7. Топография толстой кишки. Деление на отделы, отношение их к брюшине. Илиеоцекальный угол. Кровоснабжение, лимфоотток

Толстая кишка начинается в правой подвздошной ямке у места пере-хода в нее тонкой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. Общая длина толстой кишки примерно 1,5 м. В ней различают 3 отдела:

а) слепую кишку и червеобразный отросток;

б) ободочную кишку;

в) прямую кишку.

Слепая кишка (caecum) представляет собой часть толстой кишки, рас-положенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Длина ее колеблется от 1 до 10 см, в большинстве случаев 5–6 см.

Положение и проекция

Слепая кишка обычно находится в правой подвздошной ямке и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья или опускается ниже правой подвздошной ямки в полость малого таза. У мо-лодых субъектов слепая кишка располагается выше, чем у пожилых.

Брюшинный покров

Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон и может свободно смещаться относительно своего основания. Между задней стенкой кишки и пристеночной брюшиной располагается recessus retrocaecalis, который ограничен снаружи складкой брюшины (plica caecalis).

Синтопия

Спереди и слева слепая кишка покрыта петлями тонкой кишки, справа от нее располагается латеральный канал. Иногда слепая кишка оттесняется петлями тонкой кишки кнутри и соприкасается с передней брюшной стенкой.

У медиальной стенки слепой кишки или на 3–4 см кнутри от нее рас-полагается мочеточник.

В отдельных случаях слепая кишка опускается в полость малого таза и соприкасается с прямой кишкой, подвздошной кишкой, мочевым пузырем, а у женщин, кроме того, с широкой маточной связкой, маткой и придатками.

Продолжением слепой кишки кверху является восходящая ободочная кишка (colon ascendens). Она располагается в части брюшной полости на протяжении от подвздошной ямки до правого подреберья, длина ее колеб-лется в пределах 3–16 см, в среднем составляя 10 см.

Отношение к брюшине

Восходящая ободочная кишка спереди и с боков покрыта брюшиной. Задняя поверхность ее лишена брюшинного покрова и посредством соеди-нительнотканных волокон фиксирована к жировой клетчатке забрюшинно-го пространства.

Положение и синтопия

Восходящая ободочная кишка располагается в желобе, образованном m. psoas major, m. quadratus lumborum и m. transversus abdominis, и доходит до нижнего полюса правой почки. Спереди она покрыта петлями тонкой кишки или непосредственно соприкасается с передней брюшной стенкой. Нередко верхняя часть ее прикрыта начальной частью поперечной ободоч-ной кишки. Сзади восходящая ободочная кишка отделена от поперечной мышцы живота и квадратной мышцы забрюшинной клетчаткой и фасцией. Иногда к заднемедиальной стенке кишки прилежит правый мочеточник, обычно же он располагается на расстоянии 1–4 см кнутри от кишки. Слева от восходящей ободочной кишки находится правый мезентериальный синус, справа — правый латеральный канал. В правом подреберье, на месте перехо-да восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную, образуется пра-вая кривизна (flexura coli dextra). Она располагается соответственно нижнему полюсу правой почки, прикрывая его на протяжении 1–6 см, и непосредст-венно соприкасается с жировой капсулой почки. Вверху правая ободочная кривизна граничит с висцеральной поверхностью правой доли печени.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) является продолже-нием восходящей ободочной кишки. Она простирается от правой до левой ободочной кривизны. Длина поперечной ободочной кишки равняется 40–100 см, наиболее часто 50–60 см.

Отношение к брюшине

В отличие от восходящей и нисходящей ободочной кишки colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет довольно длинную брыжейку (mesocolon), которая позволяет ей свободно смещаться в раз-личные отделы брюшной полости.

Нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки сопри-касается с петлями тонкой кишки. Верхняя поверхность брыжейки попе-речной ободочной кишки отграничивает снизу полость сальниковой сум-ки. Нередко в области пилорической части желудка брыжейка поперечной ободочной кишки сращена с желудочно-ободочной связкой.

Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником, верхняя часть которого между большой кривизной желудка и поперечной ободоч-ной кишкой известна под названием желудочно-ободочной связки.

Положение и синтопия

Поперечная ободочная кишка обладает большой подвижностью и может смещаться кверху, соприкасаясь с передней поверхностью желудка, опускать-ся книзу до уровня лонного сочленения или иногда в полость малого таза.

Большая подвижность поперечной ободочной кишки и различное по-ложение, которое она может занимать в брюшной полости, являются при-чиной того, что иногда поперечная ободочная кишка может быть содер-жимым пупочных, паховых или бедренных грыж.

Вверху и справа начальная часть поперечной ободочной кишки со-прикасается с висцеральной поверхностью правой доли печени и желчным пузырем. В средней части кишка граничит с передней поверхностью же-лудка или располагается у большой кривизны его, с которой она соединена посредством желудочно-ободочной связки. Слева colon transversum сопри-касается с facies colica lienis, снизу с петлями тонкой кишки, иногда с пет-лей сигмовидной кишки, сзади с 12-перстной кишкой и поджелудочной железой, а спереди с передней брюшной стенкой.

В левом подреберье поперечная ободочная кишка переходит в нисхо-дящую ободочную кишку, образуя левую кривизну (flexura coli sinistra), которая располагается несколько выше правой кривизны. Между диафраг-мой и левой кривизной ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), ограничивающая слепой карман, saccus lienalis, в котором размещается передний полюс селезенки.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) является продолжени-ем поперечной ободочной кишки. Она располагается в левой части брюшной полости на протяжении от левого подреберья до левой подвздошной ямки. Длина ее колеблется в пределах 5–20 см, в среднем составляя 15 см.

Отношение к брюшине

Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков, а задняя стенка ее сращена с забрюшинной клетчаткой.

Положение и синтопия

Нисходящая ободочная кишка располагается кнаружи от m. psoas major на квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота. В ле-вой подвздошной ямке или на уровне гребня подвздошной кости она пере-ходит в сигмовидную кишку. Справа от нисходящей ободочной кишки располагается левый мезентериальный синус, а слева — левый латераль-ный канал. Нисходящая ободочная кишка соприкасается с петлями тонкой кишки; если она переполнена содержимым или раздута газами, то может соприкасаться также с передней брюшной стенкой.

Левый мочеточник располагается примерно на расстоянии 4 см кнут-ри от кишки.

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) начинается в левой подвздош-ной ямке или на уровне гребня подвздошной кости и заканчивается в ма-лом тазу на уровне III крестцового позвонка. Длина сигмовидной кишки от 20 до 75 см, среднем — 40 см.

Отношение к брюшине, брыжейка

Сигмовидная кишка полностью покрыта брюшиной и соединена с брюшной стенкой посредством брыжейки, длина которой колеблется в пределах 10–17 см.

У основания брыжейки нередко располагается межсигмовидный кар-ман (recessus intersigmoideus). Этот карман легко обнаружить, если петлю сигмовидной кишки приподнять кверху и натянуть ее брыжейку

Положение и синтопия

Поскольку сигмовидная кишка имеет довольно длинную брыжейку, она свободно может смещаться в различные отделы брюшной полости: к срединной линии живота, в полость малого таза, в правую подвздошную ям-ку, вверх по направлению к печени или желудку. Однако наиболее часто пет-ля сигмовидной кишки опускается из левой подвздошной ямки вниз, пересе-кает большую поясничную мышцу и располагается в полости малого таза.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий.

Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) и ее ветви, иду-щие к толстой кишке:

1. Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica) проходит в забрю-шинном пространстве в проекции правого брыжеечного синуса к илеоце-кальному углу и отдает:

􀀹артерию червеобразного отростка (a. appendicularis), проходящую в брыжейке червеобразного отростка;

􀀹переднюю и заднюю слепокишечные артерии, кровоснабжающие слепую кишку;

􀀹восходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восхо-дящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью пра-вой ободочной артерии.

2. Правая ободочная артерия (a. colica dextra) делится забрюшинно в пределах правого брыжеечного синуса на нисходящую и восходящую вет-ви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анастомозирую-щие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой вет-вью средней ободочной артерии соответственно.

3. Средняя ободочная артерия (a. colica media) делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой обо-дочными артериями соответственно. Анастомоз между левой ветвью сред-ней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется дугой Риолана.

Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) кровоснабжает тол-стую кишку от левого изгиба ободочной кишки до верхней трети прямой кишки, отходит от брюшной аорты на уровне IV поясничного позвонка.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

1. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) направляется в забрю-шинном пространстве в проекции левого брыжеечного синуса к нисходя-щей ободочной кишке и делится на:

􀀹восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образова-нием дуги Риолана;

􀀹нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с 1-й сигмовидной артерией.

2. Сигмовидные артерии (aa. sigmoideae) в количестве 2–4-х проходят в брыжейке сигмовидной кишки и, разветвляясь, анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямоки-шечной артериями, как правило, не бывает).

3. Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior) спускается вдоль корня брыжейки сигмовидной кишки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки.

Венозный отток

Вены толстой кишки принадлежат к системе верхней и нижней бры-жеечных вен. От правой половины толстой кишки отток крови осуществ-ляется по v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica media, которые вливаются в верхнюю брыжеечную вену.

От слепой кишки, а также от конечного отдела тонкой кишки и на-чального отдела восходящей ободочной кишки кровь оттекает по под-вздошно-ободочной вене. Правая ободочная вена принимает кровь из вос-ходящей ободочной кишки.

Венозный отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечных вен. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии.

От нисходящей ободочной и сигмовидной кишок отток крови осуще-ствляется по левой ободочной и сигмовидным венам.

Лимфоотток

Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от толстой кишки, в основном, располагаются по ходу артерий, питающих кишку. Они отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, лежащих вдоль верхней и нижней брыжеечных артерий, затем в кишечный ствол, впа-дающий в поясничный ствол, и далее в грудной проток.

На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная кишка. Этот участок называется илеоцекальным от-делом (углом). Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальную заслонку.

Плечевой сустав

Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости, представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками, которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coracohumerale.

Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. Deltoideus и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи- лия длинной головки двуглавой мышцы плеча.Кровоснабжение суставаосуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis.

Венозный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии.

Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis.

Типичные оперативные доступы к трубчатым костям. Способы соединения костных отломков.

Доступ к костям осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нер-вов. К бедренной кости - по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра — разрез ведут через промежуток между m. vastus la-teralis и m. biceps femoris, ориентируясь по хорошо выраженной латеральной меж-мышечной перегородке бедра. К большеберцовой кости подходят со стороны ее сво-бодной передней поверхности. К малоберцовой кости доступ осуществляется по ли-нии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной ло-дыжки. Разрез ведут через промежуток между трехглавой мышцей голени и мало-берцовыми мышцами, ориентируясь по задней межмышечной перегородке голени. Доступ к плечевой кости по латеральной борозде по направлению от акромиона до латерального надмыщелка: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную бороз-ду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, ориентируясь по латеральной межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступ к плечевой кости проходит через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами.

Остеотомия – типичная ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций конечностей, удлинения, укорочения или удаления части кости и полу-чения трансплантата.Показания:анкилоз суставов, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, укорочение и деформация конечности. Доступы и разрезы:вертикальные, поперечные, лестничные.Опасности и осложнения:укорочение ко-нечности, остеомиелит. Форма остеотомии: линейная, поперечная, косая (в различ-ных плоскостях), угловая, овальная, Z-образная, фигурная. Существующие способы удлинения конечности можно разделить на группы: 1) с использованием сегментар-ной остеотомии и скелетного вытяжения (напр., по Богоразу); 2) с использованием аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова).

Резекция кости – частичное иссечение кости на протяжении с оставлением ее пе-риферической части интактной. Показания:опухолевые заболевания кости, удалее-ние омертвевших участков кости при хроническом остеомиелите. Существует два вида резекции: поднадкостничная (разрез на уровне здоровых тканей), чрезнадкост-ничная( разрез в сторону очага поражения).Осложнения:нарушение функции ко-нечности, повреждение сосудов и нервов.

Операция при остеомиелите костей конечностей.Остеомиелит – гнойно-воспа-лительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу. Показания:незаживающие свищи, язвы. Доступы и разрезы: через свищ, через неповреждённую кожу. Опасности и ослож-нения: гнойный артрит, анкилоз, формирование ложного сустава. Различают гема-тогенный и травматический остеомиелит. Трепанация костномозговой полости про-водится с целью дренирования гнойного очага. Для этого в диафизе просверливают несколько отверстий диаметром до 1см. Секвестрэктомия проводится с целью вскрытия секвестральной коробки, заполненной гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости уточняют с помощью рентгенографии и посредством фистуло-графии. После выскабливания полости ее пломбируют мышечно-фасциальным лос-кутом на сосудистой ножке или ауто - и гомотканью.

Скелетное вытяжение –экстензионныйметод лечения травматических по-вреждений конечностей. оказания: перелом диафиза плечевой кости, бедра, костей голени, невозмож-ное наложение гипсовой повязки. Опасности и осложнения:гнойное инфицирова-ние. Необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимос-ти от места перелома( под местной анестезией). Основные точки проведения спиц: для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча — локтевой отрос-ток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра — его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица про-водится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза за пяточную кость.

Резекция желудка по бильрот 1 . Преимущества и недостатки способа.

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия

 2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.

3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.

4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

 

 

 

 

5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.

 

6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.

Преимущества способа: наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки: трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки