о в а как завершающий этап первичной хирургической обработки применя-

Рис. 39. Схема пластинки отдаленным мостовидным лоскутом.

а— способ Склифосовского; б — способ Парина;

в— веерообразный лоскут по Высоцкой.

Рис. 40. Этапы (а, б, в) формирования острого стебля

Филатова.

ется редко, в основном используется для закрытия скальпированных ран пальцев кисти с обнажением костей, сухожилий, а также для удлинения пальцев при отрыве их частей. Лоскут выкраивают в обтасти брюшной стенки. Ножку стебля следует располагать по ходу сосудов с вершиной, обращенной в ту сторону, с которой будет подведен замещаемый раневой дефект. Необходимо строго соблюдать соотношение длины и ширины стебля (2 или 1 1 / 2 : \ ) . Ширина лоскута должна на 1—1,5 см превышать окружность поврежденной части пальца и на 3—4 см — ее длину; толщина лоск>та 1 см. Края донорского участка сшивают с применением послабляющих разрезов, а лоскут фиксируют швами к раневому дефекту и превращают в стебель в виде трубки (рис. 40). При формировании стебля необходимо тщательно сопоставить края, осуществить гемостаз, использовать тонкий шовный материал. Поверх швов накладывают повязку со спиртом; показана иммобилизация гипсовой повязкой на 10—12 дней. Через 2 нед приступают к «тренировке» стебля путем пережатия ножки мягким зажимом сначала на 3—5 мин, а затем постепенно увеличивая это время до 2—3 ч. Стебель отсекают через 3—4 нед. Продолжительность лечения больных при подобной пластике 2—3 мес.

Пластика кожная свободная — пересадка кожных лоскутов, лишенных сосудистых связей. Их приживление происходит через фазу плазматического питания. Пересадку мелких кусочков кожи (по Ревердену, Янович-Чайнскому, Яценко, Пясецкому и др.) в настоящее время как завершающий этап первичной хирургической обработки ран не применяют. Это связано с их частым отторжением, а в случаях приживления даже на ограниченных площадях кожные покровы малоэластичны, возникают рубцы, контрактуры (особенно на кисти).

П л а с т и к а п о л н о с л о й н ы м к о ж н ы м т р а н с п л а н - татом (по Ларину) показана при ранениях в местах, где важен не только анатомический, но и функциональный и косметический результат: на лице, голове, в области суставов и кисти. В случае приживления такие лоскуты подвижны (под ними может образовываться подкожный жировой слой), в них появляется чувствительность. Удобнее полнослойный кожный лоскут брать с внутренней поверхности плеча или наружной поверхности бедра. Рану на донорском участке ушивают наглухо после иссечения жировой клетчатки и мобилизации кожных краев. Для закрытия больших дефектов полнослойные лоскуты не применяют, поскольку возникают затруднения с закрытием донорских

участков.

Разрезом, доходящим до подкожного жирового слоя, по точной выкройке, снятой с раневого дефекта, выделяют трансплан-

тат (его длина должна на 'Д превышать длину раны, а ширина — быть на1/^ меньше ширины раны). Края трансплантата прошивают тонкими нитями-держалками и на специальном валике скальпелем тщательно отделяют от подкожного жирового слоя. Затем трансплантат наружной поверхностью распластывают на приготовленном ватно-марлевом шаре и перфорируют из расчета по одному отверстию (1—2 мм) на каждый квадратный сантиметр. Трансплантат тщательно адаптируют ко дну и краям раны и подшивают непрерывным швом. Приживление свободного транспланата целиком зависит от быстрого развития сосудистых связей. При его плотном прилегании к раневой поверхности происходит быстрое склеивание с подлежащими тканями благодаря выпавшему фибрину, образующему так называемый спайный слой. Чем этот слой тоньше, тем короче путь прорастающих сосудов. Чем неподвижнее лежит пересаженный лоскут на новом месте, тем больше вероятность приживления. После подшивания лоскут следует прижать повязкой, чтобы отек и раневое отделяемое не приподняли и не сдвинули его.

В конце операции всю рану закрывают широкой марлевой салфеткой в 1—2 слоя. Сверху соответственно пересаженному лоскуту укладывают несколько сложенных салфеток, и хирург осторожным давлением ладони прижимает трансплантат ко всем неровностям раны. Дополнительно еще укладывают несколько салфеток. При локализации раны на конечности обязательно осуществляется гипсовая иммобилизация. Повязку не следует снимать ранее 10-х суток после операции, если к этому нет специальных показаний (высокая температура, гнойное пропитывание). Снимать повязку следует очень осторожно, чтобы не вызвать отслойку трансплантата, разрыв развившейся сети кровеносных сосудов и последующую гибель лоскута.

П е р е с а д к у к о ж и по	К	( с о в и т о в у чаще применя-
ют при тяжелых механических 14		авмах конечностей. Частично
оторванные лоскуты кожи в	пределах раны отсекают от мате-

ринского ложа, механически очищают (моют теплой водой с мылом), обмывают изотоническим раствором натрия хлорида и дважды смазывают 5% раствором йода с обеих сторон. Так же поступают с кожей пострадавшего, доставленной с места травмы, взятой с ампутированных или оторванных конечностей и т. п. Затем лоскуты распластывают вне операционного поля, лучше на отдельном столе, скальпелем или ножницами освобождают от жировой клетчатки и для лучшего оттока раневого содержимого перфорируют. Для увеличения его площади узким скальпелем наносят множество сквозных насечек в шахматном порядке, после чего полнослойный кожный трансплантат готов к пересадке. Лоскут следует завернуть в смоченную раствором

антибиотиков или фурацилина салфетку до окончания хирургической обработки.

Можно освободить лоскут от жировой клетчатки и получить расщепленный лоскут нужной толщины (см. Пластика расщепленным кожным трансплантатом) с помощью дерматома. Пересаживаемый кожный лоскут укладывают на подготовленную раневую поверхность и в состоянии физиологического натяжения (до умеренного расхождения краев

				перфорационных		отверстий)
				фиксируют узловыми швами к
				кожным	краям	раны.	Рану
				закрывают	повязкой (см.		Пла-
				стика полнослойным кожным
				трансплантатом).
				П л а с т и к у		р а с щ е п -
	Рис. 41.	Вариант	комбини-	л е н н ы м к о ж н ы м т р а н с -
				п л а н т а т о м применяют при
	рованной	кожной аутопласти-
				значительных дефектах на нео-
	ки при	закрытии	раневого
				порных участках		стоп, тыль-
	дефекта	в верхней	трети го-
	лени.			ных поверхностях		кистей,	при
				относительнонеблагоприятных
				условиях раневого ложа, невоз-

можности выполнить пластику по Красовитову (разрушение, утрата кожных покровов). Расщепленные кожные лоскуты обеспечивают менее подвижный и устойчивый к механическим воздействиям кожный покров по сравнению с полнослойными кожными трансплантатами, но лучше приживляются. Донорским участком может служить наружная поверхность бедра и область живота. Лоскут необходимой толщины и размеров можно взять быстро и с минимальной травмой при помощи дерматома с приспособлением, точно .выдерживающим желаемую толщину среза (обычно 0,3—0,5 мм). При пользовании клеевым дерматомом донорские участки обезжиривают, а затем наносят специальный клей. Приклеившуюся к барабану кожу срезают, установив необходимую толщину трансплантата. На трансплантате делают насечки и подшивают к краям раны в состоянии физиологического натяжения. Рану закрывают повязкой (см. Пластика полнослойным кожным трансплантатом).

Пластика кожная комбинированная применяется тогда, когда при нанесении послабляющих разрезов, перемещении кожных лоскутов, выкроенных вблизи раны, возникают значительные раневые поверхности, не поддающиеся укрытию местными тканями. Для их закрытия используют перфорированные свободные расщепленные или полнослойн-ые лоскуты. Этот метод эффективен при сложных повреждениях конечностей (в основном голеней). Формируют один или два мостовидных лоскута из неповрежденной кожи параллельно ране, на расстоянии 6—7 см от ее краев. Длина лоскутов должна превышать размеры раны настолько, чтобы их смещение произошло без натяжения. Лоскуты перемещают на рану, а донорский участок закрывают путем свободной кожной пластики (рис. 41). Возможны и другие сочетания комбинированной кожной пластики (пластика лоскутом на ножке, выкроенным вдали от раны, и свободная трансплантация для закрытия дефектов, образующихся после взятия лоскута).

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я : неправильный выбор способа кожной аутотрансплантации, технические дефекты при выполнении операции — несоответствие размеров раневого дефекта и лоскутов, неплотное прилегание к воспринимающему ложу, пересадка на неподготовленное ложе, грубые манипуляции с лоскутом, его перегибы, плотное наложение швов и др. В послеоперационном периоде: неприменение иммобилизации, холода, возвышенного положения поврежденного органа, несвоевременные снятие швов при нарастающем отеке и эвакуация гематомы, недооценка антибактериальных средств, общеукрепляющей терапии и др.

При гиперемии в области лоскута показаны короткие новокаиновые блокады с антибиотиками, УФО и влажно-высыхаю- щие повязки. При нарастающем отеке и воспалении нужно снять 1—2 шва, а при нагноении — провести интенсивное консервативное лечение, включающее своевременные перевязки, обработку раны слабыми антисептиками, новокаиновые блокады с антибиотиками, повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или антисептическими растворами, противовоспалительную физиотерапию — УВЧ, электрофорез с антибиотиками. По стихании воспалительного процесса накладывают вторичные швы. При частичном некрозе лоскута иссекают участок некротизированных тканей и накладывают вторичные швы после мобилизации краев раны. При больших дефектах кожи проводится повторная кожная пластика. Циркулярный некроз конца «острого» стебля Филатова заставляет иссечь некротический участок, стебель удлинить и вновь подшить к краям дефекта. Для снятия или уменьшения гипоксии лоскута и воспринимающего ложа при значительных дефектах после тяжелых

механических травм с самых ранних этапов методом выбора считается гипербарооксигенотерапия (см.).

Операции на мышцах. И с с е ч е н и е м ы ш ц лежит в основе срочной радикальной хирургической обработки (см. Первичная хирургическая обработка ран). Иссекают не только явно нежизнеспособную мышечную ткань, апоневроз, фасции, рыхлую соединительную ткань, но и ткани сомнительной жизнеспособности. Погибшие участки мышечной ткани не реагируют сокращениями при механическом раздражении и не кровоточат по линии надреза, теряют характерный красный цвет; при пересечении мышечных волокон отсутствует ощущение упругости. Травматический некроз апоневроза и фасции проявляется утратой структуры, характерного цвета и блеска. Соединительная ткань между мышцами при травматическом некрозе имбибируется кровью, теряет свое рыхлое строение и приобретает вид тонкой пленки. Дифференцировать поврежденные ткани помогает обильное промывание раны слабыми антисептиками. От контакта с промывной жидкостью нежизнеспособные или сомнительной жизнеспособности мышцы бледнеют, а неповрежденные остаются блестящими, не изменяют цвет и тургор.

С ш и в а н и е м ы ш ц технически просто при отсутствии дефекта или незначительном дефекте мышечной ткани (резаные раны). Концы мышцы захватывают глубоко проникающими прерывистыми (лучше матрацными) швами так, чтобы поверхности разреза при затягивании шва хорошо соприкасались с максимально возможной адаптацией мышечных волокон; в результате восстанавливается физиологическое натяжение. При более значительном дефекте перед сшиванием прибегают к мобилизации мышечных концов (сшивание чрезмерно натянутых мышц успеха не приносит). При сшивании мышц следует осуществлять тщательный гемостаз, устранять пустые пространства и карманы.

П е р е м е щ е н и е м ы ш ц ( т р а н с п о з и ц и я ) — изменение топографии мышцы без нарушения анатомического прикрепления ее концов. Оперативные приемы при этом заключаются в отсепаровывании (мобилизации) мышцы с последующим ее оттягиванием в сторону раневого дефекта для закрытия оголенной кости (особенно зоны перелома), зоны швов сосудов или нервов. Чаще это применяют на конечностях, но можно использовать и в других областях. Так, при закрытии дефектов грудной стенки для достижения герметичности плевральной полости, кроме сшивания межреберных мышц, перемещают (мобилизуют) или большую грудную, или переднюю зубчатую, или широкую мышцу спины.

П л а с т и ч е с к о е з а м е щ е н и е	м ы ш ц е й —	закрытие
раневых дефектов частью пересеченной	мышцы. При	пластике

мышечным лоскутом на конечности руководствуются прежде всего типом его кровоснабжения. Различают две формы вхождения питающих артерий в мышцу: а) сегментарную, с последовательным вхождением в мышцу артериальных ветвей по всей ее длине; встречается тогда, когда вдоль мышцы проходит крупный сосуд; б) проксимальную, с вхождением сосудов лишь в верхнюю часть мышцы; встречается тогда, когда источник питания прилежит к мышце только в верхнем ее отделе. Внутримышечные артериальные магистрали распространяются вдоль направления тяги мышц.

Мышечный лоскут должен быть хорошо васкуляризированным, при выкраивании следует учитывать направление его ножки. На бедре для пластики дефектов используют лоскуты из внутренней, наружной широких мышц и из портняжной мышцы. При выкраивании лоскута необходимо его основание оставлять вверху. На голени лоскуты обычно выкраиваются из икроножной и отчасти камбаловидной мышцы (с магистральным типом кровоснабжения). При необходимости применяют и мышечные лоскуты на двух ножках из передней большеберцовой мышцы.

Обнаженную кость и место перелома закрывают одним или двумя мобилизованными мышечными лоскутами с фиксацией их швами к краям дефекта. Желательно первичное закрытие обнаженной мышцы свободным кожным аутотрансплантатом. На плече чаще всего пользуются лоскутами, выкроенными из наружного отдела брюшка двуглавой и латеральной головки трехглавой мышцы. Структура сосудистой системы здесь позволяет закрыть дефект плеча на уровне средней и нижней третей. Для мышечной пластики дефектов проксимальных отделов плеча следует использовать лоскуты из дельтовидной мышцы. Во всех случаях на плече выкраивают лоскуты с проксимальной ножкой.

Показания к первичной мышечной пластике возникают и при необходимости закрыть дефекты после хирургической обработки по поводу тяжелых механических травм таза, особенно в подвздошных областях. При этом приходится не только иссекать значительные участки размозженных мягких тканей, но и выполнять протяженные резекции раздробленных подвздошных костей. Возникает угроза выпадения внутренних органов. Здесь целесообразно выкраивание лоскутов из подвздошной или косых мышц живота в зависимости от их сохранности, а также формы закрываемого дефекта. Лоскуты внедряют в дефект, перекрывая плоскости дефекта подвздошной кости и фиксируют к ягодичным мышцам матрацными швами. Мышечная пластика костных дефектов в области таза позволяет надежно изолировать обнаженные губчатые костные поверхности, служит целям гемостаза, ликвидирует опасность образования полостей