Консервативная терапия больных с кровоизлияний в гол мозг

Лечение предпочтительно в стационаре. Противопоказанием к транспортировке является атональное и предагональное состояние больного, тяжелые нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности, а также старческий возраст с тяжелыми соматическими и психическими заболеваниями. Лечебные мероприятия направлены на поддержание жизненно важных функций (дыхательной, сердечнососудистой систем, системы гомеостаза), профилактику застойной пневмонии, тромбоэмболии, пролежней, при задержки мочи проводится катетеризация мочевого пузыря. Из лекарственных препаратов назначают гипотензивные средства, мочегонные препараты, сердечные гликозиды, при гипотонии назначают внутривенное введение жидкости и гипертензивные средства.

Лекарственные препараты: корректоры мозгового кровообращения (циннаризин, фезам), ноотропы (пирацетам), антиагреганты (тиклопедин), антигипоксанты (милдронат), ангиопротекторы (церебролизин, агапурин).

Особенности терапии

1) Использование противоотечных перпаратов по возможности должно проводиться по строгим показаниям (по данным датчика внутричерепного давления), однако его установка не всегда возможно. При появлении симптомов отека мозга используется внутривенное введение маннитола из расчета 1-1.5 г/кг массы тела каждые 4-6 часов. Использование препарата противопоказано при концентрации ионов натрия в сыворотке более 150 ммоль/литр!

2) После инфузии маннитола–обязат использование петлевых диуретиков 20-40 мг лазикса в/в

3) Применение дицинона (препарата, увеличивающего свертывание крови) не доказало своей эффективности

4) Коррекция АД не выше 160/90 мм.рт.ст., при этом нельзя допускать слишком сильного снижения АД, так как это ухудшает кровоснабжение мозга.

Показания и п/показ. К хир. Лечению больных с кровоизлияниями в мозг.

Хирургическое лечение показано при внутримозговых кровоизлияниях лобарной и

латеральной локализации объемом более 40 см3 и смешанных объёмом более 30

см3.Операция показана и при меньшем обьеме кровоизлияний, но осложненных наруше-

нием сознания по шкале комы Глазго ниже 9 баллов, выраженным вторичным стволовым

синдромом, прорывом крови в желудочки мозга и острой обструктивной гидроцефалией.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению внутримозговых кровоизлия-

ний при отсутствии известных противопоказаний предполагает удаление латеральных и

смешанных гематом стереотаксическим методом, а лобарных - открытым методом, вы-

полненным путем костно-пластической трепанции.

При таламических и таламокапсулярных кровоизлияниях объемом больше 10

см3,таламомезенцефальных больше 5 см3 и таламокапсулолентирулярных от 10 до 30 см3

показана установка наружного вентрикулярного дренажа. Дренаж показан при наличии

следующих клинических данных: состояние по шкале комы Глазго ниже 10 баллов и вы-

раженным вторичным воздействием гематомы на ствол мозга в сочетании томографиче-

скими признаками, свидетельствующими о выраженной дислокации ствола мозга, гидро-

цефалии, прорыве крови в желудочки мозга. Дренаж накладывается со стороны интактно-

го полушария головного мозга, а в случае блокады 3 и 4 желудочков и Сильвиева водо-

провода - с обеих сторон.

При мозжечковых гематомах, диаметр которых превышает 3 см при клинико-

томографических данных, сходных с медиальными кровоизлияниями, показана деком-

прессивная трепанация задней черепной ямки с удалением гематомы и дренированием бо-

кового желудочка. При гематомах меньшего обьема, но при наличии острой обструктив-

ной гидроцефалии показано наложение наружного вентрикулярного дренажа.

При соблюдении дифференцированного подхода при хирургическом лечении ги-

пертензивных кровоизлияний в мозг удалось снизить летальность и улучшить функцио-

нальные исходы заболевания.

Лечение б-ни Паркинсона. В настоящее время этиологическое лечение не разработано. Предпринимаются попытки нейротрансплантации дофаминергических нейронов мезенцефального эмбриона человека. Эффективность их продолжает изучаться. Внутримозговая трансплантация не приводит к полному исчезновению симптомов болезни, но значительно улучшает перспективы последующей фармакотерапии.

Одним из методов лечения паркинсонизма являются стереотаксические операции (деструкция или стимуляция базальных ядер)

Показания к стереотаксическим деструктивным операциям служат клинические формы паркинсонизма со значительным односторонним преобладанием тремора или ригидности, не поддающихся фармакотерапии или при наличии побочных реакций на препараты.

Стереотаксическая стимуляция – хроническая электростимуляция подкорковых структур через имплантированные электроды – проводится с целью торможения тремора и ригидности.

Патогенетическая терапия.

Производные аминоадамантана - обладают холинолитическими свойствами и улучшают кругооборот дофамина в дофаминергических синапсах. Аналоги назначаются 2–3 р/д по 1 таблетке.: мидантан и амантодин.

Препараты леводопы.-для заместительной терапии метаболический предшественник дофамина, который проходит через ГЭБ и в дофаминэргических нейронах превращается в дофамин. Леводопа может применяться как средство монотерапии или в комбинации с холинолитиками. Часть препарата подвержено трансформации в дофамин на периферии, что обуславливает побочные эффекты: дискинезии кишечные, аритмии, стенокардию, колебания АД. Уточная доза не должна превышать 3 г. 80 % леводопы, принятой внутрь подвергается декарбоксилированию и только 1/5 достигает головного мозга. Если уровень образующихся в мозге катехоламинов превышает порог побочного действия, то появляются неврологические (дистонии и дискинезии) и психические (галлюцинации, возбуждение, бред, спутанность) побочные реакции. С препаратами леводопы нельзя одновременно назначать витамины группы В.

Препараты леводопы в сочетании с ингибиторами периферической ДДК: карбидопа или бенсеразид, синемет, наком, мадопар. Чем больше в препарате ингибитора, тем меньше побочные эффекты со стороны ЖКТ и ССС. В то же время увеличивается количество леводопы, достигающей головного мозга, поэтому дозу "чистой" леводопы следует уменьшить в 5 раз. Лечение начинают с субпороговых доз (1/4 таблетки синемета или накома) 2 р/д. Возможно применение с этой группой витамина В 6.

Препараты пролонгированного действия, содержащие леводопу и ингибитор ДДК:капсулы мадопар HBS, таблетки синемет CR, наком R.

Ингибиторы МАО типа В. К ним относятся, например, селегелин. Препараты препятствуют деградации наличного дофамина. Эффект никогда не бывает значительно выражен, достаточно принимать селегелин по 5 мг. 2–3 раза в день.

Ингибиторы КОМТ. Препараты препятствуют метаболизму дофамина и его предшественника. К ним относятся энтакапон и токапон (действующий и на периферии).

Агонисты дофаминовых рецепторов. В основе корригирующего влияния АДР лежит сочетание стимулирующего действия на постсинаптические рецепторы и модулирующего действия на функцию пресинаптического дофаминергического нейрона. К препаратам относятся пирибедил и бромкриптин.

Бета-адреноблокаторы. Препараты уменьшают мышечный тремор.