Прорезывание постоянных зубов.

Что касается прорезывания постоянных зубов, то оно на­чинается в возрасте 6-7 лет. Раньше всего прорезывается боль­шой коренной зуб, затем появляются центральные (7-8 лет) и боковые резцы (8-9 лет). Несколько позднее прорезываются премоляры (9-11 лет) и клыки (12-13 лет), а также второй мо­ляр (12-13 лет). Самыми последними прорезываются зубы мудрости (18-30 лет).

Зачаток постоянного замещающего зуба, лежащий в од­ной общей с молочным зубом костной альвеоле, в процессе сво­его роста и развития начинает давить на костную перегородку,отделяющую коронку постоянного зуба от корня молочного. В результате этого давления в соединительной ткани появляются остеокласты, которые разрушают костную перегородку. Такие же клетки, напоминающие остеокласты, появляются затем и в области корня молочного зуба. Они располагаются группами на поверхности цемента, резорбируя его и образуя лакуны. На поверхности корня появляются глубокие выемки, заполненные соединительной тканью, богатой кровеносными сосудами. В результате от молочного зуба остается лишь пустая коронка, которая постепенно вытесняется растущим постоянным зубом или выпадает уже при легком механическом воздействии на нее. Выпадение молочных зубов обычно происходит симмет­рично).

При прорезывании постоянных дополнительных зубов описанный процесс разрушения корней молочных зубов отсут­ствует, так как они не имеют предшественников. В этом случае процесс прорезывания осуществляется таким же образом, как и прорезывание обычных молочных зубов.

ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ ПРИ ПРОРЕЗЫВАНИИ ЗУБА

После завершения формирования коронки развивающийся зуб совер­шает небольшие движения, сочетающиеся с ростом челюсти. В ходе проре­зывания зуб проделывает в челюсти значительный путь, причем его мигра­ции сопутствуют изменения, основными из которых являются: 1) развитие корня зуба, 2) развитие периодонта, 3) перестройка альвеолярной кос­ти, 4) изменения тканей, покрывающих прорезывающийся зуб.

1) Развитие корня зуба (см. главу 14) связано с врастанием в мезен­химу зубного сосочка эпителиального корневого влагалища, отходящего от шеечной петли эмалевого органа. Клетки влагалища индуцируют развитие одонтобластов корня, которые продуцируют его дентин. По мере раз рушения влагалища мезенхимные клетки зубного мешочка дифференцируются в цементобласты, которые начинают откладывать цемент поверх дентина корня.

2. Развитие периодонта (см. Главу 16) включает рост его волокон со стороны цемента и зубной альвеолы и становится интенсивнее непосред­ственно перед прорезыванием зуба.

3. Перестройка альвеолярной кости сочетает быстрое отложение костной ткани в одних участках с ее активной резорбцией в других. Лока­лизация и выраженность изменений альвеолярной кости варьируют в раз­личное время и неодинаковы в разных зубах. При формировании корня зуба он достигает дна костной ячейки и вызывает резорбцию костной ткани, в результате чего освобождается место для окончательного фор­мирования конца корня. Отложение кости обычно проявляется образова­нием костных трабекул, разделенных широкими промежутками.

В многокорневых зубах отложение кости наиболее интенсивно про­исходит в области будущей межкорневой перегородки. В премолярах и молярах такими участками являются дно и дистальная стенка лунки (что свидетельствует об их дополнительном медиальном смещении при осе­вом движении в ходе прорезывания). В резцах зонами усиленного отло­жения костных балок является дно и язычная поверхность лунки (что указывает на их последующее смещение в сторону губ при прорезыва­нии). Отложение костной ткани осуществляется, как правило, в тех уча­стках костной лунки, от которых происходит смещение зуба, а резорб­ция — тех участков, в сторону которых мигрирует зуб. Рассасывание костной ткани освобождает место растущему зубу и ослабляет сопро­тивление на пути его движения.

2. Изменения тканей, покрывающих прорезывающийся зуб, вклю­чают перестройку как соединительной ткани, так и эпителия. При прибли­жении зуба к слизистой оболочке полости рта происходят регрессивные изменения в соединительной ткани, отделяющей зуб от эпителия слизис­той оболочки. Процесс ускоряется вследствие ишемии, обусловленной давлением прорезывающегося зуба на ткань. Фибробласты прекращают синтезировать межклеточное вещество, захватывают внеклеточный мате­риал и активно его переваривают. Редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий коронку зуба в виде нескольких слоев уплощенных клеток (образован энамелобластами, закончившими выработку эмали, а также клетками промежуточного слоя, пульпы и наружного слоя эмалевого орга­на), выделяет лизосомальные ферменты, способствующие разрушению соединительной ткани, отделяющей его от эпителия полости рта (десмо-литическое действие). Приближаясь к эпителию, выстилающему полость рта, редуцированный эмалевый эпителий пролиферирует и в дальнейшем сливается с ним.

Эпителий, покрывающий коронку зуба, в центральных участках растя­гивается и дегенерирует; через образовавшееся отверстие коронка про­резывается в полость рта.При этом кровотечение отсутствует, так как коронка продвигается через выстланный эпителием канал.

В участке прорезывания собственная пластинка и эпителий слизистой обо­лочки инфильтрируются лейкоцитами.

Проникнув в полость рта, коронка продолжает прорезываться с той же скоростью, пока не займет окончательное положение в жевательной плоскости, встретившись с коронкой своего антагониста.

Редуцированный эмалевый эпителий остается прикрепленным к эмали; в той части, где коронка не прорезалась, он носит название первичного эпителия прикрепления. В дальнейшем этот эпителий постепенно дегене­рирует и замещается вторичным эпителием прикрепления, который явля­ется частью эпителия десны.

Пульпа зуба (pulpa dentis) — обильно васкуляризованная и иннервированная специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канала корня (коронковая и корневая пульпа). В коронке пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам жевательной поверхности — рога пульпы. Пульпа выполняет ряд важных функций: — пластическую — участвует в образовании дентина (благодаря деятельности расположенных в них одонтобластов); — трофическую — обеспечивает трофику дентина (за счет находящихся в ней сосудов); — сенсорную (вследствие присутствия в ней большого количества нервных окончаний); — защитную и репаративную (путем выработки третичного дентина, развития гуморальных и клеточных реакций, воспаления).

Рыхлая волокнистая соединительная ткань, составляющая основу пульпы, образована клетками и межклеточным веществом. Клетки пульпы включают одонтобласты и фибробласты, в меньшем числе — макрофаги, дендритные клетки, лимфоциты, плазматические и тучные клетки, эозинофильные гранулоциты.

В пульпе различают 3 клеточных слоя:  1) промежуточный (субодонтобластический) слой развит только в коронковой пульпе; его организация отличается значительной вариабельностью. В состав промежуточного слоя входят наружная и внутренняя зоны: а) наружная зона (слой Вейля) — во многих отечественных и зарубежных источниках традиционно именуется бесклеточной (cell-free zone в англоязычной и zeilfreie Zone — в немецкой литературе), что, по существу, неправильно, так как она содержит многочисленные отростки клеток, тела которых располагаются во внутренней зоне. В наружной зоне располагаются также сеть нервных волокон (сплетение Рашкова) и кровеносные капилляры, которые окружены коллагеновыми и ретикулярными волокнами и погружены в основное вещество. В сплетении присутствуют как толстые миелиновые, так и тонкие безмиелиновые волокна. От сплетения Рашкова отходят нервные волокна, которые направляются к наиболее периферическим отделам пульпы, где они оплетают одонтобласты и заканчиваются терминалами на границе пульпы и предентина, а часть из них проникают в ден-тинные трубочки.В новейшей немецкой литературе используется термин «зона, бедная клеточными ядрами» (zeikernarme Zone), более точно отражающий особенности строения наружной зоны. Представления о возникновении этой зоны в результате артефакта не нашли дальнейшего подтверждения. В зубах, характеризующихся высокой скоростью образования дентина (при их росте или активной продукции третичного дентина), эта зона сужается или целиком исчезает вследствие заполнения клетками, мигрирующими в нее из внутренней (клеточной зоны); б) внутренняя (клеточная, правильнее — богатая клетками) зона содержит многочисленные и разнообразные клетки: фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки, преодонтобласты, а также капилляры, миелиновые и безмиелиновые волокна; 2) центральный слой — представлен рыхлой волокнистой тканью, содержащей фибробласты, макрофаги, более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.

Кровеносные сосуды и нервы входят в пульпу через апикальное отверстие. Входят 2-3 артериолы, по ходу корневого канала, артериолы отдают веточки, которые идут переферически. Коронковые-многочисленные каппиляры, которые образуют каппилярные сплетения. Каппиляры переходят в венулы, которые занимают в пульпе зуба центральное положение. морфофункциональные особенности кровоснабжения: -сосуды имеют очень тонкие стенки и относительно широкий просвет -пульпарный кровоток значительномедленнее, чем в других органах,т.к. в пульпарной полости давление выше -диаметр выносящих венул мельше диаметра приносящих артериол. пульпа-застойный орган -объем капилярного русла может существенно варьировать(много резервных капиляров) -хорошо развиты артериоло-венулярные анастомозы Иннервация пульпы зуба. В апикальное отверстие корня проникают толстые пучки нервных волокон, содержащие от нескольких сотен (200—700) до нескольких тысяч (1000—2000) миелиновых и безмиелиновых волокон. Последние преобладают, составляя, по разным оценкам, до 60—80 % общего числа волокон. Часть волокон могут проникать в пульпу зуба через добавочные каналы. Пучки нервных волокон сопровождают артериальные сосуды, образуя сосудисто нервный пучок зуба, и ветвятся вместе с ними. В корневой пульпе, однако, лишь около 10 % волокон образуют терминальные ветвления; большая их часть в виде пучков достигают коронки, где они веерообразно расходятся к периферии пульпы. Возрастные изменения: 1.уменьшение размеров пульпарной камеры 2.сглаживание рогов пульпы 3.изменение гистологического строения(увеличивается число коллагеновых волокон, уменьшение воды, пульпа уплотняется) 4.нарушение кровоснобжения и иннервации(уменьшается кол-во сосудов и сужение их просвета, уменьшается кол-во нервных волокон) 5.петрификация пульпы

Архитектоника: -переферический слой(располагается на переферии пульпы, прилежит к предентину. располагаются адонтобласты, каппиляры, нервные волокна) -промежуточный(субадонтобластический)-характерен коронковой пульпе. выделяют наружную и внутреннюю зоны: а)наружная: мало клеток или отсутствуют, распологаются каппилярные и нервные сплетения б)внутр.: богата клетками, имеются преодонтобласты, фибробласты, лимфоциты, малодефференцированные клетки, каппиляры, нервные волокна - центральный слой — представлен рыхлой волокнистой тканью, содержащей фибробласты, макрофаги, более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.