Частные проблемы заживления ран

В предлагаемой работе мы более подробно остановимся на ранах брюшной полости.

Заживление в органах желудочно-кишечного тракта происходит подобно заживлению ран кожи, потому что повреждение базальной мембраны - это тот критерий, в зависимости от которого наблюдается или полное восстановление ткани, или заживление с воспалением и последующим формированием рубца. Слизистая оболочка желудка в обычных условиях постоянно контактирует с соляной кислотой и пепсином. Когда их количество оказывается избыточным, желудочный сок преодолевает устойчивость слизистой оболочки против самопереваривания, что ведет к нарушению целостности базальной мембраны и изъязвлению. Лекарственные вещества, такие как аспирин и гидрокортизон или препараты, используемые для химиотерапии, могут усиливать это повреждение. Кратковременный контакт с этими веществами может вызвать некроз слизистой оболочки и отторжение некротических масс, но если базальная мембрана остается интактной, эпителиальные клетки мигрируют и закрывают дефект без каких-либо признаков активации воспалительных клеток. Если же поражение достаточно глубоко и повреждена базальная мембрана, то запускается воспалительная реакция. Когда дно дефекта оказывается на уровне собственной пластинки слизистой оболочки, такой дефект называется язвой и заживает медленно. Разница состоит в биологическом и клиническом значениях, поскольку язвы всегда заживают с образованием рубца.

Основные процессы репарации в области анастомозов в желудочно-кишечном тракте аналогичны таковым в коже. Те же факторы, которые отрицательно влияют на прочность растяжения кожного рубца, отрицательно влияют и в желудочно-кишечном тракте. Уникальность желудочно-кишечного тракта состоит в том, что он имеет трубчатую структуру, и дефекты в нем закрываются с помощью хирургических швов или скрепок с образованием анастомозов, которые должны сформироваться достаточно прочными на растяжение. Основным осложнением кишечных анастомозов является расхождение швов с формированием несостоятельности анастомоза. Хотя клинически несостоятельность анастомозов отмечается у 2-18% оперированных больных, при контрастном рентгенологическом исследовании в раннем периоде после наложения анастомоза оно наблюдается в 50% случаев. Очевидно, основную роль в прочности сращения краев кишки играет подслизистый слой, поскольку он содержит основную массу соединительной ткани, состоящей главным образом из коллагена. В первые несколько дней после наложения анастомоза отмечаются значительные превращения коллагена не только в области анастомоза, но и в прилежащей стенке кишки. Хотя большинство исследований причин подтекания из зоны анастомоза сфокусировано на силе натяжения швов при ушивании, основная проблема микронесостоятельности может быть связана с отсутствием ноши эпителиальной выстилки в зоне сформированного анастомоза. Кишечное содержимое может проникать через участки, лишенные такой выстилки.

2. Физическая реабилитация в комплексном лечении ран

Важную роль в комплексном лечении ран играет физическая реабилитация, так как без неё невозможно достичь желанного результата оперативного и консервативного лечения. Именно поэтому средства физической реабилитации в той или иной последовательности и объёме используют с первого до последнего дня лечения ран и их последствий. Одним из частых последствий, в основном с которым и приходится бороться, является образование контрактур (ограничение подвижности в суставе), анкилозов - неподвижности в суставе, келоидов и гипертрофических рубцов.

В зависимости от того, какая ткань преобладает в образовании контрактуры, различают дерматогенные, десмогенные, миогенные, артрогенные контрактуры.

Дерматогенные (кожные) контрактуры получаются вследствие стягивания - кожных рубцов после ожогов (рис.4), ран, воспалительных процессов.

Десмогенные контрактуры возникают вследствие рубцового сморщенного или перерождения апоневрозов.

Миогенные (мышечные) контрактуры получаются при укорочении мышц вследствие ранения, воспалительных процессах, переломах костей.

Артрогенные контрактуры возникают вследствие изменений тканей сустава после переломов и повреждений.

В хирургической практике некоторые контрактуры называют по причине возникновения: неврогенные - что возникают при травмах и заболеваниях нервной системы, иммобилизационные - что образовались после продолжительной иммобилизации сустава.

Л ечение контрактур проводится с учетом их локализации, времени образования, объема тканей, которые втянутые в патологический процесс. Назначают применять медикаментозные препараты, которые уменьшают боль и рефлекторное напряжение мышц, ликвидируют воспалительные изменения, оказывают содействие размягчению и рассасыванию рубцов, спаек.

Рис. 4. Рубцовая контрактура шеи после ожога

Вместе с тем обязательно применяют ЛФК, лечебный массаж, физиотерапию, а при развитии стойкой контрактуры дополняют ортопедическими методами. Так, при сгибающей контрактуре коленного сустава может использоваться корригирующий шино-гильзовый аппарат (рис.5а), этапные гипсовые повязки (рис.5б), что постепенно, в несколько этапов, обеспечивают растяжение (редрессацию) патологических тканей.

Рис.5 а) корригирующий шино-гильзовый аппарат при контрактуре коленного сустава; б) этапная гипсовая повязка при контрактуре коленного сустава.

Применяются также гипсовые повязки с вмонтированными шарнирами с стрежнем, которые дают возможность с помощью закрутки, по Мемзену, (Рис.6а) медленно выравнивать концовку. Деликатно действует на сустав, окружая его ткани вытягивания (Рис.6б), особенно в воде.

Рис.6 а) закрутки, по Мемзену, при контрактуре коленного сустава;

б) вытягивание при контрактуре коленного сустава