ТЕМА 5

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. ОЦЕНКА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА

У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ. СОСТАВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В ТЕРАПИИ

• Последствия болезни на органном, организменном и социальном уровне.

• Оценка РП у больных с заболеваниями внутренних органов.

• Характеристика ФК.

• Составление ИПР больного и инвалида при АГ.

• Составление ИПР больного и инвалида при ИБС.

• Составление ИПР больного и инвалида при РА.

• Составление ИПР больного и инвалида при ревматизме.

• Составление ИПР больного и инвалида при бронхиальной астме.

• Составление ИПР больного и инвалида при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, хронический гастрит, гепатит, цирроз печени.

1. Концепция последствий болезни является теоретической концепцией реабилитации и инвалидности. Она разработана экспертами ВОЗ как дополнение к МКБ IX и издана в виде Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.

Концепция последствий болезни рассматривает их на трех усложняющихся уровнях:

• органном — нарушение функций;

• организменном — ограничение категорий жизнедеятельности;

• социальном — социальная недостаточность (дезадаптация).

Последствия болезни на трех уровнях - это 3 грани патологического процесса, которые возникают одномоментно (при заболеваниях) или последовательно (при хронических болезнях), но на определенной стадии заболевания существуют одновременно как триединая целостность. Среди них жизнедеятельность является связующим звеном между "нарушениями" и «социальной недостаточностью».

Схему развития болезни можно представить следующим образом:

Болезнь

нарушение функции органа (дефект) (материализация процесса) — органный уровень

ограничение жизнедеятельности (объективизация) — организменный уровень

социальная недостаточность (социализация и недостаточная интеграция в общество) – социальный уровень

Первые последствия болезни проявляются морфологическими изменениями, приводящими к нарушению функции одного или нескольких органов и систем. В классификации они обозначаются как нарушения (дефект) и представляют собой материализацию болезни (патологического процесса) на органном уровне.

2. МР зависит от реабилитационного потенциала. Реабилитационный потенциал — прогноз — предвидение возможности в будущем максимального достижения восстановления функции, категорий жизнедеятельности, социальной адаптации и трудоспособности.

Реабилитационный потенциал — это показатель, оценивающий реальные возможности инвалида для участия в производственном труде на основе комплекса медицинских и социальных факторов.

Выделяют 3 вида реабилитационного потенциала.

Высокий реабилитационный потенциал, если определяются возможности восстановления всех 3-х уровней последствий болезни или незначительное их ограничение — благоприятный трудовой прогноз.

Средний реабилитационный потенциал определяется при возможности частичного функционального бытового и трудового восстановления - относительно благоприятный;

Низкий реабилитационный потенциал — когда восстановление трудоспособности в обычных производственных условиях невозможно, но есть условия восстановления бытовых навыков — неблагоприятный трудовой прогноз.

Высокий реабилитационный потенциал имеют лица:

• с незначительным или умеренным нарушением функции вследствие основного заболевания, с легким синдромом взаимного отягощения;

• с редкими нетяжелыми обострениями на фоне немедикаментозного лечения (благоприятное течение заболевания);

• при сохранении или незначительном снижении физической или умственной работоспособности с положительной динамикой заболевания;

• с адекватным отношением больного к своему состоянию и лечению;

• с высокой трудовой установкой или возможностью ее коррекции;

• сохранившие профессиональную пригодность или имеющие возможность приобрести новую профессию.

Средний реабилитационный потенциал имеют лица:

• с умеренным нарушением функций вследствие заболевания или травмы, а также с умеренным синдромом взаимного отягощения;

• при средней частоте обострений на фоне поддерживающего лечения;

• при умеренном снижении физической и умственной работоспособности;

• с адекватным отношением к своей болезни и лечению;

• с благоприятным клинико-трудовым прогнозом;

• при наличии условий для рационального трудоустройства.

Низкий реабилитационный потенциал имеют:

• инвалиды I, частично II группы.

3. В целях унификации подхода к оценке различных параметров в настоящее время используется понятие “функциональный класс” — ФК. ФК может отражать состояние функции (при ИБС он характеризует состояние коронарного кровообращения — хорошее или плохое) или состояние другого физиологического параметра, например, физической работоспособности (высокой или низкой). ФК может использоваться и для оценки критериев жизнедеятельности (Л.С. Гиткина с соавт., 1995). ФК ранжируются по 5-балльной шкале: ФК-0 — нормальное состояние параметра; ФК-1 — легкое (от 1 до 25%); ФК-2 — умеренное (от 26 до 50%); ФК-3 — значительное (от 51 до 75%); ФК-4 — резко выраженное нарушение данного параметра (от 76 до 100%).

Характеристика ФК учитывает:

• степень нарушения функции (в %);

• состояние жизнедеятельности;

• социальную адаптацию или дезадаптацию.

ФК-0: нет нарушения функций, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности, больной трудоспособен.

ФК-1: а) легкие нарушения функций (не более, чем на 25 %), не отражающиеся или влияющие незначительно на жизнедеятельность и не вызывающие социальную недостаточность;

б) более выраженные нарушения, которые с помощью медико-технических средств компенсируются полностью или до степени легких нарушений. Это практически здоровый человек, который, в зависимости от выполняемой работы, возраста, может быть трудоустроен по линии ВКК.

ФК-2: а) умеренное нарушение функций (от 25 до 50%), не компенсируемое с помощью вспомогательных средств;

б) более значительное нарушение, частично компенсируемое до умеренной степени.

Ограничение жизнедеятельности и социальная недостаточность в умеренно выраженной степени. Трудоустройство через ВКК или III группа инвалидности.

ФК-3: значительное нарушение функций (от 51 до 75 %), не компенсируемое или слабо компенсируемое. Значительное ограничение жизнедеятельности и социальной недостаточности. Чаще инвалиды, II группа. Больной может работать в специально созданных условиях.

ФК-4: а) резко выраженное (свыше 75% нарушение функций, не компенсируемое);

б) полное (до 100%) нарушение функций.

Резко выраженное ограничение жизнедеятельности и социальной недостаточности или полная невозможность самообслуживания и дезинтеграция в обществе.

Инвалиды II, чаще I группы, которые нуждаются в постоянной посторонней помощи и уходе.

ФК дефекта и ФК нарушений жизнедеятельности совпадают не всегда: парез стопы (ФК 4), функция ФК-4, а жизнедеятельность страдает незначительно (тоже у парных органов: почка, слух, зрение). В то же время расстройство сознания или мышления, даже легко выраженное, серьезно влияет на состояние жизнедеятельности и сопровождается социальной недостаточностью. Это создает необходимость оценки степени нарушения жизнедеятельности.

4. Реабилитация и МСЭ при артериальной гипертензии

Проблема артериальной гипертензии требует постоянной информированности о новой стратегии и тактике по диагностике, терапии и реабилитации больных с этой патологией.

В настоящее время, по заключению экспертов ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999 г.), принята следующая классификация артериальной гипертонии (АГ) (табл. 1).

Таблица 1

Классификация, стратификация риска и прогноз

Факторы	Артериальное давление (мм рт. ст.)
Другие факторы риска и заболевания в анамнезе	I степень АДС 140-159 или АДД 90-99^1	II степень АДС 160-179 или АДД 100-109	III степень АДС>180 или АДД>110
I Другие факторы риска отсутствуют	низкий риск	средний риск	высокий риск
II 1-2 факторы риска	средний риск	средний риск	очень высокий риск
III 3 и более факторов риска или повреждение органов мишеней	высокий риск	высокий риск	очень высокий риск
IV Сопутствующие клинические состояния	очень высокий риск	очень высокий риск	очень высокий риск

Факторы, которые необходимо учитывать при характеристике АГ индивидуально каждого больного приведены в табл. 2.2.

Основной целью современной стратегии ведения больных АГ является снижение уровня АД в общей популяции с учетом:

• индивидуального прогноза от поражения органов-мишеней;

• наличия сопутствующих факторов риска;

• с учетом сердечно-сосудистых заболеваний.

Выбор медикаментозного лечения АГ предусматривает 6 основных классов препаратов, широко используемых во всем мире. Все они подходят для начальной и поддерживающей терапии с целью снижения АД, однако на выбор конкретного средства оказывают существенное влияние ряд факторов, обозначенных ниже (табл. 2.).

Таблица 2

Медикаментозная терапия больных АГ

Группа препаратов	Абсолютные показания	Относительные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Диуретики	Сердечная недостаточность Пожилой возраст Систолическая гипертония	Диабет	Подагра	Дислипидемия Сексуально активные мужчины
β-блокаторы	Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Тахиаритмия	Сердечная недостаточность Беременность Диабет	Бронхиальная астма и хронические обструктивные заболевания легких Блокады сердца^2	Дислипидемия Спортсмены и физически активные лица Заболевания периферических сосудов
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность Дисфункция левого желудочка Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия		Беременность Двухсторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия
Антагонисты кальция	Стенокардия Пожилой возраст Систолическая гипертония	Заболевания периферических сосудов	Блокады сердца^3	Хроническая сердечная недостаточность^4
α - блокаторы	Гипертрофия предстательной железы	Низкая толерантность к глюкозе Дислипидемия		Ортостатическая гипотония
Блокаторы рецепторов ангиотензина II	Побочные эфффекты препаратов других групп (кашель после приема ингибиторов АПФ)	Сердечная недостаточность	Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия

Эффективными лекарственными комбинациями для лечения гипертонии являются:

• диуретик и бета-блокатор;

• диуретик и ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II);

• антагонисты кальция (дигидропиридин) и бета-блокатор;

• антагонисты кальция и ингибитор АПФ;

• альфа-блокатор и бета-блокатор.

Комбинация калийсберегающего диуретика со стандартным диуретиком может снизить риск внезапной смерти от заболеваний сердца, но это еще не подтверждено в рандоминизированных контролируемых исследованиях.

Исследование оптимального лечения гипертонии (Lancet, 1998) предлагает использование малых доз аспирина (75 мг 1 раз в день) у пациентов с АГ, относящихся к группе высокого риска по ИБС, при условии строгого контроля АД и отсутствии риска желудочно-кишечного кровотечения.

Эффект холестеринснижающей терапии при высоком уровне холестерина будет одинаков как для лиц с высоким, так и нормальным АД. Таким образом, использование холестеринснижающей терапии можно рекомендовать как пациентам с АГ, имеющим повышенный уровень холестерина, так и при наличии других факторов высокого риска ИБС.

При этом для достижения оптимального уровня АД рекомендуются следующие сочетания антигистаминных препаратов:

• диуретики с бета-блокаторами или ингибиторами АПФ, или блокаторами рецепторов ангиотензина II;

• антагонисты кальция (дигидропиридины) с бета-блокаторами;

• антагонисты кальция с ингибиторами АПФ;

• альфа-блокаторы с бета-блокаторами.

Каждому больному необходимо назначить индивидуальную антигипертензивную терапию с учетом наличия факторов риска и ассоциированных клинических состояний.

На современном этапе рекомендуются следующие принципы медикаментозной терапии:

• начало лечения с минимальных доз препарата;

• назначение препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта;

• использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного эффекта и минимизации нежелательных проявлений;

• достижение целевого уровня АД.

Вместе с тем основой тактики предупреждения АГ является разработка методов профилактики, лечения и реабилитации. Выделяют первичную и вторичную профилактику АГ. Ведущее место занимает популяционная стратегия, распространяющаяся на все население, включающая пропаганду здорового образа жизни и поведения членов общества. Это поведенческая терапия за здоровый образ жизни (бег, ходьба, тренировки, физкультура и др.)

Основой мр больных с аг является организация школы гипертоников, где проводятся групповые занятия с составлением индивидуальной программы в зависимости от стадии заболевания.

I этап: I ст. АГ. Примерный план занятий:

• дать представление о сущности заболевания;

• определить факторы риска и методы борьбы с ними;

• проводить психотерапию: аутогенная тренировка, гипноз;

• предложить основы диетотерапии;

• определить объем ЛФК.

II этап: II ст. АГ — продолжение мероприятий при АГ I ст. и систематическая длительная медикаментозная терапия.

Принципы терапии:

I ступень — монотерапия с учетом АД;

II ступень – комбинация 2-х препаратов, при этом выделены два варианта: от меньшей дозы к большей или наоборот: ударную дозу снижают до поддерживающей (3–5 дней).

Конечная цель II этапа — предупреждение прогрессирования синдромов и снижение их тяжести.

III этап: реабилитация инвалида. Программа реабилитации составляется МРЭК. При III группе инвалидности:

• базовая реабилитация;

• умеренная физическая нагрузка;

• медикаментозное лечение продлевается;

• социально-трудовая реабилитация;

• медико-профессиональная реабилитация: переобучение или сохранение профпригодности.

При I, II группе инвалидности проводится преимущественно социально-бытовая реабилитация:

• предоставление средств передвижения;

• решение жилищных вопросов;

• юридическая консультация;

• одиноким — услуги центров социальной помощи;

• денежная, гуманитарная помощь.

При проведении реабилитации широко используются физические факторы и санаторно-курортное лечение.

Физические факторы в реабилитации больных.

Выделяют 4 группы физического воздействия, включающие следующие факторы:

• действующие на центральную нервную систему и гемодинамику: электросон, электрофорез, магнитотерапия;

• стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы: импульсные токи, высокочастотные токи, воздействие на рефлексогенные зоны (шейные симпатические узлы, воротниковую и паравертебральную зоны);

• улучшающие почечное и снижающие периферическое кровообращение: ультразвук, индуктотермия, электрофорез.

• оказывающие общее действие на организм: улучшающие сократительную функцию миокарда и периферическое кровообращение (бальнеотерапия, сауна, ЛФК, массаж).

Показания к применению физиотерапии:

• АГ I-II ст. с доброкачественным течением (АД 160/90 – 180/100 мм рт. ст.);

• АГ II ст. на фоне медикаментозного лечения с тенденцией к снижению АД.

Если физиотерапевтическое лечение не помогает, значит, неправильно подобран физический фактор. Необходимо изменить комплекс процедур.

Противопоказания к физиотерапии:

• АГ, III ст.;

• гипертонический криз;

• ухудшение общего состояния (ТИА);

• повышение АД до 200/100 мм рт. ст.;

• сердечная недостаточность IIА степени, за исключением гигиенической и дыхательной гимнастики;

• нарушение сердечного ритма: полная блокада пучка Гисса, мерцательная аритмия, частые экстрасистолы;

• ИБС, ФК3, ФК4. Инфаркт миокарда;

• нарушение мозгового кровообращения в острой стадии.

Санаторно-курортное лечение:

1. АГ, III ст. — лечение в санатории противопоказано.

2. АГ, II ст. — в местных кардиологических санаториях, в палате интенсивной терапии: Несвиж, Ченки.

3. АГ, I ст. — можно лечиться в санатории или по курсовке.

Характеристика основных инвалидизирующих симптомов:

АГ сопровождается основными тремя синдромами:

1. Кардиальный синдром:

• острая левожелудочковая недостаточность;

• приступ стенокардии;

• аритмия.

2. Почечный синдром:

• высокое диастолическое давление;

• протеинурия, гематурия;

• почечная недостаточность;

• анемия.

3. Мозговой синдром:

• преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК), церебральные гипертонические кризы, транзиторная ишемическая атака (ТИА), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ);

• малый (обратимый) инсульт;

• инсульт;

• острая гипертоническая энцефалопатия.