Задняя область предплечья

Кожа на задней поверхности предплечья более толстая, чем на передней поверхности. Поверхностная фасция слабо вы- ражена. Вподкожной клетчатке проходят тыльные притокиvv. cephalica et basilica. В иннервации кожи участвуют ветви лате- рального, медиального и заднего кожныхнервов предплечья.

Собственная фасция плотная, многочисленными отрогами связана с костями предплечья. Мышцы задней области предпле- чья расположены в два слоя.

Поверхностный слой (снаружи внутрь): длинныйлучевой разгибатель запястья; короткий лучевой разгибатель запястья; общий разгибатель пальцев; разгибательV пальца; локтевой разгибатель запястья.

Глубокий слой (снаружи внутрь): супинатор; длинная мышца, отводящая большой палец; короткая мышца, отводящая большой палец; длинный разгибатель большого пальца; разги- батель указательного пальца.

Между двумя слоями мышц имеется клетчаточное про- странство, ограниченное с боков фасциальными перегородка- ми. В пространстве располагаетсясосудисто-нервный пучок задней области предплечья– a. interossea posterior с двумя вена- ми и глубокая ветвь лучевого нерва. По ходуa. interossea post- erior, которая у дистального конца предплечья прободает меж- костную перегородку и анастомозирует с передней межкостной артерией, клетчаточное пространство задней поверхности пред- плечья сообщается с пространством Пирогова.

Топография элементов межреберного промежутка.

Костная основа сегмента представлена ребрами, а мышечная - наружными и внутренними межреберными мышцами, сосудисто-нервная часть состоит из межреберного нерва и межреберных сосудов: сверху вниз - вена, артерия,. нерв. Сегменты грудной клетки покрыты мягкими тканями как снутри так и снаружи.

Топография:кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, грудная фасция, мышцы (большая грудная или передняя зубчатая или широчайшая мышца спины), грудная фасция, сегмент грудной клетки, внутригрудная фасция, клетчатка (предплевральная, параплевральная, заплевральная), реберная плевра.

Лечение гнойных плевритов:.

•Пункция плевральной полости.

•Пассивный дренаж по Бюлау.

•Активная аспирация.

•Радикальные операции.

Пункция плевральной полости: в 7-8 межреберье. по лопаточной или задней подмышечной линии по верхнему краю ребра делают прокол грудной стенки толстой иглой, соединенной с короткой резиновой трубкой, которую пережимают после удаления каждой порции гноя.

Пассивный дренаж, по Бюлау: в плевральную полость или прокол в 6-7 межреберье (у взрослых с резекцией ребра, но с сохранением надкостницы) по средней подмышечной линии с помощью торакара проводят дренажную трубку, соединенную с банкой от аппарата Боброва, гной стекает в банку по закону сообщающихся сосудов.

Активная аспирация: т.е., но к короткой трубке присоединяют водоструйный насос, гной оттекает под воздействием отрицательного давления в системе, равному 10-40см водного столба.

Обнажение магистральных сосудов шеи. Отличие внутренней сонной артерии от наружной.

Наружную сонную артерию от внутренней сонной отличает два признака. Наружная сонная артерия отдает ветви на шее (первая – верхняя сонная артерия), в то время как внутренняя сонная артерия в области сонного треугольника ветвей не дает. Второе отличие: наружная сонная артерия лежит кнутри от внутренней сонной. В сомнительных случаях опытный хирург просит проконтролировать пульс на поверхностной сонной артерии - конечной ветви наружной сонной. Если при пережатии сосуда пульс на височной артерии исчезает, значит это наружная сонная артерия.

Доступ к сонным артериям

Общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева – от дуги аорты. Делится на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу.

Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции.

Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краюгрудинно-ключично-сосцевидноймышцы длиной 10 – 12 см. Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, при необходимости перевязывают. Внутреннюю яремную вену смещают кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии (Рис. 9). При раненииобщей сонной артерии всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т.к. ее перевязка имеет “плохую репутацию” – смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Тяжесть послеоперационных осложнений зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения - при разомкнутых вариантах виллизиевого круга или гипоплазии ипсилатеральной позвоночной артерии прогноз, как правило, пессимистичный. “Сосудистый шов общей сонной артерии следует считать идеальной операцией”

(А.А.Полянцев, 1948).

А

внутренняя	грудинно-	общая	Б
яремная	ключично-	сонная	трахея
вена	сосцевидная мышца	артерия

блуждающий	лестничная	диафрагмальный
нерв	мышца	нерв	пищевод

Рис. 9. Доступ к сонным артериям (А), поперечный срез шеи на уровне V шейного позвонка (Б)

Доступ к сонным артериям

(продолжение)

Наружная сонная артерия отличается от внутренней сонной:

• наличием боковых ветвей (первая ветвь	- верхняя
щитовидная артерия),

•наружная сонная артерия расположена кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии,

•при прижатии наружной сонной артерии прекращается пульс на лицевой и височной артериях,

•впереди наружной сонной артерии располагается дуга подъязычного нерва,

•позади наружной сонной артерии располагается верхний гортанный нерв.

Наружная сонная артерия при ее ранении, обширных повреждениях лица с кровотечением может быть перевязана без клинических последствий. Не рекомендуется оставлять длинную культю наружной сонной артерии – во избежании образования в ней тромбов с последующей микроэмболизацией внутренней сонной артерии. Ряд авторов рекомендует перевязывать наружную сонную артерию выше отхождения верхней щитовидной артерии (рис.10), если это технически выполнимо, чтобы сохранить кровоток и избежать образования тромба.

Внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей. По возможности подлежит восстановлению, т.к. ее перевязка, как правило, ведет к ишемическому инсульту. Если наложения шва или протезирование невозможно, перед перевязкой необходимо измерить ретроградное давление. При ретроградном давлении менее 30 % от системного среднего гемодинамического весьма вероятен ишемический инсульт. Для его профилактики необходимо в послеоперационном периоде поддерживать артериальную гипертензию (систолическое давление 160 – 170 мм рт.ст. – дозированным введением растворов и преднизолона), а также проводить антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, вводить нейропротекторные препараты.

грудинно-	внутренняя	лицевая	верхняя
ключично-	яремная	вена	щитовидная
сосцевидная мышца	вена		артерия

внутренняя	общая	наружная
сонная	сонная	сонная
артерия	артерия	артерия

Рис. 10. Доступ к сонным артериям справа: лицевая вена при доступе к внутренней или наружной сонным артериям может быть перевязана

Доступ к подключичной артерии

Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты. Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу (a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг

(a. vertebralis).

Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20

хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину, Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.).

Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку.

Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использоватьзадне-боковуюторакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис. 11) и подключичный (рис. 12) доступы.

Н а д к л ю ч и ч н ы й доступ.

Кожный разрез проходит отгрудинно-ключичногодоакромиально-ключичногосочленения. Частично рассекают задний крайгрудинно-ключично-сосцевидноймышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально – в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу.NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).

А

			Б
средняя	плечевое	диафрагмальный	передняя
лестничная	сплетение	нерв	лестничная
мышца			мышца

подключичная	подключичная	грудино-
артерия	вена	ключично-
		сосцевидная мышца

Рис. 11. Надключичный доступ к подключичной артерии (А), топография подключичной артерии (Б), для доступа к артерии передняя лестничная и грудиноключично-сосцевидныемышцы могут быть пересечены

NB!

•Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 – 2%), благодаря хорошо развитым анастомозам.

•Вмешательства на подключичной артерии весьма травматичны, так как часто связаны с пересечением или

вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся больными.

Доступ к подключичной артерии

(продолжение)

П о д к л ю ч и ч н ы й доступ.

Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.Положение больного: - на спине с валиком, подложенным под

верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.

Хирургический доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис. 12). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),

которую прободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее – артерия, еще глубже кверху и латеральнее – плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.

NB!

Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичногообкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).

Венепункция. Венесекция. Понятие о коллатеральном кровообращении.

венепункция наиболее часто выполняется в левой передней локтевой области. С целью внутривенного введения препаратов или взятия крови используют плечевые нервы и поверхностные вены локтевой ямки – v.mediana cephalica , v.mediana basilica ,v. cephalica (в sulcus bicipitalis lateralis или в локтевой ямке).

Рис 18.Венопункция

При венепункции нижних конечностей обычно используют v.saphena magna, основной ствол которой проходит позади медиального мыщелка бедренной кости, направляется по переднее-внутренней поверхности бедра и впадает в бедренную вену на 3 см ниже середины паховой связки.

Дляпункции подключичной вены точка вкола иглы находится на 0,5 см выше середины ключицы. При пункции иглу

Рис 19. Пункция подключичной вены.

направляют под углом 45 градусов по отношению к ключице, при этом направление иглы соответствует биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Венесекция – вскрытие вены с целью введения в неё иглы, канюли или катетера для инфузионной терапии. Обычно используют поверхностные вены на тыле стопы, локтевой области, нижнем отделе предплечья, в передне-медиальном отделе бедра.

Рис 20. Венесекция.

Этапы венесекции:

1. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см по проекционной линии вены;

2. Выделение вены на протяжении 2 см., подведение под неё иглой Дешана или кровоостанавливающим зажимом двух лигатур;

3. Завязывание дистальной лигатуры;

4. Венесекция остроконечным скалпелем или сосудистыми ножницами в поперечном направлении на половину диаметра;

5. Введение в просвет вены катетера, его фиксация затягиванием проксимальной лигатурой, ушивание раны.

Под коллатеральным кровообращением понимают боковой, параллельный ток крови, который возникает в результате затруднения кровотока, что наблюдается при закупорке, повреждении, ранениях сосуда, а так же перевязке сосудов во время операции. В последствии кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые сосуды, которые и носят названиеколлатералей. Они, в свою очередь, расширяются, перестраивается их сосудистая стенка за счет изменения мышечной оболочки и эластического каркаса.

Необходимо четко определить разницу между анастомозами и коллатералями.

Анастомоз (anastomosis) – соустье, соединение между собой двух разных сосудов или соединение двух сосудов третьим, это чисто анатомическое понятие.

Коллатераль (collateralis) – боковой, параллельный путь сосуда, по которому осуществляется окольный ток крови, это анатомо-физиологическое понятие.