20. Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение - сопоставление костных отломков путем их дозированного и разнонаправленного растяжения специальными приспособлениями.

Используются металлические спицы Киршнера (спицы для скелетного вытяжения). Врач с помощью дрели проводит спицу через отверстия, проделанные в костной ткани, и крепит в кости специальными фиксаторами. Снаружи в целях предотвращения инфицирования спицы закрываются стерильными повязками или салфетками. Натяжение спицы происходит через скобу, установленную на спице. Кожный покров в местах выхода спиц, места крепления спиц регулярно осматриваются врачом.

Важным моментом эффективности репозиции кости в этой технологии является правильный расчет используемых грузов. Так, при расчете нагрузки на нижнюю конечность при травмах бедренной кости используют массу ноги, составляющую 15 % массы человеческого тела (6-12 кг). При травмах  голени данный вес делят наполовину (4-7 кг). При старых травмах, а также в случае повреждения крупных костей вес используемых грузов увеличивается до 15-20 кг. Точный вес нагрузки определяется лечащим врачом через двое суток после наложения устройства.

Вес используемых грузов зависит от характера травмы (длины смещения обломов, давности травмы), возраста пациента, состояния его мышечной ткани и развития мускулатуры. Нагрузка на пострадавшую конечность дается постепенно, с 50% веса от запланированного необходимого веса, что предотвращает сильное сокращение мышечной ткани около перелома кости и позволяет получить достаточную точность репозиции отломков кости.

Пациент укладывается в кровать со щитом, нижний конец кровати приподнимается на 40-50 см для получения эффекта противовытяжения, при этом чем больше используется нагрузка, тем больше приподнят конец кровати.

21. Гастроэнтероанастомозы (передний, задний) Показания, техника

Анастомоз может быть наложен на передней(anastomosis anterior)и на задней (anastomosis posterior)стенке желудка. В обоих случаях к желудку подводится двойная петля тощей кишки, одна из них —оральная —будет приводящей, вторая —каудальная —отводящей. Согласно этому, может быть наложено четыре способа га строэнтероа на стомозов :

Рис. 5-162. Oastroenteroanastomosis antecolica anterior

1. gastroenteroanastomosis antecolica anterior (Wolfler, 1881),(рис. 5-162)-,

2. gastroenteroanastomosis antecolica posterior (Монастырский, 1885);

3. gastroenteroanastomosis retrocolica anterior (Billroth, 1885),(-рис. 5-163)-,

4. gastroenteroanastomosis retrocolica posterior (Hacker, 1885),(рис. 5-164).

На практике распространены только первый и четвертый способы, третий способ используется только в исключительных случаях. Второй способ анастомоза распространения не получил, мы его никогда не накладываем.

Особой формой гастроэнтероанастомоза является Y-анастомозпо Roux (1893);при нем имеется только отводящая петля кишки, так как к желудку подводится только одна петля тощей кишки. В принципе и этот анастомоз может иметь четыре вышеназванных варианта.

Y-образныйанастомоз по Rouxкак самостоятельная операция не производится, его используют для восстановления пищеварительного канала после резекций или повторных резекций желудка(рис. 5-165).

Gastroenteroanastomosis antecolica anterior

Производится верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия. Сальник и поперечнообо-дочная кишка оттягиваются ассистентом кверху и кпереди, благодаря чему открывается двенадца-типерстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-jejunalis).Нужно убедиться в том, что именно этот участок кишки обнаружен хирургом, потому что уже случалось, что хирург принимал за первую петлю тощей кишки приросшую к этому месту нижнюю петлю подвздошной кишки. Если гастро-

Рис. 5-163. Oastroenteroanastomosis retrocolica anterior

Рис. 5-164. Oasti-oenteroanastomosis retrocolica posterior Рис. 5-165. Y-образный гастроэнтероанастомоз по Roux

энтероанастомоз накладывается на эту последнюю петлю подвздошной кишки, больной в скором времени может погибнуть.

Если нет сращений, то первую петлю тощей кишки легко распознать по тому, как она появляется из забрюшинного пространства. Возможные сращения разделяются ножницами лишь настолько, чтобы отдельные кишечные петли приняли свое первоначальное положение. Верным признаком того, что перед нами двенадцатиперстно-то-щекишечный изгиб, является то, что вправо от него (к правой стороне тела больного) проходит перед последним отделом двенадцатиперстной кишки, вертикально—верхняя брыжеечная артерия и вправо от нее —одноименная вена. Слева от изгиба, за задней париетальной брюшиной проходит снизу вверх нижняя брыжеечная вена. Следовательно, этот изгиб располагается между нижней брыжеечной веной (слева от изгиба) и верхней брыжеечной артерией (справа от изгиба).

Петля тощей кишки берется в 20—25смот двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и поднимается впереди от сальника и поперечноободоч-ной кишки в верхний отдел брюшной полости, где помещается рядом с желудком.

Место для наложения анатомоза выбирается далеко от привратника, чтобы в случае опухоли в области привратника сужение анастомоза происходило как можно позднее. Место для анастомоза выбирается на бессосудистом участке по продольной оси желудка. Принято сшивать тонкую кишку с желудком изоперистальтически, однако и антиперистальтическое расположение не сопровождается никакими последствиями.

Часть желудка, подлежащая вскрытию, поднимается и зажимается в поперечном направлении у ее основания мягким зажимом, чтобы, сильно ин-

фицированное желудочное содержимое (опухоль, анацидность) не попало на брюшину.

Желудок сшивают с тонкой кишкой непрерывными серо-серозными швами на протяжении примерно 10см.На расстоянии около полусантиметра от ряда швов на желудке на протяженииб—8>см рассекается серо-мускулярный слой. На сосуды, проходящие в субмукозном слое, накладываются москитные зажимы, после чего они по линии разреза перевязываются. Затем рассекается слизистая. Просвет кишки вскрывается на такую же длину. В случае опухоли из стенки желудка выкраивается овальный лоскут, чтобы на гипертрофически уплотненной стенке образовалась щель, которую длительное время не сможет закрыть растущая опухоль.

После рассечения слизистой желудка и кишки отсасывается содержимое этих органов и их внутренняя поверхность вытирается салфетками. Накладывается непрерывный прошивной ряд кетгу-товых швов, затем передний непрерывный ряд кет-гутовых швов и, наконец, передним непрерывным серо-серозным швом завершается наложение анастомоза.

После наложения анастомоза по данному способу содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь, панкреатический сок, кишечное отделяемое) должно сначала по приводящей петле кишки попасть от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба к месту анастомоза, а уже потом по отводящей петле —в нижний отдел кишечника. Чтобы содержимому кишки не нужно было преодолевать такой обходной путь, обычно между нижележащими частями приводящей и отводящей петель тощей кишки накладывается анастомоз поBraun,илиеюно-еюнальный анастомоз (рис. 5-166).

Рис. 5-166. Gastroenteroanastomosis antecolica anterior. Законченный анастомоз. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывается межкишечный анастомоз по Braun

При гастроэнтероанастомозе, наложенном не при резекции желудка, а в особенности при обычной гастроэнтеростоме, случается, что содержимое желудка попадает не в отводящую, а в приводящую петлю кишки и оттуда —через двенадцатиперстную кишку, если привратник еще несколько открыт, —совершает обратный путь в желудок. Возникаетпорочный круг.Короткий анастомоз между петлями тощей кишки по Braun служит для предупреждения этого осложнения.

Однако многие авторы, в том числе и автор этой главы, не считают обязательным наложение анастомоза по Braunпри gastroenteroanastomosis antecolica anterior.После завершения наложения гастроэнтероанастомоза брюшная полость послойно закрывается наглухо, без дренирования.

Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior

Производится верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия. Большой сальник и попе-речноободочная кишка отводятся ассистентом кверху и кпереди. На нижней поверхности натянутой брыжейки поперечноободочной кишки, на ее бессосудистом участке скальпелем наносится разрез в направлении спереди назад, этот разрез затем расширяется тупым путем двумя пальцами до 10см.

Левой рукой желудок отодвигается книзу. После этого в отверстии брыжейки поперечноободочной кишки появляется задняя поверхность же-

лудка. Желудок отводится книзу. Рядим с ним помещается первая после двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба петля тощей кишки. С этой петлей будет образован анастомоз на н. т. короткой петле. Линия анастомоза может быть выбрана на участке желудка между большой и малой кривизной как по его продольной оси, так и по поперечной.

Как правило, анастомоз накладывается в изопе-ристальтическом направлении, но может быть без неблагоприятных последствий наложен и антиперистальтически. Если анастомоз наложен по поперечнику желудка, то он изоперистальтичен, если приводящая петля обращена к малой кривизне, а отводящая к большой кривизне желудка, то анастомоз наложен антиперистальтично. Четыре ряда швов накладываются, как и при предыдущем варианте анастомоза.

После наложения последнего ряда серо-серозных швов края разреза на брыжейке поперечно-ободочной кишки несколькими серозными швами прикрепляют к задней стенке желудка, чтобы через это отверстие не могла проскользнуть и ущемиться петля тощей кишки (рис. 5-167).

Брюшная полость закрывается послойно, наглухо, дренажная трубка в брюшную полость не вводится.

При иноперабильной карциноме привратники желудка из двух вариантов применяемых анастомозов рекомендуетсяgastroenteroanastomosis antecolica anterior санастомозом по Braunили без него. Дело в том, что раковая опухоль часто распространяется и на брыжейку поперечноободочной кишки и может полностью закрыть gastroenteroanastomosis retrocolica posterior.От наложения

Рис. 5-167. Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior под высоко поднятой поперечноободочной кишкой