Краснов - Травматология. Справочник

мальнее, чем у взрослых. После распила кости костный мозг слегка придавливают марлевым шариком для гемостаза.

Сосуды обычно перевязывают кетгутом. Магистральные сосуды лигируют шелком после тщательного выделения из окружающей клетчатки. Для профилактики кровотечения из магистральной артерии накладывают вторую кетгутовую лигатуру на 0,5—1 см проксимальнее первой. Мышечные ветви перевязывают вместе с мышцами, прошивая их. Гемостаз выполняют тщательно, поскольку образование гематомы в тканях культи способствует развитию инфекции и ведет к рубцовым сращениям.

Обработка нервов направлена прежде всего на предупреждение вовлечения нервного ствола и образующейся на его конце невромы в рубцовую ткань культи. Наиболее простым и щадящим способом является одномоментное пересечение нерва острой битвой на 3—4 см выше костного опила. Нерв осторожно, без потягивания (натяжение приводит к разрыву осевых цилиндров, возникновению кровоизлияний и нейродистрофическим расстройствам), освобождают из окружающих тканей, перевязывают тонким кетгутом, под эпиневрий выше лигатуры вводят 3—5 мл 2% раствора новокаина, а затем 1 мл спирта. После этого нерв отсекают острой бритвой ниже кетгутовой лигатуры. Расположенные рядом питающие артерию и вену перевязывают кетгутом.

Закрытие костного опила мышцами-антагонистами с созданием новых точек их прикрепления (миопластика) выполняют тогда, когда имеется достаточный запас мягких тканей. Следует стремиться к сохранению оптимального тонуса мышц. Если мышцы отсечены коротко, то их фиксируют к концу опила кости (миодез) или фасциопластическим способом (закрытие опила кости лоскутом собственной фасции — свободным или на ножке). Фасция, быстро спаиваясь с костью, изолирует костномозговой канал от окружающих тканей. Фасциальный лоскут по периметру культи подшивают к мышцам, чем удается также предотвратить атрофию мышц, сохранив их тонус. Как и при миопластике, создаются новые точки прикрепления пересеченных мышц, улучшается кровообращение (в первую очередь венозный отток), что в определенной мере служит профилактикой чрезмерного отека культи.

Кожно-подкожно-фасциальные лоскуты сшивают редкими узловыми швами без натяжения. В углы раны вводят дренажи (лучше с созданием вакуума) на 24—48 ч. Для закрытия раневого дефекта при дефиците мягких тканей прибегают к различным видам кожной пластики (см. Операции на коже). При отрывах конечностей кожу для пластического закрытия раны можно брать с удаляемого сегмента. Избыток кожи, особенно при ампутациях в проксимальных отделах конечности, целесообразно сохранить (преимущественно у детей) с расчетом на

последующее размещение быстрорастущей кости, а в дальнейшем его можно использовать в качестве ложа для удлинения культи дистракционным способом. После операций по поводу отрывов и размозжений конечностей первичный шов, как правило, не оправдывает себя. Целесообразно наложение провизорных швов, которые затягивают по стихании воспалительного процесса.

После ампутации осуществляют иммобилизацию культи в функционально выгодном положении задней гипсовой лонгетой. Нижнюю конечность фиксируют в положении полного разгибания в коленном и тазобедренном суставах. При ампутациях и вычленениях дистального отдела стопы ее фиксируют под углом 90° к голени. Верхнюю конечность фиксируют в положении отведения от туловища на 40—60°, сгибания в локтевом суставе до 80° и в положении, среднем между пронацией и супинацией. Первую перевязку делают через 2 сут после операции (удаляют дренажи), физиотерапевтическое лечение назначают с 3-х суток после операции, фантомно-импульсную гимнастику, т. е. обучают больного мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе — через 6—7 сут. После снятия швов показаны усиленные занятия ЛФК, включая фантомно-импульсную гимнастику, а также массаж и физиотерапевтические процедуры.

Протезирование осуществляют как можно раньше. Через 3— 4 нед после операции (при заживлении раны) больному изготовляют временный гипсовый протез или его направляют в протез- но-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.

Метод экспресс-протезирования. После операции на культю надевают стерильный хлопчатобумажный чехол с отверстиями для дренажей, затем ее окутывают тонким листом чистого нестерильного полиуретана, выкроенного по форме культи. Под торцевую часть культи подкладывают два слоя полиуретана. Поверх пол-луретана при незначительном натяжении накладывают два слоя гипсового бинта, тщательно моделируя пелоты, посадочную площадку и места допустимой нагрузки. Затем гипсовыми бинтами крепят заготовку — каркас приемной полости и все остальные необходимые детали протеза. Заготовку-каркас сразу же надевают и пристегивают к протезу.

Через 48 ч из стенки гипсовой приемной полости удаляют дренажи через специально вырезанные отверстия и закрывают их вновь гипсовыми бинтами. Если состояние больного позволяет, то присоединяют дистальную часть протеза и разрешают больному подниматься с постели в этот же день. Вставание и начало ходьбы на временном протезе не должны ухудшать состояние больного, приводить к дополнительному применению наркотиков и др. Продолжительность ходьбы по мере освоения протеза постепенно увеличивается. Временный протез снимают

при необходимости контроля за раной (в связи с ухудшением общего состояния больного). На 12—14-е сутки учебный протез заменяется другим, без полиуретановой прокладки. Ходьба после экспресс-протезирования приводит к быстрому формированию полноценной культи, улучшает психологическое состояние больного, способствует восстановлению двигательных функций.

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Тактические ошибки: выполнение ампутации при травме конечностей при нестойком улучшении показателей гемодинамики и дыхания, что ведет к утяжелению травматического шока, жизнеопасным нарушениям. Ошибки лечебные: несоблюдение принципов экономных ампутаций по типу первичной хирургической обработки при механических травмах конечностей — усечение на уровне здоровых тканей, наложение первичных швов, неприменение пластических приемов закрытия культи, технические погрешности и нарушения принципов операции; пренебрежение реабилитационными мероприятиями по формированию и воспитанию культи в послеоперационном периоде. Осложнения: усугубление травматического шока, вторичные кровотечения, нагноения, порочные культи. Основные пороки культей: коническая культя (при недостатке мягких тканей); слишком малая или слишком длинная культя; контрактуры близлежащих суставов, не допускающие функционального протезирования; неподвижные изъязвляющиеся рубцы, остеофиты, остеомиелиты, болезненные невромы.

Артродез — операция, направленная на образование стойкой неподвижности сустава (анкилоза). В травматологической практике применяется при тяжелых повреждениях суставных поверхностей костей и их последствиях. Костный анкилоз возникает при плотном соприкосновении суставных поверхностей, частично или полностью лишенных суставного хряща, и удержания их путем наружной или внутренней фиксации до сращения. При артродезе сустав фиксируют в функционально выгодном положении конечности: тазобедренный и коленный — в согнутом на 5—10° (тазобедренный, кроме того, в незначительно отведенном положении); голеностопный — под углом 100° или с приданием более выраженного эквинусного положения стопы при укорочении конечности; плечевой — в отведении до 65° и кпереди на 30°; локтевой — под прямым углом; лучезапястный — в разгибательном на 25°. Различают внутрисуставной, внесуставной, комбинированный — внутри- и внесуставной виды артрогенеза.

Внутрисуставной артродез осуществляют путем резекции суставных поверхностей (доступы к суставам см. Артротомия). При этом фрагменты сустава после сопоставления фиксируют гипсовой повязкой, различными погружными металлическими фиксаторами в сочетании с гипсовой повязкой или наружными чрескостными аппаратами (см. Остеосинтез). В качестве внутренних фиксаторов употребляют также ауто- и аллотрансплан-

		таты (см. Остеопластика). Регене-
		рация после внутрисуставного
		артродеза идентична образованию
		костной	мозоли при сращении
		отломков	поврежденной	кости
		(см. Заживление перелома).		Сино-
		виальную оболочку при внутрису-
		ставном	артродезе следует уда-
		лять — это способствует лучшему
	Рис. 24. Линия разреза мчгких	анкилозированию.
		Для внесуставного аргродеза
	тканей лри артротомчи голе-
	ностопного сустава по Кохсру.	применяют различные компрес-

сионно-дистракционные аппараты. Без открытого вмешательства на суставе путем значительной компрессии аппаратом раздагливзют ткани внутри сустава до тесного контакта костных поверхностей. Кости срастаются по типу первичного заживления. Срок фиксации аппаратом 1 Уг—3 !чес. При укорочениях, помимо артродеза с помощью аппарата, возможно удлинение когечнссти (по методу Илизарова), для чего после образования первичного костного регенерата в зоне артродеза выполняют медленную (до 1 мм в день) дистракцчю. По выравнивании костные фрагменты фиксируют аппаратом до окончательного окостенения регенерата.

Артротомия— операция вскрытия сусыза. Применяют при первичной хирургической обработке проникающих ранений сустава, удалении инородных тел, повреждении менисков, застарелых вывихах, артродезе, артропластике, лечении нагноительных процессов и др. При разрезах следует испочьзовать типичные доступы, предусматривающие сохранение связочного аппарата. Атипичные разрезыдопустимы лишьпри первичной хирурги-1ее- кой обработке проникающих ранений (см. Перечная хирургическая обработка}.

А р т р о т о м и я г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а . Способ Кохера. Наружный разрез между краем пяточного сухожилия и задним краем малоберцовой кости начинают на 10 см проксимальнее верхушки латеральной лодыжки; дугообразно ее огибают до наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев; рассекают обнаженные сухожилия малоберцовых мышц и боковые связки лодыжки поперечно, стопу вывихивают в рану. После окончания внутрисуставных манипуляций стопу приводят в нормальное положение, сшивают связки, сухожилия и края раны (рис. 24).

Передний доступ. Разрез начинают выше уровня голеностопного сустава на 5—6 см по передненаружной поверхности большеберцовой кости и продолжают между лодыжками на тыл стопы. Послойно рассекают мягкие ткани, сухожилия передней большеберцовой мышцы и разгибатель большого пальца отво-

Рис. 25. Линия разрезов кожи при артротомии коленного сустава. 1 — по Лзнгенбеку; 2 — по Шассеньяку; 3 — по Текстору.

Рис. 26. Линии разрезов кожи при артротомии локтевого сустава. 1 — по Лангенбеку; 2 — по Кохеру; 3 — по Оллье.

Рис. 27. Линии разрезов кожи при артротомии лучезапястного сустава. 1 — по Лангенбеку; 2 — по Кохеру.

дят кнутри вместе с тыльной артерией стопы, а сухожилия длинного разгибателя пальцев — кнаружи. Из этого разреза хорошо обнажаются мзжберцовый синдесмоз и вся суставная щель голеностопного сустава.

Внутренний боковой доступ. Разрез начинают на 6—7 см проксимальнее медиальной лодыжки, затем ведут несколько кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной клетчатки выделяют и отводят большую подкожную вену и подкожный нерв. После обнажения медиальной лодыжки, отделения и отведения в сторону образовавшихся переднего и заднего мягкотканных лоскутов обнажаются дельтовидная связка, передняя и внутренняя часть капсулы голеностопного сустава и

его внутренняя боковая суставная	щель.
А р т р о т о м и я к о л е н н о г о	с у с т а в а Передневнутрен-

ний и передненаружный доступы. Разрез кожи начинают на 8— 10 см выше сустава и ведут по внутренней или наружной поверхности сухожилия четырехглавой мышцы, огибают надколенник и заканчивают у бугристости большеберцовой кости. Рассекают фасцию и суставную сумку. Разрез проходит около надколенника и его связки. После этого надколенник оттягивают кнаружи или кнутри, конечность сгибают и проводят ревизию коленного сустава.

Лоскутный способ Текстора. При согнутом до прямого угла коленном суставе от заднего края одного мыщелка бедра до заднего края другого проводят полулунный, обращенный выпуклостью книзу разрез. Он проходит между верхушкой бугристости большеберцовой кости и надколенником. Пересекают связку надколенника, коллатеральную большеберцовую и малоберцовую связки и капсулу, лоскут откидывают кверху. Открывается коленный сустав для внутрисуставных манипуляций (рис. 25).

А р т р о т о м и я л о к т е в о г о с у с т а в а . Способ Лангенбека. Разрез длиной 8—10 см начинают выше локтевого отростка и ведут по направлению к его внутреннему краю, прямо на кость. Рассекают трехглавую мышцу продольно, разрез продолжают над локтевым отростком и ниже по краю локтевой кости. Рассекают и отделяют распатором надкостницу вместе с прикреплением трехглавой мышцы плеча сначала с наружной стороны, а затем с внутренней (вместе с локтевым нервом). После сильного сгибания в локтевом суставе концы костей можно вывихнуть в рану.

Способ Кохера. Разрез начинают на 5—6 см выше наружного надмыщелка, ведут по краю плечевой кости вертикально вниз до переднего края локтевой мышцы, а затем — кзади и краю локтевой кости. Рассекают надкостницу. Поднадкостнично отделяют трехглавую мышцу на плече и локтевую мышцу на локтевой кости. Лоскут откидывают медиально, а затем отделяют надкостницу вместе с сумкой, прикрепляющимися связками и сухожилиями в наружную сторону.

Заднелатеральный доступ Оллье. Штыкообразный разрез Оллье начинают сзади в нижней трети плеча на 10 см выше локтевого отростка. Его ведут вначале по средней линии, затем изгибают на небольшом протяжении через плечелучевое сочленение и направляют книзу вдоль локтевой кости на 4—5 см. При этом разрезе все мышцы, кроме локтевой, остаются неповрежденными. Спереди остается также лучевой нерв, который делится на уровне сустава на две ветви — поверхностную и глубокую. Обеспечивается доступ к плечелоктевому и плечелучевому сочленениям (рис. 26).

А р т р о т о м и я л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а . Способ Лангенбека. Сустав вскрывают по тыльной поверхности запястья вдоль лучевой кости. Разрез начинают от середины локтевого края II пястной кости и проводят на предплечье через лучезапястный сустав, выше его на 5—6 см.

Способ Кохера. Разрез по тыльной поверхности запястья, от середины лучевого края V пястной кости ведут вверх через середину запястья на предплечье. Суставная сумка раскрывается между сухожилиями локтевого разгибателя кисти и собственного разгибателя V пальца (рис. 27).

А р т р о т о м и я п л е ч е в о г о с у с т а в а . Передний способ Лангенбека. Вертикальный разрез длиной 6—8 см от переднего края акромиона по межбугорковому желобку и по передней поверхности дельтовидной мышцы; тупо раздвигают мышцы, отводят в сторону сухожилие двуглавой мышцы плеча и затем вскрывают суставную капсулу.

Передний крючкообразный доступ Чаклина. Разрез начинают под акромиальным отростком, ведут сначала параллельно ключице, а затем загибают книзу по переднему краю дельтовидной мышцы. Ее волокна тупо раздвигают. Верхний сегмент разреза при пересечении мышц у акромиального отростка обеспечивает широкий доступ к верхнему отделу капсулы сустава. После дугообразного ее рассечения обнажаются длинная головка двуглавой мышцы плеча и суставная впадина.

Задний способ Кохера. Разрез длиной 8—10 см производят от акромиально-ключичного сочленения вдоль верхнего края лопаточной ости до ее середины, затем дугообразно книзу и заканчивают на расстоянии 3—4 см от заднего края гХэдмышечной

Рис. 28. Артротомия плечевого сустава, а — доступ по Лангенбеку; б — по Кохеру.

впадины. Вскрывают акромиально-ключичное сочленение, отсекают места прикрепления трапециевидной мышцы и прилежащую часть дельтовидной мышцы. Отсекают косо акромион и вместе с дельтовидной мышцей оттягивают кпереди через головку плеча, обнажая заднебоковую поверхность плечевого сустава и головки, покрытой сухожилиями мышц, ротирующих плечо кнаружи (рис. 28).

А р т р о т о м и я т а з о б е д р е н н о г о с у е т а в а. Передний доступ. Делают разрез от верхнепередней ости подвздошной кости вниз вдоль наружного края мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. По этой же линии рассекают фасцию; большую ягодичную мышцу оттягивают назад, а мышцу, натягивающую широкую фасцию, портняжную и прямую мышцы бедра отводят вперед. Открывается возможность вскрытия капсулы сустава. Можно начинать передний продольный разрез на 5 см выше и 1—2 см кпереди от большого вертела и заканчивать на 5 см ниже его. Обнажают большой вертел и сбивают его долотом вместе с прикрепляющимися мышцами, это позволяет оттянуть вертел кзади. Бедро ротируют кнаружи, находят малый вертел, который также сбивают долотом. После этого создаются возможности широкого подхода к шейке и тазобедренному суставу.

Боковой доступ. В положении пострадавшего на здоровом боку (больную ногу сгибают под углом 45°) проводят разрез до кости от середины расстояния между передневерхней остью подвздошной кости и большим вертелом, затем вниз через верхушку вертела и вдоль верхней трети бедра. Поднадкостнично распатором отделяют большую ягодичную, грушевидную, а также внутреннюю и наружную запирательную мышцы и оттягивают кзади, а малую ягодичную и широкую наружную отделяют от передневнутренней поверхности и оттягивают кпереди. Открывается возможность широкого вскрытия сустава с вывихиванием головки.

Боковой доступ Вредена. Дугообразный разрез (выпуклостью обращенный кпереди и книзу) начинают от передневерхней ости подвздошной кости с пересечением тканей боковой поверхности бедра на 7—8 см ниже большого вертела. Далее его ведут вверх к задневерхней ости подвздошной кости; большой вертел сбивают широким долотом снаружи и сзади вверх и внутрь и вместе с мышцами оттягивают кверху. При этом обнажается шейка бедра, образуется широкий доступ к суставу. После окончания манипуляций на суставе большой вертел фиксируют на прежнем месте надкостничными швами (рис. 29).

Декортикация (костно-надкостничная) — прием при выполнении операций на костях, когда надкостница не отслаивается распатором, а при помощи острого долота или ультразвуковой пилы отделяется вместе с подлежащей тонкой кортикальной пластинкой кости. Эти костно-надкостничные пластинки, сохра-

няющие связь с мягкими тканями и имеющие достаточное кровоснабжение, после операции становятся дополнительным источником костеобразования и способствуют формированию костной мозоли.

При сохранности надкостнично-костной сосудистой сети раневая поверхность костного лоскута проходит через бедно снабжаемый сосудами слой кортикальной пластинки, вследствие чего кровоснабжение кости почти не нарушается. В то же время в костно-надкостничной тастинке сохраняются все усювия дня жизнедеятельности костной ткани и репзративнои регенерации.

Остеоперфорация (туннели зация по Беку) — прием, применяемый преимущественно при замедтеяной консолидации кости и заключающийся в просверливании в разлитых н&пр?гпеннях канатов через зону несраидгния, прсходя14>.х через оба костных конца.

Остеопластика. По международной номенклатуре различают: аутотрачсплантацию кости— пересадку собственной кости, аллотрансплантацию кости — пересадку между генетически различными особями одного и того же вида и ксенотрансплантанию кости — пересадку кости, взятой из организма другого биологического вида. Естн трансплантат помешают на свое (ооычное) место, то его называют ортотопическим, а если его пересаживают на кеобьп.юе для него место, то пртерогопическим. Термин «пласткка» означает трансплантацию без сп:ив^нчя крояеь'0'-1тыл сосудов, поэтому им можно обозначать псрссадк> гчачей >-.« не внутрен'.ч'ч органов.

Рис, 29. Артротомия тазобедренного сустава.

а— передние доступы' 1 — по Гаффа-Лоренцу, 2 — по Тиллпнгу,

б— боковые доступы 1 — по Пангенбеку — Кенигу, 2 — по Вредену

А у т о т р а н с п л а н т а т обладает наилучшими остеогенными качествами, поэтому чаще применяется для стимуляции и восполнения костного дефекта и значительно реже (в основном у детей) с целью фиксации отломков костей. Материалом для аутотрансплантации могут служить костная пл-астинка с передней поверхности большеберцовой кости, из гребня подвздошной кости, из ребра, малоберцовая кость и кость из зоны перелома. Для стимуляции остеогенеза пользуются аутокостью богатой спонгиозной тканью, или костной щебенкой. Губчатый трансплантат с его высокими остеогенетическими свойствами и относительно большей устойчивостью к различным видам инфекции не всегда в чистом виде пригоден в клинике. Губчатые трансплантаты требуют весьма длительной иммобилизации конечности, особенно при костных дефектах. Это связано с тем, что их физиологическое рассасывание, как правило, значительно опережает восполнение новой костной тканью. Необходима комбинация компактных и губчатых трансплантатов для пластики, особенно при значительных дефектах опорных костей конечностей. В подобных ситуациях кортикальный трансплантат играет роль фиксатора или распорки, а губчатый — стимулятора регенераторного процесса. Очень важное значение имеет ложе, куда имплантируется кость. Васкуляризация тканей ложа, прилегающих мягких тканей, физиологическая нагрузка на трансплантат способствуют быстрому врастанию сосудов и, следовательно, его приживлению, перестройке и замещению клетками материнского костного ложа.

Рис. 30. Скользящая костная аутопластика, а — по Ш Д Хахутову, б — по В М Аршину