- •Ферментные и антиферментные препараты.
- •Средства, влияющие на гемостаз
- •Классификация веществ, влияющих на гемостаз
- •3. Ингибиторы фибринолиза.
- •Показания к назначению гемостатичесикх средств
- •Гемостатические средства
- •Антикоагулянты
- •Тромболитические средства
- •Средства, влияющие на гемопоэз
- •Классификация веществ, влияющих на эритропоэз
- •III. Плазмозамещающие растворы и средства для парентерального питания.
- •Плазмозамещающие средства:
- •Средства для регидратации и дезинтоксикации:
- •Средства для парентерального питания:
- •Ферментные и антиферментные средства
3. Ингибиторы фибринолиза.
Синтетические препараты: аминокапроновая кислота, амбен, транексамовая кислота.
Природного происхождения: контрикал, гордокс.
Аминокапроновая кислота в/в (чаще) per os
Механизм действия: тормозит превращение профибринолизина в фибринолизин.
Препарат мало токсичен.
Амбен, транексамовая кислота отличаются большей продолжительностью действия, более выраженной активностью.
Контрикал, гордокс – получают из поджелудочной и околоушной желез, из легких крупного рогатого скота. Вводят в/в (капельно, струйно медленно).
Механизм действия. Действующим началом этих препаратов является апротинин (полипептид). Он образует неактивные комплексы с протеолитическими ферментами (с фибринолизином, с гепарином). В результате ингибирование плазмина приведет к подавлению фибринолиза, ингибирование гепарина – к повышению свертывающей системы крови. В итоге кровотечение прекращается.
Побочные эффекты.
Возможны аллергические реакции, ↓ АД, бронхоспазм.
АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА – препятствуют образованию тромба на разных этапах.
1. Антиагреганты – препятствуют агрегации и адгезии тромбоцитов.
Кислота ацетилсалициловая (аспирин) относится к группе НПВС. В качестве противовоспалительного средства в последнее время не используется (появились более эффективные и безопасные препараты).
Все эффекты аспирина (жаропонижающий, противовоспалительный, обезболивающий, антиагрегантный) связаны со способностью блокировать ЦОГ (фермент, участвующий в преобразовании арахидоновой кислоты → тромбоксан А2 и простациклин. ЦОГ тромбоцитов более чувствительна к препарату, чем ЦОГ сосудистой стенки. Наиболее четко это проявляется при использовании аспирина в дозах от 80 до 125 мг/сут. В связи с необратимым характером блокады ЦОГ тромбоцитов антиагрегантный эффект препарата сохраняется в течение нескольких дней, пока не восстановится физиологический уровень ЦОГ за счет образования новых тромбоцитов. ЦОГ стенки сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов, поэтому антитромбоксановый эффект превалирует над антипростациклиновым.
Дипиридамол. Как антиагрегантное средство используется в дозе 120-200 мг/сут. Препарат нарушает агрегацию тромбоцитов за счет блокады фермента фосфодиэстеразы, в результате ↑ уровень цАМФ, что сопровождается снижением внутриклеточного Са+2.
Сульфинпиразон – структурная модификация бутадиона (фенилбутазона). Антиагрегантный эффект связан 1. с блокадой ЦОГ, 2. ↑ синтез простациклина эндотелием сосудов. Кроме того, он обладает урикозурическим эффектом, т.е. используется для лечения подагры.
Тиклопидин. Механизм до конца не изучен. Установлено, что препарат стимулирует образование простагландина Е1 и простациклина, нарушает связь через рецепторы тромбоцитов с фибриногеном.
Побочные эффекты – со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, понос)
- кожи (высыпания)
- кровь (лейкопения, агранулоцитоз)
2. Антикоагулянты – тормозят появление фибриновых нитей. Влияют на различные этапы свертывания. По направленности действия:
1. антикоагулянты прямого действия – влияют на факторы свертывания непосредственно в крови
2. антикоагулянты непрямого действия – угнетают синтез факторов свертывания в печени
Антикоагулянты прямого действия
Гепарин ( открыт в 1916 г. в экстрактах печени; в 1937г. впервые применен; в 1939г. стал понятен его механизм действия).
Механизм действия: имея отрицательный заряд, соединяется с положительно заряженной молекулой антитромбина III. Данный комплекс (Г + АТ-III) способствует необратимому блокированию активного центра тромбина (фактор IIа) и инактивации последнего. Кроме того комплекс (Г + АТ-III) блокирует Ха-фактор и тем самым создает условия для угнетения синтеза тромбина (IIа) из протромбина (II).
Сегодня широко используют низкомолекулярные гепарины (НМГ): фраксипарин, эноксапарин, дальтепарин (фрагмин), ревипарин.
Механизм НМГ связан с блоком Ха фактора.
Гепарин вводится в/в, в/м, п/к, ингаляционно, эндолюмбально, электрофорезом.
НМГ – п/к, в/в.
Новый препарат из группы НМГ – сулодексид – можно использовать парентерально и энтерально (специальные жировые микрокапсулы).
Побочные эффекты: геморрагия, ↓ содержания тромбоцитов, диспепсические расстройства, аллергические реакции, остеопороз, кальцификация мягких тканей.
При применении НМГ вышеперечисленные реакции очень редко встречаются.
При передозировке гепаринов используют протамина сульфат.
Непрямые антикоагулянты (или антагонисты витамина К): неодикумарин, синкумар, фенилин.
Механизм действия: препятствуют переходу витамина К в активную форму. А связи с чем нарушают синтез в печени II; VII; IХ и Х факторов свертывания крови.
Активны только в условиях организма (in vivo). Применяют энтерально. Имеют значительный латентный период. Кумулируют. Клиническая эффективность контролируется по протромбиновому индексу (не ниже 40-50%), а также по анализам мочи (появление крови – один из признаков передозировки.
Препараты, снижающие свертываемость крови, противопоказаны
при гематуриях
язвенной болезни
язвенном колите
беременности
патологии печени
3. Фибринолитики – вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина; они способствуют в основном рассасыванию свежих (не подвергшихся ретракции) тромбов.
Классификация: I поколение – стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа
II поколение – проурокиназа, алтеплаза (ТАП), антистреплаза (АПСАК)
Препараты II поколения избирательно стимулируют процесс преобразования плазминогена в плазмин только внурти тромба, поэтому обладают большей эффективностью и безопасностью (снижен риск кровотечений).
Антистреплаза (АПСАК – ацетилированный плазминоген-стрептокиназный активаторный комплекс) - это пролекарство. В организме ацетильная группа отщепляется от комплекса, и под влиянием стрептокиназы происходит превращение плазминогена в плазмин. Высока избирательность препарата (только фибрин тромба). Вводят в/в.
Алтеплаза (ТАП – тканевой активатор плазминогена).
Получают методом генной инженерии. Обладает наибольшей избирательностью действия в отношении плазминогена тромба. Вводят в/в, аллергических реакций не вызывает.
Препараты II поколения из-за высокой стоимости широкого применения к сожалению не нашли.
Точка приложения препарата, скорость наступления эффекта и путь введения определяют показания к назначению (табл. 2 и 3).
Таблица 2