Методические руководства кафедры / Пульмонология / БА уч мет пос 2015 (Бельтюков)

ЗАДАЧА 3

У больной Л., 24 г., работающей ткачихой, в течение последних двух лет с конца апреля стали появляться приступы удушья, сопровождающиеся кашлем, свистящими хрипами в груди, насморком, зудом глаз. Ухудшение отмечала в солнечную погоду. В конце мая все симптомы прекращались. Лечилась у терапевта с диагнозом ОРЗ нафтизином, антибиотиками без эффекта. Помогал аскорил. В детстве был "диатез", частый насморк и кашель, ставили диагноз обструктивного бронхита. В 12 лет кашель, насморк перестали беспокоить. 10 лет чувствовала себя относительно здоровой. Периодически весной и осенью беспокоит изжога, отрыжка кислым, боли в области желудка после приема пищи и натощак. У бабушки была бронхиальная астма. Дома есть собака.

Объективно (вне обострения): Состояние удовлетворительное. Видимые слизистые обычной окраски. На коже локтевых ямок, вокруг глаз и губ участки шелушения и слабой пигментации. Носовое дыхание свободное. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, ясные. ЧСС 68 в 1 мин. АД - 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены.

1.Установить предварительный диагноз.

2.Наметить план дополнительного обследования.

3.Провести дифференциальную диагностику.

4.Определить тактику лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

КЗАДАЧЕ 3:

1.ФВД (вне обострения): ОФВ1 - 98% от должного, ФЖЕЛ - 106% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ - 92% от должного. БДТ отрицательный.

2.Суточная пикфлоуметрия в период обострения в течение 2-х недель: суточный разброс 25%.

3.ЭКГ - в пределах нормы.

4.Рентгенография ОГК без патологии.

5.ФГС: эрозивный гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс.

6.Анализ крови: эр. - 4,3х10^12; Нв - 136 г/л, ц.п. - 0,8; л - 5,5х10^9, э - 7%, п - 2%, с - 58%, л - 28%, м - 5%, СОЭ - 5 мм/час.

7.Анализ мокроты: лейкоциты - 3-5 в п/зр., эозинофилы - 1-2, эпителий 8-10 в п/зр.

8.Анализ крови на специфический IgE на пыльцу березы 3 ед. (положительный), на собаку - 0.

9.Консультация ЛОР - аллергический ринит.

10.Консультация дерматолога - атопический дерматит, 3-й возрастной период, ограниченно-локализованная форма, ремиссия.

11.Консультация аллерголога-иммунолога - поллиноз, сенсибилизация к пыльце березы, показана АСИТ пыльцой березы.

41

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ

Клиническая задача 1

1. Предварительный диагноз: Атопическая бронхиальная астма, неконтролируемая. Тяжелое обострение. ДН 2 ст.

2.План дополнительного обследования: осмотр реаниматолога, пульсоксиметрия, анализ газов артериальной крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца гельминтов трехкратно методом флотации, анализ крови на СРБ, общий иммуноглобулин Е, антитела к описторхам, анализ мокроты общий, на МБТ, рентгенография легких, ЭКГ, спирография, консультация аллерголога-иммунолога.

3.Дифференциальную диагностику следует проводить с описторхо-

зом.

4.Тактика лечения: повторные ингаляции КДБА+ипратропий (беродуал 2 ингаляции через спейсер каждые 20 минут, прием внутрь преднизолона 50 мг; немедленный вызов СМП и проведение кислородотерапии под контролем пульсоксиметрии, повторные ингаляции беродуала по 1,5 мл на физ. растворе через небулайзер по дороге в больницу; госпитализация с осмотром реаниматолога в приемном отделении; кислородотерапия под контролем пульсоксиметрии с целю достижения уровня SaО2 94%, , системные ГКС 1 мг/кг/сут., повторные ингаляции беродуала по 1,5 мл на физ. растворе через небулайзер; при отсутствии эффекта внутривенно медленно в течение 20 минут 2 г сульфата магния; при анафилаксии парентерально адреналин 0,3 мл. При отсутствии эффекта и нарастании гиперкапнии и ацидоза - интубация и ИВЛ. Во время нахождения в стационаре больной должна быть подобрана поддерживающая постоянная терапия ИГКС+ДДБА, больная должна быть обучена пикфлоуметрии, технике ингаляций через ДАИ и ДПИ, и у неё должен быть письменный план действий на случай обострения астмы.

Клиническая задача 2

1.Предварительный диагноз: бронхиальная астма, возможно аспириновая, средне-тяжелое течение, неконтролируемая. Полипоз носа? Пищевая непереносимость (клубника, консервированные продукты). Непереносимость НПВП? Обострение средней тяжести.

ХОБЛ. Средне-тяжелое течение. Эмфизема легких. Overlap - синдром.

2.План обследования: общий анализ крови, определение в крови уровня общего и специфического IgE к клещам домашней пыли, кошке, общий анализ мокроты + МБТ+ атипичные клетки, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, по показаниям - КТ легких и фибробронхоскопия; ФВД с проведением БДТ, пикфлоуметрия, ЭКГ, кал на яйца гельминтов, консультация ЛОР, аллерголога-иммунолога.

3.Дифференциальный диагноз проводится с ХОБЛ и раком легких.

4.Тактика лечения: повторять по 2 ингаляции беродуала (ДАИ со спейсером) через 20 минут в течение часа, оценивая состояние, ПСВ; дать внутрь 50

42

мг преднизолона. Если удушье полностью не купируется, тогда вызвать СМП и больного госпитализировать. В стационаре продолжить ингаляции беродуала через небулайзер, системные ГКС в той же дозе коротким курсом 7-10 дней с переходом на ИГКС + ДДБА +/- монтелукаст 10 мг 1 раз в сутки, ДПИ тиотропий 18 мкг 1 инг. 1 р. в сутки ; обучение пациента технике ингаляций ДАИ и ДПИ, информирование о необходимости элиминационных мероприятий (диета с исключением природных салицилатов, консервированных продуктов), исключение применения НПВП, прекращение курения.

Клиническая задача 3

1.Предварительный диагноз: Атопическая бронхиальная астма, легкое интермиттирующее течение. Аллергический ринит, конъюнктивит. Поллиноз. Сенсибилизация к пыльце березы. Атопический дерматит. 3-й возрастной период. Ограниченно-локализованная форма. Ремиссия. ГЭРБ.

2.План обследования: определение уровня специфического IgE к пыльце березы, учитывая сезонность обострений, а также - к собаке; общий анализ крови и мокроты, рентгенография органов грудной клетки, ФГС, ЭКГ, ФВД с проведением БДТ и суточной пикфлоуметрии в течение 2-х недель в мае, в период обострения, консультация ЛОР, дерматолога, аллерголога-иммунолога.

3.Дифференциальный диагноз проводится с ГЭРБ.

4.Тактика лечения: начало лечения в середине апреля низкими дозами ингаляционных ГКС + в нос мометазона фуроат 200 мкг 1 раз в сутки + монтелукаст 10 мг 1 раз в сутки; при недостаточном эффекте лечения заложенности носа добавить дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки; при недостаточном эффекте лечения астмы увеличить дозу ИГКС до средних или высоких доз, добавить ДДБА; в период обострения - купирование приступов удушья ингаляциями сальбутамола (2 инг.), купирование назальной обструкции оксиметазолином или ксилометазолином; окончание лечения в середине июня. Необходимо рекомендовать элиминационные мероприятия, например, использование воздухоочистителя с НЕРА-фильтром. Аллерголог-иммунолог рекомендует АСИТ пыльцой березы.

43

	СОКРАЩЕНИЯ
АЛП	антилейкотриеновые препараты
АСИТ	аллерген-специфическая иммунотерапия
БА	бронхиальная астма
БДТ	бронходилатационный тест
ГКС	глюкокортикостероиды
ГЭРБ	гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДАИ	дозированный аэрозольный ингалятор
ДДБА	длительно действующий β-агонист
ДПИ	дозированный порошковый ингалятор
ИГКС	ингаляционные глюкокортикостероиды
КДБА	коротко действующий β-агонист
ОФВ1	объем форсированного выдоха за первую секунду
ОФВ1/ФЖЕЛ	индекс Тиффно
НПВП	нестероидные противовоспалительные препараты
ПСВ	пиковая скорость выдоха
РСВ	респираторно-синцитиальный вирус
СГКС	системные глюкокортикостероиды
СМП	скорая медицинская помощь
ФВД	функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ	форсированная жизненная емкость легких
ХОБЛ	хроническая обструктивная болезнь легких
IgE	иммуноглобулин класса Е
Th1	Т-хелперы 1 типа
Th2	Т-хелперы 2 типа

44

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Аллергология и иммунология : национальное руководство / гл. ред.: Р. М. Хаитов, Н. И. Ильина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. -

656с. - (Национальные руководства)

2.Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы: акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М.: «Фармарус Принт Медиа», 2014. 126 с.

3.Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.). Пер. с англ./ Под ред. А.С. Белевского.– М.: Российское респираторное общество, 2015.– 148 с.

45