Ультразвуковое исследование
При поступлении
Динамическое ультразвуковое исследование тазобедренных суставов с допплерографией проводилось 27 детям с кокартритами (I узи-группа) и 25 детям с БЛКП (II узи-группа) . У всех детей выявлены эхографические признаки синовита. Определялось уменьшение соотношения ШКР/m. Iliopsoas, преимущественно за счет наличия жидкости в полости сустава и утолщения и отека m. Iliopsoas.
При исследовании в I группе в 84% определялся четкий, ровный контур головки бедренной кости, без нарушения сферичности, структуры и эхогенности. У 4-х детей эхографически определялось снижение высоты эпифиза (по сравнению с контрлатеральной стороной) и нечеткость границ.
Во II группе у 15 детей определялось снижение высоты и нечеткость границ эпифиза, у 2 детей эпифиз был неоднородной структуры с наличием гипреэхогенных включений (начало фрагментации), не визуализировашихся рентгенологически. У 10 детей эпифиз был снижен по высоте, имел неоднородную структуру, был представлен в виде нескольких округлых теней (фрагменты), размером до 0,2 см в диаметре, повышенной эхогенности. Торсия шейки бедренной кости, в виде прерывистости контура метадиафизарного перехода, определялась только у детей с фрагментацией эпифиза.
При исследовании в режиме ЦДК в проекции тазобедренного сустава во всех группах визуализировалось от одной до трех групп сосудов (артерий и вен), огибающих шейку бедренной кости. При этом у детей с БЛКП в 1/3 случаев регистрировался рассыпной ход сосудов. При допплерографии во всех случаях определялось увеличение пиковой скорости артериального кровотока в огибающих артериях бедренной кости на пораженной стороне (Vs (арт.) 18,5±2,32 см/с), при неизмененных показателях индекса резистентности группы БЛКП (IR 0,78±0,02) и сниженных показателях в группе коксартритов (IR 0,73±0,02). При этом скорость венозного оттока во II группе была снижена на больной стороне (V(в) 6,23±1,35 см/с), по сравнению с I группой (V(в) 14,83±2,35), что может косвенно свидетельствовать о нарушениях венозного оттока вследствие особенностей строения сосудистого русла во II группе. Сосуды в области шейки бедренной кости, зоны роста и головки не регистрировались.
Ранний п/о период (только дети II группы)
У всех детей (n=21) сохранялись патологические изменения со стороны мягких тканей. Регистрировалось сохранение высоких скоростей артериального русла до 20 см/с, у 3 детей скорость артериального кровотока увеличилась до 26±2,32 см/с, IR увеличился до 0,85±0,02. Явления венозного застоя при этом сохранялись. Артериальный сосуд в области капсулы тазобедренного сустава в п/о периоде не регистрировался. У 5 детей (23%) в области зоны роста определялись сосуды со скоростью до 1 см/с. У 8 детей (38%) между фрагментами эпифиза начали регистрироваться сосуды с низкой скоростью до 1 см/с. У 2 детей (9%) скорость артериального кровотока в шейке бедренной кости достигала 11 см/с, IR при этом оставался сниженным.
Через 1 месяц
В I группе (n=27) отмечалась положительная динамика со стороны мягких тканей: в 87% жидкость в полости тазобедренного сустава не определялась. Во всех случаях отмечалось восстановление соотношения ШКР/m. Iliopsoas, размеров капсулы и толщины m. Iliopsoas. При ЦДК сосуды в области капсулы тазобедренного сустава не определялись, но восстановления артериального кровотока в огибающих артериях не происходило, а в 3 (11%) случаях отмечалось усиление кровотока на контрлатеральной стороне.
Во II группе явления синовиита так же сохранялись. У 57% (n=12) детей отмечалось появление сосудов в зоне эпифизарного роста со скоростью до 5 см/с, а у 70% (n=7) детей со стадией фрагментации − наличие достоверного межфрагментарного кровотока, в виде мелких артериальных сосудов со скоростью до 6,58 см/с. В области шейки бедренной кости с обеих сторон визуализировались артериальные и венозные сосуды с пиковой скоростью до 8 см/с. Это позволяло предположить у этих детей начало процесса реваскуляризации на фоне проводимого лечения. У 3 детей, которые получали только медикаментозную терапию определялось снижение артериального и венозного кровотока в огибающих сосудах бедренной кости, сосуды в шейке бедренной кости, в зоне роста и межфрагментарный кровоток – не регистрировались.
Через 3 месяца
В первой группе эхографических изменений со стороны мягких тканей тазобедренного сустава не отмечалось, скорость кровотока соответствовала нормативным показателям.
Во второй группе эхографические проявления синовита минимальны, но полного купирования процесса нет. Показатели гемодинамики в огибающих артериях бедренной кости оставались в пределах прежних значений. У 5 детей отмечалось снижение скорости кровотока в зоне эпифизарного роста до 1 см/с. Межфрагментарный кровоток и сосуды в области шейки бедренной кости регистрировались со скоростью до 1 см/с. У 4 детей межфрагментарный кровоток не регистрировался. Этим детям был назначен курс ГБО, по окончании которого на УЗИ определялось улучшение всех гемодинамических показателей, а также появление достоверного межфрагментарного кровотока у всех детей и повышение скоростных характеристик сосудов в зоне роста и шейке бедренной кости. Повышение кровотока в огибающих артериях бедренной кости определялось и на контралатеральной стороне.
Через 6-12 месяцев
Контрольное ультразвуковое исследование в I группе, проведенное через 6 месяцев и 1 год от начала лечения, патологических изменений в области тазобедренного сустава не выявило.
В группе БЛКП, при выполнении ультразвукового исследования через 6 месяцев от начала лечения, определялось отсутствие реактивных изменений в мягких тканях тазобедренного сустава в 100% случаев. У всех детей определялась фрагментация эпифиза разной степени выраженности: с четкими контурами фрагментов, у 3 детей (с III стадией процесса при поступлении) с участками слияния и начала восстановления высоты эпифиза, что не определялось рентгенологически. Показатели гемодинамики в огибающих сосудах бедренной кости находились в пределах нормативных значений и были симметричными относительно здоровой стороны в 95%. У 7 детей, которые до исследования прошли плановый курс физиотерапевтического лечения, определялись сосуды в области шейки бедренной кости и в зоне роста. У детей в стадии слияния фрагментов межфрагментарный кровоток не прослеживался (что объясняется формированием общей костно-хрящевой структуры головки), но сохранялся в зоне эпифизарного роста и в области шейки бедренной кости.
МРТ выполнялась 3 детям I группы и 12 − второй в сомнительных случаях при расхождении результатов рентгенологических и ультразвуковых исследований. У 2 у детей I группы с ультразвуковыми изменениями в эпифизе и у 2 детей II группы с клиникой коксоартрита и умеренными рентгенологическими изменениями со стороны эпифиза на основании томографического исследования диагноз болезни Легг-Кальве-Пертеса был снят. Имеющиеся сомнительные рентгенологические признаки дефигурации были отнесены на счет диспластических характеристик, не определяющих причины коксоартрита. У остальных детей обеих групп был выявлен перелом в субхондральной зоне эпифиза.
КТ выполнена 24 детям I группы и 30 детям II. В первой группе изменений со стороны эпифиза не определялось, в 17% случаев выявлялись косвенные признаки синовита, в виде расширения суставной щели при симметричных размерах головки. У 20% детей II группы кроме снижения высоты головки и признаков импрессионного перелома, отмечалось наличие фрагментации, а в 15 % случаев расширение шейки бедренной кости, которые не визуализировались рентгенологически.
Радиоизотопное исследование. При поступлении у всех детей обеих групп отмечалось увеличение накопления РФП на больной стороне, при этом у детей II группы не определялось закономерности уровня накопления от стадии заболевания. РИИ выполненное через 3 месяца от начала лечения 6 детям в стадию фрагментации показало четкую корреляцию с ультразвуковым исследованием, на котором определялись признаки усиления кровотока. При выполнении РИИ у всех детей так же определялось увеличение накопления РФП на стороне поражения (28±2,35%), преимущественно за счет головки, шейки и большого вертела бедренной кости, т.е. соответствовало результатам ультразвукового исследования.