Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений. В клинике детской хирургии РГМУ (на базе ДГКБ № 13 им. Филатова) с 2005-2010 гг. находилось на лечении 172 ребенка с острой патологией тазобедренных суставов (Табл 1.). Возраст пациентов составил от 2-х до 15 лет со сроками манифестации заболевания от одного дня до 3-х лет. Большинство детей (72%, n=124) поступало в возрастной период с 3-х до 6-ти лет, что является типичным возрастом проявления коксартритов и болезни Пертеса.

Табл. № 1 Общая характеристика групп

	♂ / ♀	I группа	II группа
		КА	БЛКП	АНГБК	ЭД
До 3	6/2	8	-	-	-
3-6	102/22	89	31	-	4
7-9	13/6	15	4	-	-
Старше 10 лет	13/8	12	-	8	1
Итого	134/38	124	35	8	5

С дифференциально-диагностической целью, а так же для динамического контроля, детям выполнялся комплекс исследований: рентгенография тазобедренных суставов, УЗИ с допплерографией, МРТ, КТ, РИИ, лабораторные исследования крови.

Результаты комплексного исследования тазобедренных суставов позволили разделить всех пациентов на 2-е группы. Первую группу составили 124 ребенка с клиникой коксартрита, при отсутствии изменений в структуре головки бедренной кости; вторую − 48 детей, проявления коксартрита у которых сочетались с признаками дистрофических изменений в эпифизе бедренной кости.

При первичном поступлении большинство детей имели сходную клиническую картину коксартрита. В 70% (n=120) определялась боль в области тазобедренного сустава в сочетании с хромотой. У 166 (97%) детей определялось вынужденное положение конечности, наличие болевой контрактуры в тазобедренном суставе. У 125 (73%) детей изменения затрагивали правый тазобедренный сустав. В одном клиническом наблюдении процесс носил двусторонний характер. В 24% боль локализовалась во всей заинтересованной конечности. Манифестация болей в коленном суставе отмечалась у 6% детей.

В 43% случаев у детей I группы и в 62% случаев у детей с болезнью Пертеса достоверно установить причинно-следственную связь манифестации болей в области тазобедренного сустава не удалось. Одним из ведущих факторов развития заболевания, преимущественно у детей I группы до 6-ти лет в 23% (n=22) являлась перенесенная ОРВИ. Появление первых болей в тазобедренном суставе возникало на 7-21 сутки от начала ОРВИ в 80% случаев. В случае развития АНГБК у детей старшей возрастной группы определяющим являлась травма. У большинства детей с АНГБК на фоне МЭД боли впервые возникали на фоне полного здоровья. У трех детей II группы в раннем возрасте проводилось лечение по поводу дисплазии тазобедренного сустава, и в двух случаях – подвывиха головки бедренной кости. Большинству детей (n=24, 65%) с болезнью Пертеса диагноз был поставлен в течение 3 месяцев от начала заболевания.

В обеих группах вследствие общности клинических проявлений со стороны тазобедренного сустава, лечение начиналось с комплексной артрологической терапии, включавшей в себя разгрузку заинтересованной конечности, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию. У детей второй группы в зависимости от стадии заболевания лечение дополнялось остеогенезстимулирующими (консервативными и оперативными) методами лечения.

При динамическом исследовании 57 детей I группы через 1 месяц после начала лечения в 94% случаев (n=54) при осмотре жалоб на боли в области тазобедренных и коленных суставов не предъявлялось, объем движений полный с обеих сторон. У 3 детей (6%) сохранялся невыраженный периодический болевой синдром, незначительное ограничение внутренней ротации и разведения. При контрольном исследовании через 2 месяца (3 мес. от начала заболевания) у 98% детей болевой синдром купировался. При осмотре через 1 год клинических проявлений коксартрита не определялось.

При контрольном обследовании детей II группы через 1 месяц болевой синдром не определялся у 82% детей при сохранении у 1/3 детей ограничения разведения и ротационных движений в тазобедренных суставах, что объясняется наличием дисконгруентности поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины, вследствие дальнейшего развития процесса. При осмотре через 6 месяцев и 1 год при соблюдении лечебных рекомендаций болевой синдром не рецидивировал.

Характеристика и результаты инструментальных исследований

Рентгенологическое исследование.

Стандартным методом диагностики у всех детей являлось рентгенологическое исследование тазобедренных суставов. В первой группе в 82% случаев (n=100) рентгенологических изменений со стороны тазобедренных суставов не определялось. У 16 детей выявлено расширение суставной щели, при отсутствии снижения высоты эпифиза.

При этом у 14 детей II группы единственным изменением по данным рентгенологического исследования являлось снижение высоты головки. В 22% случаев снижение высоты эпифиза сочеталось с его уплотнением и склерозированием. Стадию фрагментации процесса удалось определить только в 27% случаев. Таким образом, неоднородность рентгенологических изменений в тазобедренном суставе, наличие при болезни Пертеса рентгеннегативной стадии затруднило установление четких структурных изменений в эпифизе бедренной кости и стадии заболевания, и определило необходимость дополнительных методов исследования. В связи с ограничением разведения в тазобедренных суставах в остром периоде заболевания, выполнение рентгенографии в положении по Лауенштейну откладывалось до купирования болевого синдрома.

Контрольное рентгенологическое исследование детям первой группы проводилось через 1 месяц от начала заболевания, даже при отсутствии клинической симптоматики. У одного ребенка была выявлена стадия импрессионного перелома, в связи с чем, ребенок был госпитализирован повторно, и ему был проведен комплекс лечебных мероприятий согласно алгоритму лечения болезни Пертеса. В остальных случаях вследствие отсутствия изменений со стороны эпифиза, была разрешена дозированная нагрузка.

Контрольная рентгенография во II группе выполнялась в двух стандартных проекциях в установленные сроки: на 1 п/о сутки (для оценки положения аллотрансплантата или фиксирующей пластины) и через 1 месяц детям после оперативных вмешательств для исключения реактивных изменений в проксимальном отделе бедренной кости. Во всех остальных случаях, при отсутствии грубых изменений со стороны эпифиза, выявляемых при ультразвуковом исследовании – один раз в 6 месяцев, учитывая длительное однообразие рентгенологических проявлений со стороны эпифиза.

Через 1 месяц

Реактивно-воспалительные и деструктивные изменения в шейке бедренной кости у данных детей не определялись, тень костного аллотрансплантата оставалась прежней интенсивности. Выраженной динамики со стороны эпифиза на рентгенографии не определялось. У одного ребенка с 3-4 стадией болезни Пертеса определялось формирование caput magnum, латерализация головки бедренной кости более чем на 1/2, увеличение шеечно-диафизарного угла, что потребовало проведения дополнительных методов исследования.

Через 6 -12 месяцев

У 9 детей определялись торсионные изменения в шейке бедренной кости. Для уточнения характера изменений этим детям выполнена рентгенография с внутренней ротацией, на которой у 2 детей определялась ретроторсия шейки бедренной кости, а у 7 – антеторсия. У 3-х детей с III-IV стадией процесса через 1 год от начала заболевания определялась выраженная латерализация головки бедренной кости, что явилось показанием в выполнению оперативного лечения.

У детей с МЭД определялось начало слияния фрагментов, преимущественно с латеральных сторон, что формировало 2 зоны (ядра) восстановления головки. У ребенка с двусторонними изменениеми со стороны эпифиза отмечалось восстановление высоты головки с одной стороны и слияние фрагментов с другой.