Общие принципы лечения

Стратегию лечения НС определяют с учетом варианта поражения почек, лежащего в его основе (этиотропная терапия), и активности иммунных механизмов прогрессирования поражения почек. Применяют кортикостероиды, циклофосфан, в том числе в сверхвысоких дозах (так называемая пульс-терапия), и более современные иммунодепрессанты – циклоспорин А, такролимус и микофенолата мофетил. Цитостатическую терапию рецидивирующего и часто реци­дивирующего НС следует применять при развитии стероидных зависимости, резистентности и токсичности. Одним из первых пока­заний к назначению цитостатиков при НС считается наличие стероидной токсичности (стероидный диабет, остеопороз, катаракта, психоэмоциональные нару­шения, язвы ЖКТ и др.). В то же время при НС с минимальными изменениями реко­мендуют назначать кортикостероиды и цитостатики с дебюта или первого рецидива заболевания.

Не вызывает сомнения целесообразность назначения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, оказывающих антипротеинурический эффект, особенно при назначении высоких доз. Применение блокаторов РААС всегда требует мониторинга сывороточных уровней креатинина и калия. Всем больным с НС показаны ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – статины.

При гиперкоагуляции, особенно при мембранозной нефропатии, - гепаринотерапия до 14 дней с переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин). При повторных тромбозах - лечение до 3-4 мес.

Одной из наиболее эффективных мер, позволяющих уменьшить отеки, остается бессолевая диета. Обязательно значительное ограничение потребления соли – менее 3 г (2/3 чайных ложки) в сутки; следует максимально исключать продукты, богатые солью, вплоть до замены обычной питьевой воды дистиллированной. В целом объем жидкости за сутки не должен превышать объем выделенной мочи более чем на 200 мл. Применение диуретиков при НС требует особой осторожности, поскольку даже при массивных отеках ОЦК может быть снижен, а форсирование диуреза в этой ситуации приводит к опасному усугублению гиповолемии. Тиазидовые диуретики малоэффективны; калийсберегающие диуретические средства следует назначать с учетом риска гиперкалиемии. Предпочтительно применение петлевых диуретиков (в больших дозах парентерально) в сочетании с бессолевым альбумином или полиглюкином, реополиглюкином с целью восполнения внутри сосудистого объема. При наличии признаков внутрисосудистой коагуляции рекомендуют внутривенное введение свежезамороженной плазмы.

Основные принципы лечения диуретиками СН:

1. Нормо- или гиперволемия (обязательное условие)

2. Конечная цель - не ликвидация, а уменьшение отеков; после ликвидации гиперволемии - назначать прерывисто, во избежание развития резистентности

3. Необходим ежедневный контроль веса и АД (лежа и в ортостазе)

4. При анасарке, гиповолемии - после инфузии альбумина

5. В анасарке терапия диуретиками должна проводиться на фоне гепарина, во избежание тромбозов

6. Лучше назначать комбинацию препаратов, действующих в разных отделах нефрона

Последовательность назначения диуретиков:

1. Верошпирон (базовый) 25- 300 мг/сут, целесообразно назначение с фуросемидом или тиазидами

2. Фуросемид 40 – 120 мг/сут, лучше в/в  гипотиазид 25-100 мг/сут (урегит 50- 200 мг/сут)

3.  доза фуросемида (per os - до 400 мг/сут, в/в - до 1200 мг/сут). Дозу, на которую есть ответ, дают несколько раз в день; инфузии эффективнее болюса

4. Инфузия лазикса (40- 80 мг) во флаконе с альбумином (6,25- 12,5 г), при альбуминемии < 20 г/л, или бессолевым декстраном

5. Некупируемые отеки удаляют ультрафильтрацией, дозированно (не >2-3 л/процедуру) и до 50% схождения отеков, а затем медикаментозное удаление остальных.

У подавляющего большинства больных НС купировать его позволяет патогенетическое и симптоматическое лечение, что очень важно для торможения прогрессирования почечной недостаточности.