Опухоли поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы занимает 13-е место в мире по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей и 8-е место по смертности (онкологической). Соотношение смертности к заболеваемости равно около 0,99. Среди опухолей желудочно-кишечного тракта РПЖ на 5-ом месте по заболеваемости и смертности. Соотношение мужчин к женщинам, заболевшим РПЖ 1,3:1.
Предрасполагающие болезни и состояния:
В первую очередь следует назвать диабет. В больших исследованиях оказалось, что среди больных РПЖ диабетиков было 22,8%, а в контрольной когорте людей того же возраста - 8,3%.
В дальнейшем была показана связь между двумя болезнями, лишь при диабете, имевшем короткую историю (несколько месяцев). Не ясно - диабет ли предрасполагает к развитию РПЖ или рак поджелудочной железы приводит к вторичному диабету.
Хронический панкреатит, особенно застарелый, повышает риск развития РПЖ в 2 раза чаще по сравнению с контрольной когортой. В одном международном исследовании оказалось, что среди 2015 пациентов с хроническим панкреатитом (анамнез в среднем 7,5 лет) рак поджелудочной железы возник у 2,7%. Известно, что раки и в других органах пораженных, длительным хроническим воспалением, возникают достоверно чаще - в печени на фоне циррозов, в легких на фоне туберкулеза и т.д. При хроническом воспалении поджелудочной железы часто наступают запустевание или сдавление панкреатических протоков, в которых создаются условия для последующего развития рака. У 3% больных РПЖ обнаруживаются признаки кальцификации, связанные с хроническим панкреатитом. Алкоголь повышает частоту развития хронических панкреатитов. Т.о. его роль по-видимому опосредованная.
Гастрэктомии или резекции желудка, проведенные по поводу пептических язв, доброкачественных опухолей желудка, в 3-5 раз повышают риск развития РПЖ. Существует несколько теоретических объяснений этих наблюдений. Желудок участвует в деградации канцерогенных агентов. При отсутствии желудка более активно секретируются слизистой тонкой кишки холецистокинин и слизистой привратникого отдела желудка гастрин (полипептид), обуславливающие гиперсекрецию сока поджелудочной железы и нарушающие регуляцию функционирования этого органа. Аналоги соматостатина наоборот являются антагонистами холицистокининов и они тормозят развитие РПЖ в эксперименте.
Заканчивая изложение эпидемиологических и этиологических аспектов проблемы подчеркнем также промоторную роль холицистокинина, андрогенов, эпидермального фактора роста, солей желчных кислот, холецистэктомий.
Патанатомия рпж:
Опухоли панкреас возникают из эндокринной и экзокринной паренхимы железы. 95% опухолей имеют экзокринное происхождение. 5% - эндокринное ( многие из них доброкачественные).
Самой частой злокачественной опухолью поджелудочной железы является протоковая аденокарцинома. Такой морфологический вариант встречается у 80% больных РПЖ. У одной четверти больных кроме основного очага наблюдаются участки с карциномой in situ. Т.о. возможно полифокальное возникновение очагов. Средний размер опухоли при диагностике - 5 см. Медиана выживаемости - 16 недель. 1 год живут 17% больных, 5 лет - 1%. В 61% опухоль локализуется в головке, в 18% в теле и 21% - в хвосте.
В 6% случаев диагностируются гигантоклеточные аденокарциномы (по внешнему виду они выглядят как геморрагические кисты). Встречаются у разных полов в соотношении 1,5:1 (чаще у мужчин). Опухоли при первичной диагностике имеют крупные размеры до 11 см. Медиана выживаемости - 8 недель. Никто не живет более 1 года. 50% гигантоклеточных аденокарцином локализуется в головке, другая половина в остальных отделах железы.
Железисто-плоскоклеточный рак составляет 4% от всех опухолей, у мужчин отмечается в 3 раза чаще. Редко диагностируется в хвосте; в головке - 60% всех опухолей. Медиана выживаемости- 24 недели. Этот вариант имеет тенденцию к множественности очагов в панкреас. 5 лет никто не выживает, 1 год живут 5% больных.
Муцинозная аденокарцинома составляет 2% от всех опухолей панкреас. 78% локализуются в головке, 22% - в остальных отделах железы. Размер опухоли при первичной диагностике - 6 см. Медиана продолжительности жизни - 44 недели. 33% живут 1 год.
Муцинозная цистоаденокарцинома встречается в 1 % всех случаев РПЖ. Поражаются чаще женщины. В 60% опухоль локализуется в теле железы, по 20% в головке и хвосте. Во время первичной диагностики опухоли достигают 16 см в диаметре , 50% могут быть излечены хирургическим путем (живут до 5 лет). От доброкачественных кист, отличаются присутствием стенок и перегородок. В ряде случаев встречается анаплазированный, трудно классифицируемый рак, иногда напоминающий лимфому.
У детей описываются панкреатобластомы.
Ацинарный рак (гроздьевидный) отмечается у 1,5% больных. У мужчин в 2,5 раза чаще. Типичен для лиц более молодого возраста. В головке и теле опухоль локализуется одинаково часто - по 43%. Средний размер опухоли во время первичной диагностики - 5 см., иногда больших размеров. Медиана выживаемости - 28 недель. 1 год живут 14% больных, 5 лет - никто.
Симптомы рпж:
Ранние симптомы РПЖ связаны с давлением опухоли на висцеральные афферентные нервы. Эта симптоматика совершенно не специфична и путает страшное заболевание с набором недугов, доброкачественных по своим исходам. Среди этих ранних признаков- эпигастральные вздутия (в 31%), общее недомогание, слабость (23%), запор (13%). Маскирует заболевание развитие диабета, нередко подозревают болезни желчного пузыря, язвенную болезнь желудка.
Более определенные симптомы РПЖ различаются в зависимости от места опухолевого поражения в поджелудочной железе.
Основные симптомы рака поджелудочной железы - желтуха и боли. Эти симптомы отмечаются у 90% заболевших. Желтуха - признак опухолевого поражения головки поджелудочной железы, является следствием сдавления дистальной части общего желчного протока. При раке тела панкреас желтуха регистрируется лишь у 7% заболевших. При раке хвоста желтуха может быть обусловлена метастазами в печень. Безболевая желтуха не типична для РПЖ. Среди симптомов, сопровождающих желтуху - зуд, темная моча, светлый кал. Пальпируется увеличенный желчный пузырь ( в 29%) - симптом Курвуазье.
В крови больных РПЖ со сдавлением желчного протока показатели билирубина ежедневно увеличиваются на 3mg/dl, а при тотальной обструкции протока на 12-16 mg/dl. Подобные желтухи наблюдаются лишь при склерозирующем холангите (но при этом заболевании отмечаются гипертермия и лейкоцитоз).
Боли - наиболее мучительный симптом РПЖ. При раке хвоста и тела они регистрируются у 87% пациентов, при раке головки -в 72%. Связаны боли либо со сдавлением нервного сплетения позади верхнебрыжеечной артерии, либо с метастазированием в забрюшинные лимфоузлы и прорастанием экстрапанкреатических нервных сплетений. Боли могут локализоваться либо в левом верхнем квадранте живота, либо в спине. Характер болей может меняться при перемене положения. Иногда боли грызущие, напоминающие симптомы язвенной болезни, могут быть прерывистыми, спастическими, усиливающимися в ночное время, сопровождаются гиперестезией кожи. От панкреатитов, при которых также наблюдаются похожие боли, РПЖ отличается отсутствием гипертермии и лейкоцитоза.
Третий важный симптом РПЖ - необъяснимая для пациентов потеря веса, даже при сохранении аппетита. Наблюдается она у 92% больных с локализацией рака в головке и у 100% при поражении тела или хвоста. Потеря веса вероятнее всего связана со стеатореей. С калом выделяется повышенное содержание нейтрального жира, жирных кислот - из-за нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Анорексия отмечается у 64% больных раком головки и одной трети пациентов с локализацией опухоли в других отделах. Тошнота и рвота фиксируются соответственно у 43-45% при раке головки и 37% при раке хвоста и тела. Чаще всего это обусловлено сдавлением двенадцатиперстной кишки и желудка.
Иногда развивается клиника острого холецистита или острого панкреатита.
Опухолевое образование в животе, в околопупочной области, асцит, спленомегалия (обусловленная сдавлением воротной или селезеночной вен) определяются у части пациентов уже при первом визите к врачу. Метастазы по брюшине могут обусловить сдавление кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости. Нередко до постановки диагноза РПЖ развивается картина диабета. Часты нарушения свертываемости крови - тромбозы, тромбофлебиты. Почти 67% больных находятся в тяжелой психической депрессии ( 72,73,74).
Kalsen и соавторы следующим образом привязали симптоматику РПЖ с курабильностью:
а) Потенциально резектабильны 5% больных. В 90% случаев у них рак головки, желтуха у этих пациентов в 70-90%, боли в 25%, желтуха без боли у 50%. Такие больные выживают в среднем 70 недель.
б) Нерезектабильные пациенты из-за местного распространения РПЖ регистрируются у 46%. У 80% из них опухоль локализуется в головке. Желтуха у этих пациентов отмечается в 60-75% случаев, боли - 50-80%, желтуха без боли наблюдается у 15%. Медиана выживаемости- 30 недель.
в) 49% пациентов имеют отдаленные метастазы. Рак головки и опухоли тела и хвоста у этих больных встречаются одинаково часто (по 50%).Почти у всех пациентов мучительные боли (85%), желтуха у 15-30%, в 5% без болей. Такие больные живут в среднем 10 недель.