Методические руководства кафедры / Пульмонология / БА уч мет пос 2015 (Бельтюков)

Признаки	Легкое	Средней тя-	Тяжелое	Жизне-
		жести		угрожаю-
				щее
ПСВ после	Более 80%	Около 60-80%	Менее 60% от
первого вве-			должных или
дения бронхо-			наилучших
литика в % от			индивидуаль-
должного или			ных значений
наилучшего			(менее 100
индивидуаль-
			л/мин
ного значения
			у взрослых
			или эффект
			длится менее
			2 ч.)
РаО2 (при ды-	Нормальное;	60-80	Менее 60
хании возду-	анализ	мм.рт.ст.	мм.рт.ст.;
хом) и/или
	обычно не		возможен
	нужен.		цианоз
РаСО2		Менее 45	Более 45
			мм.рт.ст.
		мм.рт.ст.

Амбулаторное лечение обострений БА представлено в таблице 9, лечение больных БА в стационаре - в таблице 10.

31

Амбулаторное ведение больных с обострением БА	Таблица 9
(применение седативных средств противопоказано)

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ состояния пациента в соответствии с классификацией степени тяжести обострения астмы

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Ингаляционный β2-агонист быстрого действия: сальбутамол или фенотерол по 2 ингал. (200 мкг) 3 раза в течение 1 часа

ХОРОШИЙ ОТВЕТ - легкое обострение

Субъективно – улучшение, ПСВ превышает 80% от должного или наилучшего индивидуального значения, положительный ответ на В2-агонист сохраняется в течение 4 ч.

Необходимо продолжать применение β2-агониста каждые 3-4 ч. в течение 24-

48 ч. и

обратиться к врачу за дальнейшими рекомендациями (увеличить дозу ИГКС в 2-4 р. или вновь назначить - средние или высокие дозы, если больной их не получал).

НЕПОЛНЫЙ ОТВЕТ - обострение средней тяжести

Субъективно – улучшение, ПСВ составляет 60-80% от должного или наилучшего индивидуального значения:

Необходимо принять пероральные ГКС (преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут.), но не более 50 мг/сут.

добавить ингаляционный антихолинергический препарат (ипратропий), продолжать применение β2-агониста через спейсер или небулайзер, проконсультироваться у лечащего врача, немедленно (в этот же день), при низком комплайнсе – госпитализация.

ПЛОХОЙ ОТВЕТ - тяжелое обострение

Субъективно – нет улучшения, ПСВ составляет менее 60% от должного или наилучшего индивидуального значения.

Необходимо принять пероральные ГКС (преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут.), но не более 50 мг/сут.

Немедленно повторить ингаляции β2-агониста + ипратропий через спейсер или небулайзер,

немедленно госпитализировать машиной СМП (возможна внутривенная инфузия 2 г раствора сульфата магния в течение 20 минут), проводить кислородотерапию.

32

Лечение обострений БА в стационаре	Таблица 10
(применение седативных средств противопоказано)

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ состояния в соответствии с классификацией степени тяжести обострения астмы.

Анамнез, физикальное обследование (участие вспомогательных мышц в дыхании, наличие сухих хрипов, частота сердечных сокращений, частота дыхания; ПСВ или ОФВ1, SaО2; у тяжелых больных – газы артериальной крови, по показаниям – другие анализы).

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении - осмотр больного реаниматологом в приемном отделении.

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ в приемном отделении.

Ингаляционный В2-агонист быстрого действия + ипратропий через спейсер или небулайзер каждые 20 мин. в течение 1 ч.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении ингаляция кислорода до уровня SaО2 более 90% (у детей – 95%) и госпитализация.

При средне-тяжелом, тяжелом и жизнеугрожающем обострении – системные ГКС.

ПОВТОРИТЬ ОЦЕНКУ состояния

ПСВ, SaO2, при необходимости газовый анализ артериальной крови.

ОБОСТРЕНИЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ – неполный ответ на начальную терапию. Субъективно – улучшение, ПСВ 60-80% от должного или наилучшего индивидуального значения.

Продолжить ингаляционный В2-агонист + ипратропий каждый час через спейсер или небулайзер.

Внутрь или в/венно системные ГКС и/или ИГКС через небулайзер. При улучшении продолжать бронхолитики каждые 1-3 ч.

При низком комплайнсе госпитализация в терапевтическое (пульмонологическое, аллергологическое) отделение.

ТЯЖЕЛОЕ ОБОСТРЕНИЕ – плохой ответ на начальную терапию. Субъективно – нет улучшения, ПСВ менее 60% от должного или наилучшего индивидуального значения.

Оценка анамнеза: пациент из группы высокого риска смерти от астмы.

Физикальное обследование: резко выражены симптомы в покое, западение надключичных ямок, участие вспомогательных мышц в дыхании, ЧД более 30 в мин., SaO2 менее 90%.

Госпитализация.

Кислородотерапия до уровня SaО2 более 90% (у детей – 95%).

33

Продолжить ингаляционный В2-агонист + ипратропий + ИГКС (будесонид) через небулайзер.

Системные ГКС.

При отсутствии эффекта - внутривенное медленное введение сульфата магния 2 г в течение 20 минут.

Мониторинг ПСВ, SaO2, пульса.

ПЕРЕВОД В ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ/ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРА-

ПИИ при тяжелом обострении (если через 6-12 ч. лечения улучшения нет)

и при жизнеугрожающем обострении немедленно.

Кислородотерапия.

Ингаляции β2-агониста+ипратропий через небулайзер. Внутривенно ГКС.

Подкожное, внутримышечное или внутривенное введение β2-агонистов; при анафилаксии - адреналин.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии - интубация и ИВЛ.

ВЫПИСКА ДОМОЙ из терапевтического (пульмонологического, аллергологического) отделения при улучшении.

Перед выпиской из стационара пациент должен не менее 12 ч. получать препараты по схеме, на которой он будет выписан.

Ингаляционный β2-агонист быстрого действия должен требоваться не чаще чем каждые 3-4 ч; насыщение крови кислородом превышает 94% при дыхании воздухом; пациент может свободно передвигаться; пациент не просыпается ночью или в ранние утренние часы от необходимости принять дополнительно бронхолитик; данные клинического обследования нормальные или близкие к нормальным; после применения ингаляционного β2-агониста быстрого действия значения ПСВ или ОФВ1 превышают 70% от должных или индивидуальных наилучших значений; пациент умеет правильно пользоваться устройствами для ингаляций;

Дома: под наблюдением врача продолжение лечения ингаляционными β2агонистами и пероральными ГКС (до 1-2 недель) с последующим переходом на ИГКС + ДДБА по ступенчатому принципу.

34

5. Специальные вопросы ведения больных астмой при беременности, соче-

тании астмы с аллергическим ринитом, полипозом носа, непереносимостью аспирина, НПВП, ГЭРБ.

О чем нужно помнить при ведении больных БА

Назначение НПВП больным с аспириновой астмой противопоказано.

Седативная терапия при обострении БА противопоказана, так как седативные и снотворные препараты угнетают дыхание.

Пользы от назначения ингаляционных муколитиков для лечения БА, в том числе при обострении, выявлено не было, а при тяжелых обострениях они могут усиливать кашель и обструкцию бронхиального дерева.

Антигистаминные препараты и физиотерапия на область грудной клетки не имеют доказанной роли в лечении обострений БА.

Не следует назначать больным астмой ингаляции с настоями трав, продуктами пчеловодства (возможна пыльцевая сенсибилизация), минеральной водой (сульфиты, способны вызвать бронхоспазм), сухую и влажную аэрозоль поваренной соли (триггерный эффект).

Больным БА антибиотики обычно не требуются, за исключением случаев лихорадки, кашля с отделением гнойной мокроты вследствие респираторной инфекции, лечение которой лучше проводить макролидами (кларитромицин, азитромицин), так как В-лактамы (пенициллиновая группа) могут приводить к обострению астмы (у 10-15% больных астмой может быть грибковая сенсибилизация). В связи с тем, что часто обострения БА обусловлены респираторной вирусной инфекцией, всем больным астмой рекомендуется ежегодно проводить противогриппозную вакцинацию и при инфицировании принимать противовирусные препараты.

35

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1.ПОБОЧНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ЯВЛЯЮТСЯ

1)дисфония

2)язва желудка

3)стероидный диабет

4)кандидоз ротоглотки

2.ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1)эозинофилия крови и мокроты

2)гиперреактивность дыхательных путей

3)неполностью обратимая бронхиальная обструкция

4)гнойная мокрота

3.ДЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ХАРАКТЕРНЫ

1)ОФВ1 < 60 % от должного

2)вариабельность показателей ПСВ более 30 %

3)ежедневные приступы удушья

4)отсутствие ночных симптомов

4.УКАЖИТЕ ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ АСПИРИНОВОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1)приступы удушья провоцируются нестероидными противовоспалительными препаратами

2)язва желудка на фоне приема аспирина

3)возраст больных менее 30 лет

4)полипозный риносинусит

5.МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ТЕОФИЛЛИНА

1)угнетение вагусных влияний

2)блокада медиаторов аллергических реакций

3)активация β2-адренорецепторов

4)угнетение дыхательного центра

5)угнетение фосфодиэстеразы

6.ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:

1)β2-агонисты короткого действия

2)ингаляционные глюкокортикостероиды

3)муколитики

4)β2-агонисты длительного действия

36

7.К ГРУППЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ОТНОСИТСЯ

1)дексаметазон

2)беротек

3)беклометазон

4)преднизолон

8.К ГРУППЕ ДЛИТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИХ Β2-АГОНИСТОВ ОТНОСИТСЯ

1)фенотерол

2)формотерол

3)тиотропий

4)флютиказон

9.У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ УДУШЬЕ МОЖЕТ СПРОВОЦИРОВАТЬ ПРИЕМ ПРЕПАРАТА

1)коринфар

2)анаприлин

3)нитросорбид

4)верапамил

5)кавинтон

10.ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОКРОТЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

1)цилиндрический эпителий, лейкоциты, макрофаги

2)макрофаги, атипичные клетки

3)лейкоциты, эозинофилы, эритроциты, зерна гемосидерина

4)цилиндрический эпителий, эозинофилы, кристаллы ШаркоЛейдена

11.ПРИЗНАКИ ОТСУТСТВИЯ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

1)ежедневные приступы удушья

2)ограничение физической активности

3)ежедневная потребность в β2-агонистах короткого действия

4)ОФВ1 ≥ 80 % от должного

5)ночные приступы астмы 2 р. в месяц

12.БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ТАКИЕ МЕТОДЫ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАК

1)плавание

2)массаж

3)сероводородные ванны

4)ингаляции с минеральной водой

5)ингаляции настоями трав

37

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

1.1, 4

2.1, 2

3.2, 3

4.1, 4

5.5

6.2, 4

7.3

8.2

9.2

10.4

11.1, 2, 3, 5

12.3, 4, 5

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА 1

Больная 32 г., преподаватель в школе, вызвала участкового терапевта на дом; жалуется на одышку с затрудненным выдохом, сильный кашель с выделением небольшого количества вязкой, слегка желтоватой мокроты, субфебрильную температуру. С детства беспокоит кашель со слизистой мокротой, одышка при физической нагрузке. Проживала в Тюменской области, употребляла в пищу строганину. У матери экзема. С 20летнего возраста больную стали беспокоить приступы экспираторного удушья, сопровождающиеся сильным кашлем, весной и осенью, провоцируются физической нагрузкой уборкой квартиры и ОРВИ. Наблюдается у терапевта с диагнозом хронический обструктивный бронхит, одышку снимает беродуалом. Последнее ухудшение состояния началось несколько дней назад в связи с перенесенной ОРВИ: усилился кашель, стала плохо отходить мокрота, появился свист в груди, одышка в покое.

Объективно: общее состояние тяжелое. Вынужденное положение - сидит, фиксируя плечевой пояс. Экспираторная одышка с ЧД - 30 в 1 мин. Дистанционные свистящие хрипы. Сглаженность над- и подключичных ямок. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Диффузный цианоз. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное, выслушиваются множество сухих свистящих хрипов. Абсолютная сердечная тупость не определяется. Правая граница относительной сердечной тупости по правой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены. Пульс - 125 в 1 мин., ритмичный, удовлетворитель-

38

ного наполнения и напряжения. АД - 135/80 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, слегка болезненная.

1.Установить предварительный диагноз.

2.Наметить план дополнительного обследования.

3.Провести дифференциальную диагностику.

4.Определить тактику лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

КЗАДАЧЕ 1:

1.Общий анализ крови: эр. - 4,1х10^12/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 330х10^9/л, лейк. - 11,0х10^9/л, эоз. - 9%, пал. - 3%, сегм. -

56%, лимф. - 26%, мон. - 6%, СОЭ - 15 мм/час.

2.Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачностьполная, уд. вес - 1018, белок - 0,165 г/л, сахара нет, лейк. - 6-8 в п/зр., эр. - 4-6 в п/зр., цилиндров нет.

3.Анализ крови: СРБ +, уровень общего IgЕ - 230 МЕ/мл, антитела

кописторхам - отрицательный результат.

4.Анализ мокроты общий: прозрачная, вязкая, стекловидная лейк. - 20 в п/зр., эоз. - 20-35 в п/зр., спирали Куршмана++, кристаллы ШаркоЛейдена+++, МБТ не обнаружены.

5.Кал на яйца гельминтов - отрицательный результат.

6.Рентгенография органов грудной клетки - усиление прозрачности легочных полей, уплощение купола диафрагмы.

7.ЭКГ - синусовая тахикардия 128 в 1 мин.

8.Спирография - ОФВ1 - 54% должн. ФЖЕЛ - 76% должн.

ОФВ1/ФЖЕЛ - 71% должн.

9.SaО2 88%, РО2 артер. крови 58 мм рт.ст., РСО2 55 мм.рт.ст.

ЗАДАЧА 2

Больной К., 58 лет, шофер, пришел на прием к терапевту в поликлинику с жалобами на чувство удушья с затруднением выдоха, продолжающееся в течение 2 часов, сухой кашель, заложенность носа. С начала приступа через каждые 30-40 мин. применял ингаляции беротека по 2 дозы, которые улучшили состояние, но полностью удушье не прошло. Ухудшение в течение последней недели после переохлаждения на рыбалке: усилился кашель, одышка при нагрузке. В анамнезе: малопродуктивный кашель в течение 30 лет по утрам. Курит 35 лет по полпачки сигарет в сутки. За последние 10 лет появилась одышка при физической нагрузке, которая постепенно приобрела постоянный характер. В течение последних 5 лет появились приступы удушья, провоцируемые физической нагрузкой, холодным воздухом, приемом в пищу маринованных огурцов, клубники, которые проходили после ингаляций беротека. Ингалятором пользуется ежедневно 3-4 раза в сутки. Примерно 1-2

39

раза в месяц бывает ночное удушье. Врачи предлагали гормональные ингаляторы, но отказывался, так как боялся побочных эффектов. Постоянная заложенность носа в течение 13 лет, применяет нафтизин. Аллергические заболевания у родственников отрицает. Дома есть кошка.

1. Объективно: состояние средней тяжести, одышка - ЧД 22 в 1 мин. Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, межреберные промежутки несколько расширены. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации - ослабленное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс - 100 в 1 минуту, достаточного наполнения и напряжения. АД - 130/75 мм рт. ст. ПСВ - 62% от должного. Живот мягкий, безболезненный. Печень плотноватая, несколько болезненная, пальпируется на 2 см ниже уровня реберной дуги. Отеков нет. Селезенка не пальпируется.

1.Установить предварительный диагноз.

2.Наметить план дополнительного обследования.

3.Провести дифференциальную диагностику.

4.Определить тактику лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

КЗАДАЧЕ 2:

1.Общий анализ крови: эр. - 5,3х10^12, Нв - 153 г/л, ц.п. - 0,9; л -

5,5х10^9, э - 10%, п - 4%, с - 56%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 5 мм/час.

2.Анализ мокроты: прозрачная, вязкая, стекловидная; лейкоциты в небольшом количестве - 15-20 в п/зр., эозинофилы - 5-10 в п/зр., спирали Куршмана ++, кристаллы Шарко-Лейдена +++, МБТ, атипичные клетки - не найдены.

3.ФВД после БДТ 400 мкг сальбутамола: ОФВ1 - 58% от должного, ФЖЕЛ - 86% должн. ОФВ1/ФЖЕЛ - 67% должн. ПСВ - 62% должн.

4.ЭКГ - синусовая тахикардия ЧСС 90 в 1 мин. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса.

5.Анализ крови на специфический IgЕ к клещам домашней пыли, кошке - отрицательный результат.

6.Общий IgЕ - 20 МЕ/мл.

7.Рентгенограмма ОГК - повышение прозрачности легочных полей, расширенные межреберные промежутки.

8.Рентгенография придаточных пазух носа - полипозный синусит.

40