9. Топография симпатического нервного ствола и диафрагмального нерва

Симпатический ствол (truncus sympathicus) на шее залегает спереди от поперечных отростков шейных позвонков от основания черепа до шейки I ребра позади или в толще предпозвоноч-ной фасции (fascia prevertebralis) на передней поверхности длинных мышц головы и шеи.

Симпатический ствол на шее чаще всего состоит из верхнего и среднего шейных и шей-но-грудного узлов (ganglion cervicale superior, ganglion cervicale medium et ganglion cervicothoracicum) и межузловых ветвей (rr. interganglionares). Количество узлов варьирует от 2 до 6 (рис. 7-24).

Верхний шейныйузел (ganglion cervicale superius) отмечают постоянно. Он имеет веретенообразную форму, длину около 2 см и ширину около 0,5 см, расположен на уровне тел II—III шейных позвонков медиальнее нижнего узла блуждающего нерва. Спереди от верхнего шейного узла расположены внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена. Близкое расположение верхнего шейного узла и нижнего узла блуждающего нерва на уровне IIIшейного позвонка позволяет выполнить вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

606о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 7

От верхнего шейного узла отходят следующие ветви.

1. Внутренние и наружные сонные нервы (пп. carotid interni et extemi) на одноимённых сосудах формируют внутреннее и наружное сонные сплетения {plexus caroticus internus et externus), а также тонкие ветви, образующие общее сонное сплетение {plexus caroticus communis).

2. Яремный нерв {п. jugularis) поднимается по стенке внутренней яремной вены к яремному отверстию и отдаёт ветви к подъязычному нерву {п. hypoglossus), верхнему и нижнему узлам блуждающего нерва {ganglion superius et inferius n. vagi) и нижнему узлу языкоглоточного нерва {ganglion inferius п. glossopharyngei).

3. Гортанно-глоточные ветви {rr. laryngo-pharyngei) участвуют в образовании глоточного сплетения.

4. Верхний шейный сердечный нерв {п. cardi-acus cervicalis superior) идёт рядом с симпатическим стволом до грудной полости, где возле нижней поверхности дуги аорты вступает в сердечное сплетение {plexus cardiacus). Справа верхний сердечный нерв может отсутствовать.

5. Четыре соединительные ветви {гг. соттищ cantes) связывают верхний шейный узел ( передними ветвями спинномозговых нервов, образующих шейное сплетение.

6. Межузловые ветви {rr. interganglionares) связывают верхний шейный узел с непостоянно имеющимся средним шейным узлом | {ganglion cervicale medium), а в случае его отсутствия — с шейно-грудным узлом {ganglion cervicothoracicum).

Средний шейныйузел {ganglion cervicak j medium) отмечают в 3/4 случаев. Он залегает в 1 лестнично-позвоночном треугольнике (trigonum scalenovertebrale) на уровне поперечного отростка C_v или C_VI выше дуги нижней щитовид-1 ной артерии.

От среднего шейного узла отходят следую-! щие ветви.

1. Средний шейный сердечный нерв {п. cardiacus cervicalis medius) идёт рядом с симпатическим стволом позади общей сонной артерии до грудной полости, где на задней поверхности дуги аорты вступает в состав сердечного сплетения {plexus cardiacus).

2. Соединительные ветви {rr. communicantes) связывают средний шейный узел с передними ветвями С„ Q.

₂ —

Рис. 7-24. Шейные узлы симпатического ствола. 1 —диафрагмаль-ный нерв, 2 — плечевое сплетение, 3 —второй, третий и четвёртый шейные нервы, 4 — подъязычный нерв, 5 — верхний шейный узел симпатического ствола, 6 — блуждающий нерв, 7 — шейная петля, 8 — средний шейный узел симпатического ствола, 9 — промежуточный шейный узел симпатического ствола, 10 — шейно-грудной узел симпатического ствола, 11 — шейная петля. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бо-маш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, — М., 1996.)

Топографическая анатомия шеи ♦ 607

3. Межузловые ветви {rr. interganglionares) связывают средний шейный узел с верхним шейным узлом и с шейно-грудным узлом {ganglion cervicothoracicum). Межузловые ветви, направляющиеся к шейно-грудному узлу, охватывают подключичную артерию спереди и сзади образуют подключичную петлю (ansa subclavia).

Позвоночный узел {ganglion vertebrate) отмечают в 86% случаев. Он расположен ниже среднего шейного узла на передней поверхности позвоночной артерии на уровне поперечных отростков C_VI или C_VI1 (рис. 7-24).

Шейно-грудной(звёздчатый) узел [ganglion cervicothoracicum {stellatum)) обнаруживают всегда. Он образуется при слиянии нижнего шейного с первым грудным узлом и располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии. Узел уплощён в переднезаднем направлении, имеет звездчатую форму, поперечник его около 8 мм. От шейно-грудного узла отходят следующие ветви.

1. Нижний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis inferior, или нерв Павлова) начинается несколькими корешками от шейно-грудного узла, слева проходит позади аорты, справа — позади плечеголовного ствола, после чего вступает в сердечное сплетение {plexus cardiacus).

2. Соединительные ветви {rr. communicantes) связывают шейно-грудной узел с передними ветвями С₇_₈.

3. Ветви к подключичной артерии, формирующие на ней подключичное сплетение (plexus subclavius).

4. Позвоночный нерв {п. vertebralis), формирующий на одноимённой артерии позвоночное сплетение {plexus vertebralis).

Следует помнить, что шейно-грудной узел своими многочисленными ветвями тесно связан с грудным протоком, оплетая его. Нередки случаи, когда грудной проток открывается в венозную систему несколькими устьями (от двух до пяти), причём лимфатические протоки могут переплетаться с межганглионарными ветвями симпатического ствола. В этих случаях при удалении шейно-грудного узла можно повредить один из лимфатических протоков и получить значительную лимфорею.

Хирургический доступ к шейной части симпатического ствола осуществляют по передне-

му и заднему краям грудино-ключично-сосце-видной мышцы. Разрез по переднему краю этой мышцы менее травматичный, через него легче разобраться в окружающих анатомических образованиях.

N. phrenicus — диафрагмальный нерв (СIII — CIV), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной. Далее правый n. phrenicus спускается почти вертикально впереди корня npaвого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме.

Левый n. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты ивпереди корня левого легкого проходит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой.

N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phrenicus — смешанный нерв: своимидвигательными ветвями он иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoabdominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей.

Топография подмышечной области

Подмышечная область (regio axillaris)

Границы:

передняя – кожная складка над наружным, свободным краем большой грудной мышцы;

задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;

внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке;

наружная линия, соединяющая те же мышцы на внутренней поверхности плеча.

Послойное строение

При отведенной конечности область имеет вид ямки (fossa axillaris), которая при удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axillare). Кожа покрыта волосами и содержит много апокриновых и сальных желез. Поверхностная фасция почти не выражена. Собственная фасция более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре. Стенки подмышечной полости: передняя mm. pectoralis major et minor, задняя mm. subscapularis, latissimus dorsi u teres major; внутренняя – латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная – медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps.

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную.

Четырехстороннее отверстие ограничено сверху – m. subscapularis и m. teres minor, снизу – m. teres major, медиально – длинной головкой m. triceps, латерально – хирургической шейкой плечевой кости. Через него проходят n. axillaris u vasa circumflexa humeri posteriora.

Трехстороннее отверстие ограничено сверху – mm. subscapularis и teres minor; снизу – m. teres major, латерально – длинной головкой m. triceps. Через него проходит на заднюю поверхность лопатки артерия, огибающая лопатку (a. circumflexa scapulae).

Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V.axillaris лежит медиальнее и поверхностнее артерии и окружающих ее нервов. A.axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimus dorsi. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в зависимости от уровня.

Первый отдел (ключично-грудной треугольник)

Trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу – верхний край малой грудной мышцы; основание треугольника – латеральный край грудины.

V.axillaris располагается ниже и медиально, пучки plexus brachialis – выше и латеральнее, a. axillaris лежит между веной и пучками сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (верхушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков, a.thoracoacromialis, ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы.

Второй отдел (грудной треугольник)

Trigonum pectorale соответствует проекции малой грудной мышцы.

Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения; Латерально – латеральный пучок, отделяющий артерию от подмышечной вены. Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis, идущая в сопровождении n. thoracicuslongus.

Третий отдел (подгрудной треугольник)

Trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной мышцы,основание – край дельтовидной мышцы.

Подмышечная артерия в данном треугольнике со всех сторон окружена нервами. Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности. Из наружного пучка n. musculocutaneus и латеральный корешок n. medianus , из внутреннего – медиальный корешок n. medianus, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medialis, из заднего – nn. axillaris uradialis (самый крупный нерв плечевого сплетения). Спереди к плечевой артерии примыкает срединный нерв или его корешки; позади артерии находятся лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находятся мышечно-кожный нерв, медиально – локтевой нерв, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. Как правило, вена широкая, она прикрывает собой группу нервов, лежащих медиальнее от артерии, и достигает артерии.

В третьем отделе из подмышечной артерии образуются:

1) a. subscapularis – самая мощная ветвь подмышечной артерии;

2) a.circumflexa humeri anterior;

3) a.circumflexa humeri posterior, которая направляется в foramen quadrilaterum вместе с подмышечным нервом.

A. subscapularis, в сопровождении одноименных вен, идет вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви (a. thoracodorsalis u a. circumflexa scapulae), причем a. circumflexa scapulae проходит через foramen trilaterum. Мышечно-кожный нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу и переходит в переднюю область плеча. По передней поверхности подлопаточной мышцы проходит подлопаточный нерв (n. subscapularis) к подлопаточной и большой круглой мышцам, а тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis) к широчайшей мышце спины, оба нерва обычно возникают из части плечевого сплетения.

Подмышечная артерия (а.axillaris), вена (v.axillaris) и пучки плечевого сплетения проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки или по Н.И.Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос.

Лимфатические узлы подмышечной области:

Составляют пять связанных между собой групп:

1. Грудные узлы (nodi lymphatici axillares pectorales) – в них поступает лимфа от переднее-боковой поверхности груди, живота (выше пупка) и молочной железы;

2. Латеральная группа (nodi lymphatici axillares laterales) – от мышц, костей и суставов верхней конечности и молочной железы;

3. Задняя группа – подлопаточные лимфоузлы (nodi lymphatici axillares subscapulares), принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины и плечевого сустава;

4. Центральные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) лежат в центре жирового скопления подмышечной впадины. В центральных узлах заканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и часть сосудов молочной железы;

5. Верхушечные (nodi lymphatici axillares apicales) – в них сливаются все выносящие сосуды от всех групп узлов подмышечной области. Эти узлы связаны с узлами молочной железы, плевры, шейными и надключичными лимфатическими узлами.

Отличие костно-пластической трепанации от декомпрессивной

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа.

Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации (рис. 5.36).

Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскутотворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода.

Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа.

Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

Резекционную трепанацию иногда используют для проведения декомпрессии — снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию называют такжедекомпрессивной трепанацией.

Декомпрессивная трепанация черепа паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. Цель операции — создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие.

После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию.

Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.

Синтопия и скелетотопия селезенки. Кровоснабжение лимфоотток

Селезенка (lien) располагается глубоко в задней части левого подре-берья между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии.

Селезенка имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et facies visceralis). Диафрагмальная поверхность выпуклая и гладкая, висцеральная — вогнутая, на ней имеется неглубокая продольная борозда — ворота селезенки(hilus lienis).

Диафрагмальная и висцеральная поверхности селезенки разделены меж-ду собой верхним и нижним краями, которые спереди и сзади сходятся меж-ду собой, образуя передний и задний полюсы (extremitas anterior et posterior).

Синтопия

Выпуклая поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы.

Висцеральная поверхность селезенки соприкасается с органами брюшной полости и забрюшинного пространства. Передняя часть селезен-ки прилежит ко дну и телу желудка (facies gastrica). Почечная поверхность (facies renalis), лежащая кзади от ворот селезенки, соприкасается с верх-ним полюсом левой почки, а также частично с левым надпочечником. В отдельных случаях к ней прилежит поперечная ободочная кишка. В облас-ти задненижней границы ворот селезенка соприкасается с хвостом подже-лудочной железы(facies pancreatica). Передний полюс ее прилежит к ле-вому изгибу ободочной кишки (facies colica).

Кровоснабжение

Кровоснабжение селезенки осуществляется посредством селезеноч-ной артерии (a. lienalis), которая отходит от truncus celiacus и проходит по верхнему краю поджелудочной железы.

В отдельных случаях селезеночная артерия может отходить самостоя-тельно от брюшной аорты или общим с левой желудочной артерией стволом.

Внутриорганные ветви селезеночной артерии в одних случаях идут по типу магистральных сосудов, отдавая на своем пути более мелкие ветви, в других случаях сразу же разделяются на несколько ветвей (рассыпной тип ветвления). Анастомозы между внутриорганными сосудами селезенки от-сутствуют, поэтому при закупорке тромбом одной из ветвей селезеночной артерии в области ее разветвления развивается инфаркт.

Венозной отток крови из селезенки осуществляется селезеночной ве-ной, которая идет несколько ниже одноименной артерии и проходит поза-ди поджелудочной железы.

Лимфатическая система

Регионарные лимфатические узлы селезенки находятся в желудочно-селезеночной связке у ее ворот, а также у хвоста поджелудочной железы. Лимфа из этих узлов оттекает через поджелудочно-селезеночные узлы, распо-ложенные по ходу селезеночных сосудов, к чревным лимфатическим узлам.