Методические руководства кафедры / Пульмонология / БА уч мет пос 2015 (Бельтюков)

Теофиллин является неспецифическим ингибитором фосфодиэстеразы, обладает небольшим противовоспалительным и бронхорасширяющим действием. Теофиллин выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки. Добавление теофиллина может улучшать результаты лечения у пациентов, у которых монотерапия ИГКС не позволяет достигнуть контроля над БА. При добавлении к ИГКС теофиллин ретард менее эффективен, чем ингаляционные ДДБА.

Кромоны. Кромогликат натрия и недокромил натрия играют ограниченную роль в длительной терапии БА у взрослых. Сообщалось о благоприятном действии этих препаратов у больных с легкой персистирующей БА и бронхоспазмом, вызванным физической нагрузкой. Кромоны обладают слабым противовоспалительным эффектом, они менее эффективны, чем низкие дозы ИГКС.

Антитела к иммуноглобулину E. Омализумаб (моноклональные антитела класса IgG) назначается при анти IgE терапии взрослым и детям старше 6 лет на 5 ступени терапии неконтролируемой атопической БА в качестве дополнения к лечению средними или высокими дозами ИГКС + ДДБА +/- монтелукаст, теофиллин ретард.

Расчет дозы омализумаба производится по специальной таблице дозирования с учетом исходного уровня общего сывороточного IgE (30-1500 МЕ/мл) и массы тела (20-200 кг) в режиме 1 раз в 2 или 4 недели, обычно по 300 мг подкожно.

Системные глюкокортикостероиды (СГКС). При тяжелой неконтролируе-

мой БА может потребоваться длительная терапия пероральными ГКС в минимально эффективной дозе (т.е. применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии СГКС); однако длительное использование СГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов. При продолжительной терапии предпочтительно назначение пероральных препаратов, так как по сравнению с парентеральными (внутримышечными или внутривенными) они обладают менее выраженным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким временем полужизни, меньшим воздействием на поперечно-полосатые мышцы, а также большей гибкостью дозировок, что позволяет титровать дозу до минимальной, необходимой для поддержания контроля над БА.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) играет важную роль в лечении больных с атопическим фенотипом БА. Для адекватной иммунотерапии необходимо выявление и использование одного или двух определенных и клинически значимых аллергенов. Аллерген вводится перорально или сублингвально или подкожно в нарастающих дозах с целью выработки толерантности. Данные Кокрановского обзора, в который вошли 75 рандомизированных контролируемых исследований специфической иммунотерапии по сравнению с плацебо, подтвердили, что АСИТ уменьшает выраженность

21

симптомов и потребность в лекарственных препаратах, а также снижает аллергенспецифическую и неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. При этом эффективность АСИТ тем выше, чем меньше стаж БА и моложе пациент.

Введение лечебных аллергенов может сопровождаться местными и системными побочными эффектами. При этом сублингвальная и пероральная АСИТ демонстрируют наибольшую безопасность без ущерба для эффективности.

Средства неотложной помощи

Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма и для профилактики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, у взрослых и у детей любого возраста. К ним относятся сальбутамол и фенотерол в дозе 100 мкг и в форме доставки - дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ). ДДБА (формотерол 4,5 мкг) в фиксированной комбинации с будесонидом (200 мкг) в форме доставки турбухалер - дозированный порошковый ингалтор (ДПИ) также может использоваться для облегчения симптомов БА благодаря быстрому началу действия формотерола.

КДБА должны применяться только по потребности; дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. Растущее использование, особенно ежедневное применение препаратов неотложной помощи указывает на ухудшение контроля БА и потребность в пересмотре терапии.

Антихолинергические препараты - ипратропия бромид. Ингаляционный ипратропия бромид является менее эффективным средством для облегчения симптомов БА, чем ингаляционные β2-агонисты быстрого действия. Данные метаанализа исследований ингаляционного ипратропия бромида в сочетании с ингаляционным КДБА (беродуал) при обострении БА показали, что добавление антихолинергического препарата обеспечивает статистически значимое, хотя и небольшое улучшение функции легких и достоверно снижает риск госпитализации. Преимущества ипратропия бромида при лечении БА не установлены, хотя считается, что он является альтернативным бронхолитиком для больных, у которых при лечении КДБА возникают такие нежелательные эффекты, как тахикардия, аритмия и тремор.

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БА

Бронхиальная астма оказывает выраженное влияние на пациентов, их семьи и общество. Хотя БА неизлечима, адекватное лечение и сотрудничество врача с пациентом и членами его семьи позволяет достигнуть контроля над заболеванием у большинства пациентов.

Рекомендации по ведению больных БА сгруппированы в виде пяти взаимосвязанных компонентов.

22

1. Развитие сотрудничества между пациентом и врачом.

Для успешного лечения БА необходимо развитие сотрудничества между больным астмой и медицинским работником.

Целью такого сотрудничества является управляемое самоведение, т.е. создание пациенту с БА условий для контроля собственного состояния под руководством лечащего врача. Такое сотрудничество формируется и укрепляется по мере того как пациент и его лечащий врач обсуждают и согласовывают цели лечения, разрабатывают и записывают индивидуальный план самоведения (включающий самостоятельную оценку состояния пациентом) и периодически оценивают результаты лечения и уровень контроля над БА. Обучение больных должно служить неотъемлемой частью любых контактов между медицинскими работниками и пациентами, причем это справедливо для пациентов любого возраста.

Индивидуальные планы действий при БА помогают пациентам корректировать свою терапию в ответ на изменение уровня контроля над БА, выявленное по изменению выраженности симптомов и/или ПСВ; такая коррекция производится в соответствии с ранее разработанными и утвержденными врачом письменными инструкциями.

2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия.

Необходимо при любой возможности принимать меры для выявления и устранения воздействия факторов риска астмы, аллергенов и триггеров. Элиминационные мероприятия уменьшают симптомы и потребность в фармакотерапии у больных атопическим фенотипом БА.

Клещи домашней пыли

Использование непроницаемых чехлов для постельных принадлежностей Стирка постельных принадлежностей при высокой температуре (60°С) Замена ковровых покрытий настилкой полов Применение акарицидов и/или дубильной кислоты

Уменьшение количества предметов, способных собирать пыль

Использование пылесосов с интегральным HEPA-фильтром и двойным пылесборником

Устранение мягких игрушек или их замораживание/стирка при высокой температуре

Домашние животные

Удаление кошки/собаки из дома Содержание домашнего животного вне основных жилых помещений

Использование очистителей воздуха и пылесосов с HEPA-фильтром Замена ковровых покрытий настилкой полов

23

Обострения БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называют триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.

Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего их воздействия на сенсибилизированных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА.

3. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА.

Целью лечения БА является достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. С помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом и членами его семьи, эта цель может быть достигнута у большинства пациентов.

В процессе лечения, основанного на ступенчатом принципе, необходима не-

прерывная циклическая оценка и коррекция терапии в соответствии с уровнем контроля над БА у конкретного пациента (рис. 1). Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. Если контроль над БА поддерживается в течение 3 месяцев и более, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии.

У больных с персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов БА (при неконтролируемой астме) – со ступени 3. Для лечения на ступенях 2–5 имеется достаточное количество лекарственных средств, контролирующих течение БА.

На каждой ступени терапии пациенты должны использовать по потребности препараты неотложной помощи для быстрого облегчения симптомов БА.

Постоянное мониторирование необходимо для поддержания контроля над заболеванием, выявления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов с целью минимизации затрат и максимизации безопасности лечения.

24

Ступенчатая терапия БА в зависимости от уровня контроля над астмой

GINA 2014

Рисунок 1

Мониторирование БА.

В процессе мониторирования ПСВ и симптомов БА (рис. 2) важно установить наилучшие индивидуальные значения ПСВ и минимальные суточные колебания в период, когда пациент получает адекватную степени тяжести БА терапию в течение 3-х месяцев. Для выявления лучшего индивидуального значения ПСВ и минимальной вариабельности может потребоваться курс пероральной терапии ГКС.

Первоначально, когда неизвестна индивидуальная ПСВ, определяют ПСВ по отношению к должным значениям (рис. 3, 4).

Лучшая индивидуальная ПСВ при минимальной вариабельности может быть использована для разработки плана самоведения больного БА (табл. 7)

25

Рисунок 2

26

Должные значения ПСВ (мужчины)

Рисунок 3

27

Должные значения ПСВ (женщины)

Рисунок 4

28

	План действий (заполняется врачом)		Таблица 7
	Нормальное самочувствие	Принимайте свое обычное лечение
	ПСВ более 80% от вашего индивиду-	________________________________
	ального наилучшего значения
	Увеличение количества симптомов	Удвойте дозу ____________________
	Бронхолитик нужен чаще, чем обычно	Или перейдите на ________________
	Ночные симптомы	В дозе __________________________
	Одышка при физической нагрузке	Проконсультируйтесь со своим вра-
	ПСВ от 60% до 80% от вашего наи-	чом в ближайшее время
	лучшего значения
	Бронхолитик плохо помогает	Примите ________________
	Небольшая физическая нагрузка вы-	В дозе __________________________
	зывает сильную одышку
	ПСВ менее 60% от вашего наилучше-	Вы нуждаетесь в срочной медицин-
	го значения
		ской помощи
	Бронхолитик не помогает	Примите ________________
	Трудно говорить	В дозе __________________________
	ПСВ менее 40% от вашего наилучше-	Вызовите скорую медицинскую по-
	го значения	мощь

4. Лечение обострений

Обострение БА – это эпизоды быстро прогрессирующей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или комбинация этих симптомов, сопровождающиеся прогрессирующим снижением показателей функции внешнего дыхания.

Обычно ухудшение прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда – в течение несколько минут. Быстро развивающиеся обострения обычно являются следствием воздействия триггеров (вирусная инфекция, аллергены). Медленно развивающееся обострение может быть результатом длительно проводящегося неэффективного лечения. Лечение обострений начинается с оценки степени тяжести обострения (табл. 8).

29

Классификация тяжести обострения БА				Таблица 8
Признаки	Легкое	Средней тя-	Тяжелое	Жизне-
		жести		угрожаю-
				щее
Одышка	При ходьбе;	При разгово-	В покое; си-
	может ле-	ре; предпочи-	дит, накло-
	жать	тает сидеть; у	нясь вперед;
		детей плач	дети прекра-
		становится
			щают прини-
		тише и коро-
			мать пищу
		че; возникают
		затруднения
		при кормле-
		нии
Разговаривает	Предложе-	Фразами	Словами
	ниями
Уровень бодр-	Может быть	Обычно воз-	Обычно воз-	Заторможен
ствования	возбужден	бужден	бужден	или в со-
				стоянии спу-
				танного соз-
				нания
Частота дыха-	Увеличена	Увеличена	Более 30 в
ния			минуту
Участие вспо-			Обычно есть	Парадок-
могательных				сальные
мышц в акте				движения
дыхания и за-				грудной и
падение над-				брюшной
ключичных				стенок
ямок
SaO2,% (при	Более 95%	91-95%	Менее 90%
дыхании ат-
мосферным
воздухом)
Свистящие	Умеренные	Громкие	Обычно гром-	Отсутствие
хрипы			кие	хрипов
Пульс (в ми-	Менее 100	100-120	Более 120	Брадикардия
нуту)

30