Обсуждение результатов

Наше исследование показало, что использование монометода в дифференциальной диагностике коксартритов и дистрофических изменений в головке бедренной кости не является рациональным. На ранних стадиях процесса оптимальным является сочетание рентгенологического и ультразвукового методов с магнитно-резонансным исследованием, на более поздних – с компьютерной томографией.

На основании полученных данных, можно сделать вывод, что выраженный болевой синдром при болезни Пертеса в острой стадии заболевания является, прежде всего, проявлением сопутствующего коксартрита. Увеличение пиковой скорости артериального кровотока в сочетании со снижением венозного оттока может косвенно свидетельствовать о венозном застое у детей с болезнью Пертеса.

Быстрое нивелирование болевой симптоматики на фоне сохраняющихся изменений со стороны эпифиза при БЛКП, объясняет сложность ранней диагностики данной патологии на догоспитальном этапе.

Проведение полного курса консервативного артрологического лечения с обязательными неоднократными курсами физиотерапии позволяет наиболее успешно проводить лечение коксартритов

Применение метода УЗ- диагностики с допплерографией позволило оценить в динамике эффективность проводимых остеогенезстимулирующих методов лечения и сформулировать показания и сроки проведения каждого из них. Проведенное исследование показало, что ангиопротективный эффект (сохранение межфрагментарного кровотока, регистрация сосудов в области зоны роста и шейки бедренной кости) у детей получавших комплексное (хирургическое, медикаментозное, ФЗТ) лечение (n=32) сохранялся более длительное время, чем у детей находившихся только на медикаментозном лечении (n=3), но тем не менее он составлял не более 3 месяцев. При отсутствии повторных курсов ФЗТ лечения в течение 4 месяцев и более, происходило снижение кровотока в области пораженного сустава, кровоток в головке и шейке бедренной кости не регистрировался. Длительность ангиопротективного эффекта монотерапии ГБО составляло от 2 до 4 месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Однако применение ГБО более медленно купировало явления коксартрита, по сравнению с применением физиотерапии.

Таким образом, проявления коксартрита у детей после оперативного лечения регрессировали быстрее, чем у детей на консервативном лечении. Возможность динамической ультразвуковой оценки состояния эпифиза, его строения и структуры позволяло сократить количество рентгенограмм при контрольном наблюдении. В стадию восстановления при ультразвуковом исследовании тенденция к слиянию фрагментов прослеживалась ранее, чем при рентгенографии. Однако, проведение УЗ- исследования, не исключает выполнения рентгенографии тазобедренных суставов, так как оно не позволяет полностью оценить форму эпифиза, а также взаимоотношения головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Результаты лечения

Нами в катамнезе было осмотрено 42 ребенка с после проведенного лечения по поводу коксартрита и 27 детей (Табл. 2) с болезнью Пертеса.

У 95% детей при клинико-рентгенологическом обследовании через год патологии со стороны тазобедренных суставов не отмечалось, болевой синдром не рецидивировал. У одного ребенка, в связи с наличием хламидийной инфекции, болевой синдром неоднократно рецидивировал в течение года, однако после проведенной специфической терапии был стойко купирован. Еще у одного ребенка со стойкими рецидивирующими болями в тазобедренном суставе после проведенных контрольных инстументальных исследований был поставлен диагноз болезни Пертеса.

Результаты лечения детей с болезнью Пертеса оценивались на основании рабочей классификации представленной в таблице 2.

Таблица № 2. Оценка исходов болезни Легг-Кальве-Пертеса

	Восстановление сферичности и высоты головки (h)	Дисконгруентность в тазобедренном суставе	Объем движений	Болевой синдром
Отличный	Полное	Нет	Полный	Нет
Хороший	Восстановление h неполное, сферичность сохранена	Нет	Полный	Нет
Удовлетвори- тельный	Восстановление h менее 2/3, сферичность неполная	Есть	Ограничен	Есть
Неудовлетвори- тельный	Нет	Формирование caput magnum, т.п	Резко ограничен	Выраженный

Улучшение кровообращения в тазобедренном суставе позволило у 7 детей со стадией фрагментации, по прошествии 3 месяцев, перейти в стадию восстановления, при этом у 5 из них, через год от начала заболевания, происходило восстановление головки на 3/4, с сохранением сферичности. У детей на консервативном лечении за тот же период времени головка бедренной кости восстановилась не более, чем на ½, а период фрагментации составлял около 5 месяцев.

У одного ребенка поступившего на стадии импрессионного перелома, на фоне проведенного комплексного оперативного и терапевтического остеогенезстимулирующего лечения определялось полное восстановление высоты головки и объема движений в тазобедренном суставе (Табл 3.)

Таблица № 3. Исходы лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса

( ) - количество детей с деторсионно-варизирующей остеотомией

В 33% случаев происходило восстановление объема движений при отсутствии полного восстановления высоты головки, но с сохранением ее сферичности. У детей после деторсионно-варизирующей остеотомии исход заболевания определялся как хороший.

Таким образом, исходы болезни Легг-Кальве-Пертеса прямо пропорционально зависят от стадии заболевания на момент начала терапии и объема проводимого лечения.

Выводы.

1. Основным и достаточным дифференциальным скрининг методом в диагностике остеохондропатии головки бедренной кости является стандартная рентгенография тазобедренных суставов. Метод магнитно-резонансной томографии необходим при дифференциальной диагностике ранних стадий болезни Пертеса и коксартритов.

2. Наиболее оперативным методом контроля за процессами репаративного остеогенеза в области остеохондропатии является ультразвуковое исследование с допплерографией. Наличие и динамика межфрагментарного кровотока указывает на эффективность проводимой остеостимуляции.

3. Метод биостимуляции шейки бедренной кости путем имплантации гомокости обеспечивает, в сочетании с медикаментозной терапией, наиболее выраженный первичный ангиопротективный эффект длительностью не более 3 мес.

4. Комплексное лечение болезни Пертеса должно включать постоянный медикаментозный остеогенезстимулирующий курс, стартовую индуцирующую остеогенез биостимуляцию шейки бедренной кости и повторный курсы физиотерапевтического воздействия.