Реабилитация при ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – актуальная проблема современной кардиологии, которая обусловлена: широкой распространенностью заболевания, высокими показателями заболеваемости, инвалидностью и смертностью, а также тенденцией к омоложению.

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы ИБС составляет 37–38% всех дней нетрудоспособности и 35% первичной инвалидности.

Реабилитация больных с ИБС.

Основой первичной реабилитации является коррекция образа жизни — первичная профилактика, включающая:

1. Организацию рационального питания:

• сбалансированное достаточное количество белков, углеводов, жиров, микроэлементов, витаминов;

• ограничение потребления соли (до 5–8 г в сутки);

• ограничение потребления жидкости (1–1,5 л в сутки);

• питание малыми дозами, не реже 4-х раз в день;

• избегать продуктов с повышенным содержанием холестерина и насыщенного жира (животные жиры, яичные желтки, жирные молочные продукты);

• употреблять жидкие жиры ( подсолнечное, льняное масло);

• снизить потребление мяса до 150–200 г, через день;

• увеличить потребление овощей и бобовых продуктов;

• ограничить чистые углеводы до 30–40 г или сладкие фрукты 100-200 г в 2–3 дня при полном исключении чистых углеводов.

Гипохолестеринемия отмечается при употреблении лука, чеснока ежедневно 0,5 г на 1 кг веса в сыром или жареном виде. Рекомендуется рыба и другие морские продукты до 200 г ежедневно или через день. Мясные продукты людям в возрасте старше 50 лет употреблять через день.

Для уменьшения степени ожирения применяют разгрузочные дни:

• кефирный: 3 бутылки в 3–5 приемов;

• яблочный: 1,5 кг яблок в 5–6 приемов;

• картофельный: 1,5 кг картофеля в 4–5 приемов;

• огуречный 2 кг огурцов в 4-5 приемов;

• творожный 500–600 г творога и 2 стакана чая без сахара в 3–4 приема;

• 400–500 г яблок и 250 г свежей капусты или огурцов.

Один из названных разгрузочных дней проводить один раз в неделю.

II. Борьба с вредными привычками.

Исключить курение, злоупотребление алкоголем.

III. Правильная организация режима дня:

• ходить 1,5–2 ч. в день до 100–200 шагов в минуту;

• сон — 7–8 ч;

• дневной сон — 60 мин;

• вести здоровый образ жизни.

Вторичная реабилитация больных с ИБС.

Этапы реабилитации больных ИБС:

• стационарный;

• амбулаторно-поликлинический, в том числе дневной стационар;

• санаторный.

Периоды: лечебно-реабилитационный – ранняя реабилитация больного в стационаре при острых проявлениях ИБС. МР направлена на:

• стабилизацию процесса;

• устранение угрозы жизни;

• расширение физической активности больного (подняться ежедневно на один пролет лестницы, затем ходьба, увеличивать постепенно от 0,5 до 2 км).

Центральное место занимают физические аспекты и психологическая настроенность. Физическая активность при стенокардии, инфаркте миокарда строится с учетом:

• класса тяжести выполняемых работ;

• характера профессии.

При средней степени тяжести инфаркта уже на 2–3 день назначается ЛФК, на 4–5 — разрешается сидеть в постели, ко 2-й неделе — ходить около кровати, а к концу 3-й — ходить по коридору (от 50 до 100 м) с учетом постоянности нагрузки. Психологическая реабилитация проводится с первого дня, направлена на формирование уверенности. Психокоррекция: малая психотерапия с больным и его родственниками, групповая психотерапия, аутогенные тренировки.

Основные задачи амбулаторно-поликлинического этапа:

• физическая активность;

• предупреждение осложнений (аритмия и др.)

• скорректировать медикаментозную терапию;

• устранить отрицательную установку на труд;

• провести правильную экспертизу трудоспособности больного инфарктом миокарда.

Стратегия медицинской терапии после инфаркта миокарда подразумевает не только продление жизни, а улучшение ее качества, предупреждение инвалидности. Назначается длительно (несколько месяцев или лет) прием препаратов, улучшающих клинический и трудовой прогноз постинфарктных больных. При этом целесообразно назначать:

Нитраты пролонгированного действия (оправдана как симптоматическая терапия после инфаркта миокарда при наличии стенокардии) глицерил-тринитрат, мононитрат с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в сочетании с бета-блокаторами, антагонистами кальция (верапил, дилтиазем), а также аспирин.

Бета-адреноблокаторы: тимолол, метапролол, пропранолол, ацетобутолол, карведилол.

Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.

Аспирин назначается 1 раз в сут сроком на 1–3 года. Он уменьшает смертность и вероятность повторного инфаркта миокарда.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл. Наиболее эффективно назначать постинфарктным больным с дисфункцией левого желудочка или клиники сердечной недостаточности.

Антиаритмические препараты при нарушении сердечного ритма.

При экстрасистолии (желудочковой) – энкаинид, флекаинид, этмозин (морицизин) — препараты I класса только в случаях острых нарушений сердечного ритма, но не для длительного использования, лучше назначать бета-блокаторы. Препараты III класса (Д-соталол, амидарон) также не назначаются длительно после инфаркта миокарда.

Гиполипидемические средства — статины: левостатин, правостатин, флувастатин, аторвастатин, симвастатин. Эти препараты назначаются при содержании липопротеинов низкой плотности более 3,4 ммоль/л (уровень общего холестерина выше 5,2 ммоль/л) на фоне немедикаментозного лечения: диета, снижение массы тела, физическая активность.

Сердечные гликозиды назначаются больным с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным сердечной недостаточностью при недостаточной эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и петлевых диуретиков.

Полноценная реабилитация лиц, перенесших инфаркт миокарда, может быть достигнута при соблюдении комплексного подхода в проведении лечебных мероприятий с учетом личностных особенностей.

Санаторное лечение преследует цель:

• восстановление физической работоспособности;

• психологическая подготовка к активной жизни в семье и обществе.

На этом этапе необходимо уделить внимание физической активности:

• физическая тренировка — велотренажер;

• лечебная ходьба;

• физиотерапевтические процедуры.

Хронические проявления ИБС. Обострение – усиление стенокардии.

I. Период ранней реабилитации. Госпитализация в стационар и для лечения использовать медикаментозную терапию:

• нитраты пролонгированного действия;

• антагонисты кальция;

• бета-блокаторы, антиагреганты;

• симптоматические препараты.

После острого периода — физическая активность (велотренажер); с учетом исходной толерантности — дозированная ходьба, шаговые дорожки.

II. Период поздней реабилитации. Физические методы МР в зависимости от функционального класса стенокардии.

ФК-1 — ЛФК в тренировочном режиме с частотой сердечных сокращений до 140 в мин, волейбол, настольный теннис до 30–40 мин, плавание, лыжи, велосипед, дозированный темп ходьбы, длительность расстояния до 10 км в 2-3 приема. Бытовая нагрузка ограничена, половая активность без ограничений, медикаменты не назначаются. При физической или психологической нагрузке — нитраты пролонгированного действия.

ФК-2 — ЛФК в щадяще-тренировочном режиме до 30 мин, при частоте сердечных сокращений до 130 в мин, плавание, ходьба на лыжах — под контролем. Ходьба 110 шагов в мин, периоды ускорения 2–3 мин, расстояние до 8 км в 2–3 приема. Бытовая нагрузка несколько ограничена, тяжести — до 8 кг, работать в огороде, на даче лопатой нельзя. Половая активность полностью сохранена. Медикаментозная терапия — монотерапия: нитраты, антагонисты кальция или бета-блокаторы — непрерывно-цикловой вариант реабилитации.

ФК-3 — ЛФК до 20 мин. Спортивные игры, плавание противопоказаны. Ходьба 90 шагов в мин, до 5 км в 2–3 приема. Бытовые нагрузки до 4 кг, мытье полов, окон — запрещено, умеренно ограниченная половая активность. Медикаментозная терапия — 2 препарата.

ФК-4 — занятия ЛФК в щадящем режиме, 10-20 мин, частота сердечных сокращений до 90 в минуту, ходьба до 70 шагов в минуту. Бытовые нагрузки резко ограничены. Половая активность существенно ограничена (до 3-х раз в месяц).

Реабилитация инвалида. ИПР инвалида с ИБС охватывает медицинские, профессиональные и социальные аспекты.

Медицинские аспекты:

• медикаментозные методы;

• немедикаментозные методы лечения.

Медикаментозная терапия: многоступенчатая схема (3 ступени):

• монотерапия;

• сочетание 2-х препаратов;

• сочетание 3-х препаратов.

Немедикаментозная терапия: физические факторы с целью достижения улучшения коронароного кровообращения:

• утренняя гимнастика;

• лечебная физкультура;

• тренировка тренажером: эспандер, дозированная ходьба, бег трусцой, танцы, закаливание, массаж.

Физиотерапия: электрофорез дибазола, папаверина, но-шпы, парафинолечение, КВЧ-терапия, электросон, гальванизация (транскардиальная), магнитное поле, ванны. Кроме того целесообразны: имплантация электростимуляторов, хирургическая коррекция, аортошунтирование. Проводятся цикловые курсы при диспансерном наблюдении: адаптогены, метаболиты, иммуномодуляторы, поливитамины — до 4-х курсов в год по 20–25 дней.

Профессиональная реабилитация. Программа составляется для лиц с высоким и средним уровнем реабилитационного потенциала:

• рациональное трудоустройство по ВКК;

• обучение на рабочем месте;

• переобучение.

Социально-бытовая реабилитация:

• улучшение бытовых условий;

• изменение этажности;

• предоставление средств передвижения.

При ИБС, Н3:

• услуги органов социальной защиты населения;

• справка о нуждаемости в уходе;

• материальная помощь.