Краснов - Травматология. Справочник

А л л о т р а н с п л а н т а т . Использование трупного материала имеет ряд преимуществ: больной освобождается от дополнительного оперативного вмешательства, аллотрансплантаты можно заготавливать в любых количествах и долго хранить в консервирующих средах, их удобно транспортировать. Однако не всегда удается преодолеть биологическую несовместимость. Аллотрансплантаты менее устойчивы к инфекции, обладают более низкими остеогенными свойствами, нежели аутотрансплантаты.

К с е н о т р а н с п л а н т а т применяется в травматологической практике редко. Не обладая стимулирующими свойствами, он не является и надежным средством для скрепления отломков. При фиксации фрагментов костей ксенотрансплантатом, как и костнопластическим материалом других видов, требуется дополнительная иммобилизация.

Способы укладки трансплантатов: экстракортикальный — на предварительно освеженные кортикальные поверхности отломков; интеркортикальный — между кортикальными поверхностями костных отломков при дефекте; интракортикальный — между отломками с внедрением концов в костномозговой канал; комбинированный. Чрезвычайно важно подготовить ложе путем освежения места будущей укладки трансплантата до зоны хорошей васкуляризации кости. При интракортикальной пластике вскрывают и расширяют костномозговые каналы. Экстракортикальную укладку трансплантата выполняют и без выделения костных концов при условии их хорошего контакта (в случаях замедленной консолидации).

При костной трансплантации всегда следует обеспечить хорошее прилегание к излому и трансплантату васкуляризированных мягких тканей.

Основные методы костной пластики. М е т о д Ф е м и с т е р а применяется в случаях правильного положения отломков. Включает поднадкостничную аутотрансплантацию костной губчатой пластинки или щебенки, или их сочетания, а также элементы декортикации (см.). Возможно применение аллотрансплантата. Метод особенно показан на голени, где используют наружнопередний разрез. Специально трансплантат не укрепляют, он плотно прижимается к ложу мышцами голени.

С к о л ь з я щ и й трансплантат . На концах обоих отломков при помощи дисковой пилы или долота выкраивают два трансплантата различной длины. Затем перемещают их так, чтобы более длинный перекрывал дефект между отломками. Трансплантат необходимо фиксировать круговым швом (метод Хахутова). Модификация метода скользящей трансплантации [Аршин В. М., 1967] — подобно крышке школьного пенала — не сопряжена с дополнительной фиксацией трансплантата, обеспечивает устойчивость отломков и увеличивает площадь соприкосновения с материнским ложем после остеосинтеза (рис. 30).

И н т р а к о р т и к а л ь н а я т р а н с п л а н т а ц и я . С целью фиксации отломков при диафизарных переломах трубчатых костей костный штифт (преимущественно у детей) вводят в костномозговой канал обоих отломков. Костный штифт для остеосинтеза плеча, голени, бедра должен иметь длину не менее 8—10см, для костей предплечья он короче. Вначале костный штифт забивают в костномозговой канал периферического отломка, затем выстоящий из кости конец трансплантата (длиной до 5 см) вводят в костномозговой канал центрального отломка. Для внутрикостной фиксации предпочтительнее (при аутотрансплантации) фрагмент малоберцовой кости на всю ее толщину; он достаточно прочен, подходит к контурам костномозгового канала. При этом обязательна дополнительная иммобилизация на весь период консолидации.

И н т р а - э к с т р а м е д у л л я р н а я т р а н с п л а н т а ц и я (по В. Д. Чаклину). Одну костную пластинку вбивают в костномозго-

Рис. 31. Интра-экстрамедулляриая трансплантация по В. Д. Чаклину.

Рис. 32. Схема трансплантации по типу «вязанки хвороста» по М. В. Волкову.

Рис. 33. Аутоаллопластический остеосинтез по Ф. Р. Богданову.

вой канал обоих фрагментов, другую, в виде наружной шины, укладывают в специально приготовленное ложе на обоих отломках и фиксируют кетгутовыми швами (рис. 31).

П л а с т и к а п о т и п у « в я з а н к и х в о р о с т а » (по М. В. Волкову). При полном дефекте кости по ширине применяют 5—8 пластин шириной до 0,5 см, длиной до 20 см, в зависимости от дефекта, с учетом захода трансплантатов (на 3—6 см) с каждого конца за линию опила. Пластины могут укладываться параллельно друг другу или веерообразно в зависимости от формы заполняемого дефекта кости (рис. 32). Метод обеспечивает фиксацию фрагментов даже при значительных дефектах, дополняемую, разумеется, внешней иммобилизацией.

К о м б и н и р о в а н н ы й м е т о д (по Ф. Р. Богданову). При кесрашекиях отломков после интрамедуллярного металлоостеосинтеза место перелома обкладывают аутотрансплантатами кз губчатой кости (рис. 33).

К о м б и н и р о в а н н ы й м е т о д В. М. А р ш и н а применяют при костном дефекте, а также укорочении сегмента. После вкутрикостного металлоостеосинтеза отломки одномоментно растягивают дистрактором до эластического напряжения окружаюших мягких тканей; аутотрансплактагы укладывают интеркор- т;1кально, после снятия дистрактора они ущемляются концами отчомкоЕ вследствие эластичности тканей — аутомиокомпрессии (рис. 34). Для надежной устойчивости на концах отломков формируют воронкообразные углубления, а концы трансплантатов обрабатывают в соответствии с ними.

Остеосинтез — оперативное соединение отломков костей при переломах и их последствиях. Главная цель операции — устра-

Рис. 34. Схема комбинированного способа аутотрансплантации по В. М. Аршину.

а — освежение концов; б — внугрикостное введение металлического штифта; в — растяжение на штифте до эластического напряжения мягких тканей, г — взятие аутотрансплантата, Д, е — интеркортикальная укладка зутотрансплантата, 1,2 — костные аутотрансплалтаты, взятые из одного ложа

нение смещения костных фрагментов, скрепление их до окончания срастания, восстановление формы и функции конечности. В последние годы при лечении переломов конечностей используют методы стабильного (компрессионного) остеосинтеза, позволяющего сразу же после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добиваться раннего восстановления функции. Отломки при прочих равных условиях срастаются лучше тогда, когда они сдавливаются своими раневыми поверхностями (компрессия). Различают компрессию физиологическую (под влиянием тонического сокращения и натяжения мышц), функциональную (под воздействием функции, опоры на конечность) и искусственную (может быть одномоментной или постоянной с помощью аппаратов). Аппараты обеспечивают стабильность фрагментов и не препятствуют физиологической и функциональной компрессии.

Основные общепринятые методы оперативного лечения переломов и их последствий приведены ниже. Травматолог выбирает метод индивидуально для каждого больного с учетом характера, давности, вида и локализации повреждения. Фиксаторы для остеосинтеза должны быть изготовлены из биологически, химически и физически инертных металлов (титан, титано-ко- бальтовые сплавы, особые марки нержавеющей стали т.д.). Поверхность конструкций должна быть тщательно отполирована. Конструкцию помещают на сутки в насыщенный раствор хлорной извести; если поверхность металлофиксатора не изменяется, остается блестящей, то он пригоден к применению (непроверенные фиксаторы использовать не следует). Остеосинтез не ускоряет сращение, частота осложнений не снижается и колеблется в пределах от 5 до 15%. Однако стабильный остеосинтез позволяет предупредить замедленное сращение и несращение отломков костей.

Остеосинтез следует выполнять только по строгим показаниям. Перед операцией обращают внимание на общее состояние больного, подготовленность кожных покровов (раны, гнойники и т. п.). На основании клинико-рентгенологических данных определяют метод, отбирают фиксаторы, инструментарий. В процессе операции хирургическая тактика может измениться, поэтому нужно всегда иметь наготове всевозможные фиксаторы и соответствующий инструментарий. Остеосинтез (если позволяет общее состояние больного) следует выполнять как можно раньше. Это облегчает операцию, кроме того, при вмешательствах в поздние сроки разрушаются скелетогенные элементы, продуцирующие костную мозоль, и сращение затягивается. Удаление металлических фиксаторов после сращения кости обязательно, исключения допускаются при остеосинтезе шейки бедра у пожилых больных.

Остеосинтез винтами применяют при спиралеобразных и косых переломах большеберцовой, плечевой и значительно реже костей предплечья тогда, когда длина линии перелома в 1 Уг—2 раза превышает толщину кости. После соответствующего доступа, поднадкостничного выделения, сопоставления и плотного удержания костодержателем через плоскость излома в отломках сверлом делают каналы для винтов перпендикулярно длинной оси кости. Каналы не должны располагаться ближе 0,5 см к краю отломка, а расстояние между ними должно быть не менее 1—1,5 см, так как кость может надломиться в этом месте. Винт подбирают так, чтобы его длина превышала диаметр поврежденной кости на 2—3 см. Он должен быть на 0,5 мм толще диаметра све-рла. Необходимо пользоваться винтами, у которых нарезка не доходит до шляпки — это позволяет плотно сблизить отломки при ввинчивании в кортикальный слой противоположного отломка. На прочность соединения металла с костью влияет и резьба винтов. Она должна исключать срезывающее усилие на нагруженные части кости (винты фиксируются за счет давления их резьбы на кость). Саморежущие винты вызывают многочисленные микропереломы, а затем образование соединительной ткани в области некротизированной кости. Фиброзное ложе служит плохой опорой для винта, и он может выходить из кости. Созданы специальные винты из титанового сплава с упорной резьбой (К. М. Сиваш). Упорная резьба благодаря глубокому контакту острых краев с компактной костью позволяет осуществить достаточно прочное соединение металла с костью и исключить выхождение винта. Крестообразные шлицы или внутренний шестигранник на головке винта предполагают использование соответствующих по форме инструментов. Ограниченная прочность соединения костей винтами требует дополнительной внешней иммобилизации.

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я: применение винтов при мелкооскольчатых переломах, при истонченной кортикальной пластинке, метаэпифизарных переломах; нарушения техники остеосинтеза; отсутствие гипсовой иммобилизации; преждевременная нагрузка на конечность (нарушения адаптации, смещения и несращения костей).

Остеосинтез внеочаговый компрессионно-дистракционный. Применяют аппараты различных конструкций — Илизарова, Гудушаури, Сиваша, Калнберза, Волкова — Оганесяна, Ткаченко, Демьянова и др. Каждый из этих аппаратов эффективен при лечении разнообразных повреждений органов опоры и движения (открытых, закрытых и осложненных переломов костей, ложных суставов, искривлений конечностей, контрактур суста- вов и др.).

Основные виды остеосинтеза и их клиническая оценка (по Аршину)

	Остеосинтсз	Средства крепления	Способ	Показания	Примечание
			соединения
	Обработка и	Без дополнительного	Различные виды	Остеосинтез в мета-	На современном этапе не могут считаться
	соединение	материала	соединений	диафизарных областях,	самостоятельным видом остеосинтеза,
	костных		костных концов	преимущественно у	поскольку, обеспечивая хорошую
	концов		(лестничная,	детей	адаптацию, приводят к укорочению
			«хвост ласточки»,		конечности. Возможно также вторичное
			шип и т. п.)		смещение без дополнительного укрепления
	Остеосинтсз	Фасции, апонев-	Обвивши шов	Ограниченные, как
	биологичес-	роз, пуповина,		дополнительное
	кими тканями	сухожилия и др.		средство крепления
	Химический	Клей, остеопласт, поли-	Склеивание,		В стадии экспериментальной
	остеосинтсз	уретан, пенопласт,	ультразвуковая		и клинической разработки
		циакрин и др.	сварка
	Остеоплас-			См. Остеопластика,
	тика			трансплантация
	Металличес-	Проволока, лента	Обвивной шов	Косые, винтообразные,	Ограниченное применение в связке нена-
	кий остеосин-			крупнооскольчатые	дежностью фиксации, вызывает нарушение
	тез			переломы трубчатых	кровообращения («удавка»), трудности при
				костей	удалении в связи с врастанием в костную мо-
					золь. Обязательна внешняя иммобилизация
		Пластинки, балки	Пристеночный	Диафизарные иметадиа-	Некомпрессирующие конструкции часто не
			остеосинтез	физарные переломы	обеспечивают плотного контакта отломков,
					препятствуют сближению. Внешняя
					иммобилизация обязательна
		Штифты	Интрамедулляр-	Диафизарные иметадиа-	Внешняя иммобилизация в зависимости от
			ный остеосинтез	физарные переломы	прочности скрепления отломков

Продолжение

	Остеосинтез	Средства крепления	Способ соединения	Показания	Примечание
	Стабильный	Болты, винты,	Внутреннее накост-	Болты, винты при-	иммобилизация
	(компресси-	пластинки	ое ичрескостное	меняют преиму-
	онный)		оединение —	ществе нно при косых
	остеосинтез		одномоме нтное	плоскостях излома
			жесткое сближение	костей; пластинки —
				при кос опопе речных	Создают оптимальные условия для
		Внутрикостные фикса-	5нутрикостное	Диафизарные и
		торы (фиксаторы с	соединение —	метадиафизарные	сращения
		анкерным и шарнир-	одномоментное	переломы
		ным устройством, со	жесткое сближение
		шплинтом, штифт-
		штопор, массивные
		стержни)	Наружное (через	Диафизарные и	Чрезочаговые методы опасны проник-
		Компрессионные
		чрезочаговые при-	зону перелома)	ме тадиафизарные	новением инфекции в область перелома.
		способления (спи-	постоянное	переломы, у детей и лиц	Компре ссионно-дистракционные
		цы с упором и т. д.)	сближение	старше 60 лет показания	аппараты обеспечивают сопоставление
				ограничены*	отломков (и без вмешательства в очаге
					поражения), прочную фиксацию,
					опорную и двигательную функцию
		Компре с с ионно-дис-	Наружное чрескост-	Тоже	конечности с первых дней лечения.
		тракционные аппарать	ное постоянное сбли		Преимущественное применение на
		(внеочаговые)	же кие и растяжение		голени

Окончание

Остеосинтез	Средства крепления	Способсоединения	Показания	Примечание
	Мышцы и рубцовая	Внутреннее соеди-	Последствия переломов
	ткань (физиологичес-	нение — постоянное	(несращение, непра-
	кая аутокомпрессия)	саморе гулирующе -	вильное сращение)
	на фоне остеосинтеза	еся эластическое
	(преимущественно	сближение
	штифтом)
Комбиниро-	Костные трансплан-	Внутреннее	Тоже	Метод не предусматривает выравнива-
ванный осте-	таты и металлические	соединение		ние укороченной кости и не восстанав-
осинтез	фиксаторы			ливает сухожильно-мышечный тонус
	Костный трансплан-	Наружно-внутрен-	Последствия переломов	Исключаются недостатки, присущие
	тат и компресси-	нее соединение —	(несращение,	некомпрессионному остеосинтезу.
	онный аппарат	постоянное элас-	неправильное	Следует помнить о возможности про-
		тическое сближе-	сращение)	никновения инфекции в трансплантат
		ние(регулируемое)
	Костный	Внутреннее соеди-	Тоже	Аутопластическое удлинение кости; в
	трансплантат,	нение — постоянное		результате мышечного сокращения и
	аутокомпрессия	саморе гулирующе -		упругости мягкотканного аппарата
		еся эластическое		сближение и стабильность отломков.
		сближение		Обеспечивает необходимые условия
				регенерации как кости, так и сухожиль-
				но-мышечному аппарату конечности.
				Внешняя иммобилизация чаще целесо-
				образна

Практически все аппараты для внеочаговой компрессии и дистракции включают: 1) спицы различной толщины для непосредственного воздействия на костные фрагменты; 2) кольца, полукольца, дуги, рамы разнообразной формы для укрепления спиц; 3) зажимы для укрепления в кольцах, полукольцах, дугах, рамах трансоссально проведенных спиц, 4) стержни с навинчивающимися гайками, пружины, соединяющие кольца, полукольца, дуги, рамы аппарата с закрепленными в них спицами. Кольца, полукольца, дуги, рамы вращением гаек перемещаются, чем обеспечивается сближение или отдаление костных фрагментов. Для расширения функциональных возможностей к каждому аппарату предложены различные дополнительные приспособления. При наложении аппаратов соблюдаются общие принципы: восстановление оси кости (лучше после полной репозиции); полное обездвиживание отломков кости аппаратом после дистракции и компрессии.

А п п а р а т И л и з а р о в а . Комплектуется из 2, 3, 4 и более колец, соединенных стержнями (рис. 35, а). Обычно при переломах применяют по 2 кольца на каждом отломке. Необходимо также иметь спиценатягиватели, кусачки, гаечные ключи, спицы из нержавеющей стали диаметром до 1,5 мм. Концы спиц затачивают пирамидально или по типу конца сверла. Спицы вводят медленно, чтобы не вызывать ожог тканей и кости. Учитывают анатомические особенности сегмента, топографию сосудов и нервов. Спицу вводят перпендикулярно длинной оси отломка кости. Каждую пару спиц проводят рядом, лучше взаимно перпендикулярно. Кожу в местах выхода спиц прикрывают марлевыми шариками, смоченными спиртом. Аппарат обычно накладывают в собранном виде. Ось отломков необходимо ориентировать через центр кольца. При правильном наложении кольца спицы проходят по его диаметру. Для натяжения спицы один ее конец зажимают в спицедержателе, а другой прочно фиксируют съемным спиценатягивателем. После натяжения второй конец спицы также зажимается спицедержателем. Свободные концы спиц не скусывают, а загибают, что позволяет при необходимости повторно манипулировать со спицами.

Репозицию отломков костей при наложенном аппарате осуществляют в следующем порядке: спицы закрепляют только в двух крайних кольцах; после вытяжения, образования диастаза между отломками и их сопоставления натягивают и закрепляют спицы в средних кольцах. При последующем сближении колец на стержнях, правильном сопоставлении отломков диастаз между ними устраняется. Для адаптации отломков может потребоваться дополнительная коррекция. Так, смещение отломков по ширине можно устранить соответствующим перемеще-

Рис. 35. Аппараты для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

а— конструкция Илизарова; б — Гудушаури;

в— Сиваша; г — Калнберза;

нием спицедержателя по основному кольцу и последующим натяжением спицы, ротационные смещения по периферии устраняют перемещением стержней. При поперечных и приближенных к ним плоскостях излома отломки сдавливаются до плотного соприкосновения и фиксации — продольная компрессия. Она

Рис. 35, продолжение

Л— Волкова — Оганесяна; е — Ткаченко;

ж— Демьянова.

противопоказана при неустраненном углообразном положении отломков, при косых плоскостях излома без хорошего торцевого упора. В таких случаях следует добиваться компрессии с помощью штыкообразно или дугообразно изогнутых спиц, проведенных и укрепленных в аппарате дополнительно (встречная боковая компрессия). Натяжение спиц в аппарате постоянно поддерживают до консолидации фрагментов.

А п п а р а т Г у д у ш а у р и состоит из 3 дуг (одна из которых репонирующая), соединяющихся двумя разводными стержнями с ленточной резьбой и нанесенными на них миллиметровыми делениями (см. рис. 35, б). Спицы в аппарате натягивают торцевым спиценатягивателем. Аппарат преимущественно применяют на голени. Соответственно спаренным дугам аппарата спицы проводятся по две в каждый отломок под углом друг к другу. Расстояние между местами введения спиц в отломки костей выбирают в зависимости от уровня перелома, зоны повреждения кости и мягких тканей вне патологического очага.