Методические руководства кафедры / Пульмонология / БА уч мет пос 2015 (Бельтюков)

Оценка аллергического статуса. Существует четкая взаимосвязь БА с аллергическим ринитом, поэтому наличие в анамнезе аллергических реакций, аллергических заболеваний и в особенности аллергического ринита увеличивает вероятность БА у пациентов с симптомами со стороны дыхательных путей. Кроме того, выявление у больных БА аллергии (подтвержденной с помощью кожных проб и/или определения специфических IgE в сыворотке крови) может помочь в установлении факторов риска, вызывающих симптомы БА у конкретных пациентов. Провокационные пробы с ингаляцией предполагаемого аллергена или сенсибилизирующего агента могут помочь в диагностике профессиональной БА, но не рекомендованы для широкого применения, так как могут привести к развитию тяжелого бронхоспазма, и поэтому должны проводиться опытным персоналом в специализированном отделении.

Кожные пробы с аллергенами представляют собой основной метод оценки аллергического статуса. Они просты в применении, не требуют больших затрат времени и средств и обладают высокой чувствительностью.

Определение специфических IgE в сыворотке крови не превосходит кожные пробы по надежности и является более дорогостоящим методом.

Главным недостатком методов оценки аллергического статуса является то, что положительные результаты тестов не обязательно указывают на аллергическую природу заболевания и на связь аллергена с развитием БА, так как у некоторых пациентов специфические IgE могут обнаруживаться в отсутствие каких-либо симптомов и не играть никакой роли в развитии БА. Наличие соответствующего воздействия аллергена и его связь с симптомами БА долж-

ны подтверждаться данными анамнеза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может как имитировать симптомы бронхиальной астмы (особенно ночные), так и встречаться у больных БА. ГЭРБ может играть роль в формировании картины бронхиальной астмы как за счет прямой аспирации желудочного содержимого, так и по механизму рефлекторных связей. Присоединение гастроэзофагеального рефлюкса ухудшает течение бронхиальной астмы, по данным некоторых авторов, в 25% случаев. По ряду сообщений, у пациентов с ночными симптомами астмы данная болезнь встречается в 60% случаев. Гастроэзофагеальный рефлюкс сопровождается кашлем, рвотой, нередко одышкой, что напоминает картину бронхиальной астмы. Для верификации диагноза требуется эндоскопическое исследование.

11

При дифференциальной диагностике наибольшую сложность представляют больные с ХОБЛ. В основе дифференциальной диагностики должен быть анализ симптомов, факторов риска и течения заболевания (табл. 3).

		Таблица 3
Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы
Признаки	Бронхиальная астма	ХОБЛ
Появление клинических	Как правило, в детском	Обычно в зрелом и по-
проявлений заболевания	возрасте с атопического	жилом возрасте у муж-
	марша	чин
Курение в анамнезе	Не характерно	Характерно
Прогрессирование	Симптомы связаны с воз-	Симптоматика медлен-
	действием аллергенов,	но прогрессирует (сна-
	триггеров, варьируют с	чала кашель с мокро-
	течением времени, харак-	той, затем одышка при
	терен эффект элиминации	нагрузке), больные к
		врачу обращаются
		поздно, когда не могут
		выполнить физическую
		работу. Характерно
		прогрессирующее
		ухудшение функции
		легких.
Обратимость бронхи-	Прирост ОФВ1>200 мл и	Неполная обратимость
альной обструкции	>12% после ингаляции	бронхиальной обструк-
	400 мкг сальбутамола или	ции (прирост ОФВ1 ме-
	фенотерола	нее 12% или 200 мл по-
		сле ингаляции β2-
		агониста
Тип воспаления	Преобладают эозинофилы	Преобладают нейтро-
		филы

Также БА необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями и состояниями.

Опухоли органов дыхания. Иногда бронхообструктивный синдром может быть дебютным симптомом опухоли легких. Особое внимание следует уделять больным, у которых бронхообструкция впервые появилась после 45 лет, а также курящим пациентам с индексом курящего человека более 15 пачек/лет. В дифференциальной диагностике большое значение уделяется КТ легких и эндоскопическим методам исследования.

12

Гипервентиляционный синдром проявляется развитием целого ряда вегетативных признаков, среди которых головокружение и ощущение приближающего обморока; болезненное ощущение сердцебиения и страх смерти; затруднение дыхания и страх удушья. Гипервентиляционный синдром всегда протекает с ярко выраженной эмоциональной окрашенностью. Одышка при гипервентиляционном синдроме, воспринимаемая самим пациентом как крайне тяжелая, может не соответствовать объективным данным и показателям функции внешнего дыхания. Диагностическое значение приобретает факт, что этот синдром может быть воспроизведен или в развернутой клинической картине, или же частично при проведении произвольного теста на гипервентиляцию.

Основным критерием постановки диагноза является установление самого факта гипервентиляции, что возможно осуществить при исследовании функции внешнего дыхания. Второй классический признак гипервентиляционного синдрома - пониженная концентрация углекислоты в крови, т.е. феномен гипокапнии.

Бронхиальную астму может симулировать одышка психогенного генеза. Такие псевдоастматические приступы возможны у больных с неврозами и психическими заболеваниями (шизофрения). Подобные состояния при дыхательном неврозе характеризуются чувством нехватки воздуха, невозможности сделать глубокий вдох. Дыхание периодически становится частым, форсированным, т. е. выражены признаки гипервентиляционного синдрома. В отличие от бронхиальной астмы у больных отсутствуют характерно физикальные изменения в легких, функциональные признаки бронхиальной обструкции, а бронхолитические препараты не приносят облегчения. Дыхательные неврозы иногда развиваются после перенесенных ранее заболеваний органов дыхания.

Трахеобронхиальная дискинезия. Кашель является главным симптомом при данном заболевании. Он имеет свои клинические особенности: резистентный к терапии, приступообразный, «лающий», «дребезжащий» или «трубный», звонкий, иногда битонального тембра, практически без выделения мокроты – сухой. Кашель провоцируется изменением позы (резкими наклонами или поворотами головы), положением на животе, форсированием дыхания как на выдохе, так и на вдохе, смехом, напряжением, поступлением в верхние дыхательные пути холодного воздуха, ирритантов, глотанием грубой пищи, жидкости (особенно холодной) или большого пищевого комка. Часто на высоте кашлевого пароксизма появляются головокружение, удушье с затруднением вдоха (чаще) или выдоха (реже), недержание мочи. При тяжелом течении болезни может развиться так называемый кашле-обморочный синдром.

Дефицит α1-антитрипсина. α1-антитрипсин – низкомолекулярный протеазный ингибитор, подавляющий активность многих протеолитических энзимов: трипсина, химотрипсина, плазмина, тромбина, эластазы, гиалуронидазы, протеаз лейкоцитов, макрофагов, микроорганизмов и др. Дефицит его приво-

13

дит к повышенному накоплению протеолитических энзимов и последующему повреждению тканей, в том числе межальвеолярных перегородок. При этом расширяется ацинус, и формирующаяся эмфизема характеризуется как панацинарная. Заболевание начинается в молодом возрасте и характеризуется прогрессирующей эмфиземой, однако могут наблюдаться рецидивирующий обструктивный бронхит, повторные пневмонии.

Бронхоэктатическая болезнь. В патогенезе бронхиальной обструкции большую роль могут играть бронхоэктазы, стенки которых истончены, податливы, на вдохе они растягиваются, на выдохе спадаются и увеличивают бронхиальную обструкцию. С возрастом значение бронхоэктазов в развитии бронхиальной обструкции у больных с бронхоэктатической болезнью возрастает, поскольку они становятся более распространенными, происходит генерализация процесса с вовлечением более крупных бронхов. При этом вторичный бронхоспазм начинает играть компенсаторную роль, увеличивая устойчивость стенок бронхов.

Системные легочные васкулиты с преимущественным поражением сосудов малого круга кровообращения (синдром Чардж–Стросса). Диагностическими критериями синдрома Чардж–Стросса являются аллергический ринит, БА и гиперэозинофилия. В течении болезни выделяют три фазы. Начало заболевания обычно проявляется аллергическим ринитом и БА. На этом этапе обращает на себя внимание проградиентное течение болезни, и по поводу тяжело протекающей БА врачи относительно рано назначают СГКС. Обычно эта фаза болезни протекает несколько лет, но постепенно нарастает тяжесть клинических проявлений, при обследовании этой категории больных выявляется стойкая гиперэозинофилия. Проявления болезни бурно нарастают и с гиперэозинофилией появляются признаки поражения других органов: сердца, почек, кожных покровов, центральной нервной системы, возможны и другие формы патологического процесса. В клинической картине превалируют симптомы системного васкулита с преимущественным поражением сосудов малого круга кровообращения. В диагностике синдрома Чардж–Стросса большое значение имеет выявление антител к цитоплазме нейтрофилов.

Синдром дисфункции голосовых связок. Расстройство дыхания у этой кате-

гории больных характеризуется остро возникающими эпизодами нарушения дыхания, порой протекающими по типу удушья, что напоминает удушье при БА. Их отличительная особенность – отсутствие в базальных отделах легких рассеянных сухих хрипов, характерных для БА. Дистанционно слышны хрипы, которые более характерны для стридора, возникающего при большой группе заболеваний (преимущественно при острых вирусных заболеваниях у детей). Дифференциально–диагностическое значение имеет соотношение фазы вдоха и выдоха. При БА фаза выдоха доминирует. Если стетоскоп расположить на шее, то при БА можно зафиксировать короткий вдох и продолжительный выдох, а при синдроме дисфункции голосовых связок, напротив, выслушивается продолжительный вдох и короткий выдох. Вдох сопровожда-

14

ется появлением грубого дыхательного шума, а выдох свободен от спастических шумов. При внешнем осмотре больных в период кризисного ухудшения следует обратить внимание на западение в области югулярной ямки, которое появляется на высоте вдоха. Этот признак характерен только для больных с дисфункцией голосовых связок. Бронхорасширяющие лекарственные средства мало эффективны в лечении этой категории больных, чем они также существенно отличаются от больных БА. Практическим врачам рекомендуется консультировать этих больных у ЛОР-врачей с тем, чтобы подтвердить факт дисфункции голосовых связок. Массивная ингаляционная терапия (особенно глюкокортикостероидами), которая проводится при БА, обострила эту проблему. Гормональные препараты способны влиять на функцию голосовых связок, вызывая миопатический эффект или грибковое поражение слизистой верхнего отдела дыхательных путей, включая и голосовые связки.

Среди заболеваний, напоминающих бронхиальную астму, описаны поражения трахеи, гортани и бронхов, папиллома гортани, бронхов, аденома бронхов. Различные пороки развития бронхов, сосудов, сдавливая дыхательные пути могут вызвать бронхиальную обструкцию, что ошибочно принимают за бронхиальную астму. Симулировать картину бронхиальной астмы может туберкулез легких и бронхов (туморозный бронхоаденит, туберкулез бронха), инородное тело бронхов. Для исключения вышеперечисленной патологии необходим тщательный сбор анамнеза заболевания и обследование пациента с применением современных диагностических методов.

КЛАССИФИКАЦИЯ АСТМЫ

По фенотипу

В России принято выделять следующие клинические формы (фенотипы) БА: атопическую, неатопическую, профессиональную и аспириновую астму.

Почему важно выделять фенотипы астмы? Потому что у больных БА могут быть различные этиологические факторы и факторы риска, различное течение заболевания, различный прогноз, различные подходы к терапии, различный ответ на лечение. Применение фенотипического подхода позволяет персонифицировать лечение больных.

Классификации по степени тяжести и по уровню контроля астмы представлены в таблицах 4 и 5 соответственно.

15

Классификация БА по степени тяжести

Таблица 4

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю

Обострения кратковременные

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

•ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должных значений

•Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <20%

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

•ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должных значений

•Вариабельность ПСВ или ОФВ1 ≤30%

Персистирующая средней тяжести

Симптомы ежедневно Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы >1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия

•ОФВ1 или ПСВ 60–80% от должных значений

•Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно Частые обострения Частые ночные симптомы БА

Ограничение физической активности

•ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должных значений

•Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

16

Классификация БА по уровню контроля над астмой

(GINA 2014)

			Таблица 5
За последние 4	Хорошо	Частично	Неконтролируемая
недели у пациента	контролируемая	контролируемая	БА
наблюдались:	БА	БА
Дневные симпто-
мы чаще, чем
дважды в неделю
Любое ночное
пробуждение, вы-
званное БА	Ни одного из	1 - 2 из пере-	3 - 4 из перечис-
	перечисленного	численного	ленного
Потребность в
препаратах "ско-
рой помощи" воз-
никает чаще, чем
дважды в неделю
Любое ограниче-
ние активности,
обусловленное БА
А. Факторы риска неблагоприятных исходов при БА (GINA 2014)

Независимые факторы риска возникновения приступов

Симптомы неконтролируемой БА

Чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА)

Применение ИГКС, не отвечающее требованиям: ИГКС не назначен, несоблюдение предписанного режима терапии, неправильная техника ингаляции

Низкий ОФВ1< 60% от должного значения

Значительные психологические или социально-экономические проблемы

Воздействия: курение, аллергены, НПВП

Сопутствующие заболевания: ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия

Эозинофилия мокроты или крови

17

Беременность

Случаи интубации или попадания в отделение интенсивной терапии и реанимации в связи с БА

Одно и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев.

Б. Факторы риска неблагоприятных исходов при БА (GINA 2014)

Факторы риска развития фиксированного ограничения скорости воздушного потока

Недостаточность терапии ИГКС

Воздействия: курение табака, вредные химические соединения, профессиональные воздействия

Низкий исходный ОФВ1; хроническая гиперсекреция слизи; эозинофилия мокроты или крови.

В. Факторы риска неблагоприятных исходов при БА

Факторы риска развития побочных эффектов, связанных с приемом лекар-

ственных средств: системные и местные побочные действия ГКС.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Лекарственные препараты для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия), и препараты неотложной (скорой) помощи (для облегчения симптомов). Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному и бронхорасширяещему действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы.

Препараты для лечения БА можно вводить разными путями – ингаляционным, пероральным или инъекционным. Главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов.

Препараты, контролирующие течение заболевания

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются наиболее эф-

фективными средствами из всех существующих препаратов для поддерживающей терапии. В таблице 6 представлены основные ИГКС.

18

			Таблица 6
Препарат	Низкие суточные	Средние суточ-	Высокие суточ-
	дозы (мкг)	ные	ные
		дозы (мкг)	дозы (мкг)**
Беклометазона	200–500	>500–1000	>1000–2000
дипропионат
Будесонид***	200–400	>400–800	>800–1600
Циклесонид***	80–160	>160–320	>320–1280
Флутиказон	100–250	>250–500	>500–1000
Мометазона	200–400	>400–800	>800–1200
фуроат***

* Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности.

** Пациенты, которым постоянно назначаются высокие дозы препаратов (за исключением коротких периодов), должны быть направлены к специалисту для подбора замены такой терапии альтернативными комбинациями поддерживающих препаратов. Максимальные рекомендуемые дозы определены произвольно, но их длительное применение сопровождается повышенным риском системных побочных эффектов.

*** Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.

Главным критерием адекватности дозы является суждение врача об ответе пациента на терапию. Врач должен оценивать ответ на терапию в динамике по уровню контроля клинических проявлений и при необходимости корректировать дозу препарата. Для того, чтобы уменьшить риск развития побочных эффектов, после достижения контроля над БА следует осторожно снизить дозу препарата до минимальной, способной поддерживать контроль.

Деление на низкие, средние и высокие дозы дано (там, где это возможно) проводится исходя из рекомендаций производителей. Поэтому в основе подхода к терапии лежит определение минимальной эффективной поддерживающей дозы для каждого пациента, так как более высокие дозы могут не обеспечивать увеличения эффективности терапии и при этом сопровождаться более высоким риском развития побочных эффектов.

Поскольку фреоновые ингаляторы сняты с производства, врач должен внимательно изучить инструкции, вложенные в упаковки с бесфреоновыми ингаляторами, чтобы назначить препараты в эквивалентной дозе.

Антилейкотриеновые препараты (АЛП) включают антагонисты рецепто-

ров цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилеутон). Данные клинических исследований показали, что антилейкотриеновые препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность

19

симптомов, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях и снижают частоту обострений БА.

Они могут использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА, кроме того, некоторые больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию антилейкотриеновыми средствами. Однако при использовании в качестве монотерапии АЛП, как правило, обеспечивают менее выраженный эффект, чем низкие дозы ИГКС. Если пациенты уже получают ИГКС, их замена АЛП будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над БА.

Использование АЛП в дополнение к ИГКС может позволить уменьшить дозу ИГКС, необходимых при БА средней тяжести или тяжелой, и может улучшить контроль над астмой у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС. Добавление АЛП к ИГКС менее эффективно, чем добавление ингаляционных длительно действующих β2-агонистов (ДДБА).

Ингаляционные длительно действующие β2-агонисты, к которым отно-

сятся формотерол и сальметерол, не должны использоваться в качестве монотерапии БА, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА. Они наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС. Назначение такой комбинированной терапии является предпочтительным подходом к лечению больных, у которых применение средних доз ИГКС не позволяет достигнуть контроля над БА. Добавление ДДБА к регулярной терапии ИГКС уменьшает выраженность симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких, снижает потребность в короткодействующих ингаляционных β2-агонистах (КДБА) и количество обострений и позволяет достигнуть контроля над БА у большего числа больных быстрее и при меньшей дозе ГКС по сравнению с монотерапией ИГКС.

Более высокая эффективность комбинированной терапии обусловила создание ингаляторов, содержащих фиксированные комбинации ИГКС и ДДБА (комбинации флутиказона пропионата с сальметеролом и будесонида с формотеролом).

ДДБА также могут использоваться для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, и способны обеспечивать более длительную защиту от бронхоспазма, чем КДБА. Сальметерол и формотерол обладают одинаковой продолжительностью бронходилатационного и протективного эффекта (защита от воздействия факторов, вызывающих бронхоспазм), но имеют некоторые фармакологические различия. Для формотерола характерно более быстрое развитие бронхолитического эффекта по сравнению с сальметеролом, что позволяет использовать формотерол не только для профилактики, но и для купирования симптомов, но только в виде фиксированной комбинации с ИГКС.

20