ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Кафедра урологии с курсом урологии и андрологии ИПМО

«УТВЕРЖДАЮ»

____________________

Зав. кафедрой, профессор

В.В. Кузьменко

« »_______ 2009 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (для студентов)

ПО ТЕМЕ:

«ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЯИЧКА»

Факультеты:

Лечебный 4 курс

Авторы:

Профессор В.В. Кузьменко

Ассистент Мадыкин Ю.Ю.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (для студентов)

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЯИЧКА»

Цель занятия: Изучить симптомы, принципы диагностики и лечебной тактики у больных с гиперплазией предстательной железы, раком простата, раком яичка. Определить последовательность диагностических мероприятий и лечебную тактику при осложнениях этих заболеваний.

Мотивация темы занятия. Студенты должны знать основные симптомы при опухолях простаты, алгоритм обследования данной категории больных. Уметь интерпретировать ультрасонограммы, рентгенограммы, знать основные опухолевые маркеры. Определять тактику лечения больных с опухолями простаты.

Теория занятия

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – распространенный морфологический диагноз, который устанавливается у 90 % мужчин старше 80 лет. Пациенты с клиническими признаками ДГПЖ предъявляют различного рода жалобы, связанные с симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП), непосредственно с увеличением простаты и наличием инфравезикальной обструкции (ИВО). В связи с общим постарением населения планеты группа больных ДГПЖ претерпела значительные изменения.

ДГПЖ: морфологические аспекты, этиология, эпидемиология

Морфологически ДГПЖ представлена стромальной и эпителиальной гиперплазией. Эти пролиферативные процессы выявляются исключительно в переходной зоне и периуретральных железах. Несмотря на пристальный интерес ученых всего мира к этой проблеме, до сих пор не существует единого мнения о том, начиная с какого объема простаты следует говорить о наличии ДГПЖ. Клинически ДГПЖ проявляется рядом характерных признаков: СНМП; ИВО; ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря; развитием острой (ОЗМ) и хронической задержки мочи; высоким риском развития инфекции мочевыводящих путей или уросепсиса; камнями мочевого пузыря, гематурией и хронической почечной недостаточностью (ХПН). Учитывая тот факт, что многие урологические заболевания могут сопровождаться сходной с ДГПЖ симптоматикой, окончательный диагноз зачастую устанавливается лишь после исключения всех прочих.

Распространенность ДГПЖ в различных возрастных группах населения можно достоверно выяснить только на основании изучения аутопсийного материала. В 1984 г. Berry и соавт. обобщили результаты пяти подобных исследований. Морфологически ДГПЖ отсутствовала у всех мужчин в возрастной категории до 30 лет, но они имелись примерно у половины мужчин в возрасте от 50 до 60 лет. У мужчин старше 80 лет ДГПЖ выявлялась почти в 90 % случаев. По данным обзоров литературы, распространенность ДГПЖ примерно одинакова во всех странах мира.

Клинический диагноз ДГПЖ может быть установлен при наличии хотя бы двух из нижеперечисленных признаков: умеренных или выраженных СНМП по результатам вопросников (IPSS ≥ 8); увеличении объема предстательной железы (V > 30 мл); снижении максимальной скорости потока мочи 8); увеличении объема предстательной железы (V > 30 мл); снижении максимальной скорости потока мочи (Qmax < 15 мл/сек). В настоящее время известно, что значительная часть симптомов ДГПЖ может быть связана с зависимым от массы тела повышением резистентности уретры, ведущим к ИВО, а также с возрастной дисфункцией мочевого пузыря.

Патофизиология дгпж

Нормальная ткань простаты состоит из стромы (гладкомышечная и соединительная ткань) и эпителия (железистый компонент), соотношение которых в норме составляет 2 : 1. У мужчин с ДГПЖ это соотношение нарушается за счет увеличения доли стромального компонента (5 : 1). Стромальная пролиферация гладкой мускулатуры предстательной железы является причиной возникновения так называемого динамического компонента ИВО у больных ДГПЖ (сокращение гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простаты). Таким образом, увеличение простаты в размерах, приводящее к возникновению механического компонента ИВО, является не единственной причиной повышения внутриуретрального сопротивления у больных ДГПЖ. Сокращение гиперплазированной гладкомышечной ткани простаты, шейки мочевого пузыря и уретры контролируется посредством альфа–адренергической стимуляции.

Гиперплазия простаты, СНМП и ИВО тесно связаны между собой. Для оценки степени их выраженности используются различные неинвазивные методы исследования. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ), несмотря на широкую распространенность, является очень неточным методом определения объема простаты. Для более точного определения размеров простаты используются ультразвуковое исследование (УЗИ), магниторезонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография. КТ и МРТ являются очень дорогими методами исследования и не могут использоваться в рутинной практике. Стандартным методом измерения размеров предстательной железы в последние годы стало трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

СНМП являются наиболее частыми клиническими признаками наличия ДГПЖ. Оценить степень выраженности симптомов и эффективность проводимой терапии стало возможным после разработки и широкого внедрения вопросников. Такие вопросники, как International Prostate Symptom Score (IPSS) или American Urological Association Symptom Index (AUA–SI), получили широкое распространение как среди специалистов, проводящих клинические исследования, так и в повседневной практике.

Точное измерение степени выраженности ИВО стало возможным с внедрением уродинамических методов исследования. Исследование «давление–поток», несмотря на достоверность и информативность, не нашло широкого применения в ежедневной практике из–за высокой стоимости и инвазивности. Урофлоуметрия, являясь неинвазивным и недорогостоящим исследованием, широко используется в ходе проведения клинических исследований и в практической медицине для измерения степени выраженности ИВО. Недостатком этого метода является низкая специфичность, так как снижение скорости потока мочи может быть обусловлено не только ИВО, вызванной ДГПЖ, но и целым рядом других причин.

Роль тестостерона и дигидротестостерона в развитии дгпж

В настоящее время по–прежнему неизвестно, какие факторы провоцируют пролиферативные процессы в предстательной железе. Ясно, что риск развития ДГПЖ напрямую связан с возрастом и влиянием андрогенов.

Тестостерон переходит в ДГТ под воздействием фермента 5–АР. Существует два типа 5–АР. Тип 1 преобладает в экстрапростатических тканях – прежде всего в печени и коже, но также определяется и в предстательной железе. ДГТ, образовавшийся вне предстательной железы, поступает в предстательную железу с током крови. Тип 2 является основным энзимом предстательной железы, а в печени и коже присутствует в минимальных количествах. Мужчины с синдромом недостаточности 5–АР 2 типа имеют рудиментарную предстательную железу во взрослом возрасте, и у них не происходит развития ДГПЖ, что также характерно для мужчин, кастрированных в детстве. также характерно для мужчин, кастрированных в детстве.

ДГТ имеет два основных эффекта: он непосредственно воздействует на строму, вызывая стромальную клеточную пролиферацию, и контролирует окончательную дифференцировку эпителия выводных протоков простаты. Очень важно, что процесс развития простаты от стволовых клеток до полностью сформированного органа абсолютно зависит от ДГТ. В развитии ДГПЖ одну из основных ролей играет баланс между прямым и обратным эффектами ДГТ. Оставаясь главным стимулятором роста простаты, ДГТ не только оказывает влияние на пролиферацию клеток простаты, но и угнетает апоптоз, что приводит к нарушению стромально–эпителиального соотношения. Два одновременно протекающих процесса – увеличение количества пролиферирующих и уменьшение количества погибших клеток – являются причиной роста предстательной железы.

Диагностика ДГПЖ

Ранняя диагностика ДГПЖ способствует повышению эффективности лечения и открывает широкий выбор лечебных возможностей. В настоящих рекомендациях приведен список диагностческих тестов, применяемых у больных ДГПЖ.

Пальцевое ректальное исследование

ПРИ является обязательным у всех больных ДГПЖ, поскольку является одним из основных диагностических тестов для рака предстательной железы и определения примерных размеров простаты.

Заполнение вопросника IPSS

В мире существует множество вопросников, идеей создания которых явилось желание объективизировать состояние пациентов до и после лечения. Несмотря на их многообразие, за основу, согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, взят вопросник «международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (IPSS)», состоящий из 7 вопросов, характеризующих качества мочеиспускания пациента и один вопрос, касающийся качества жизни вследствие расстройств мочеиспускания.

Исследование уровня креатинина сыворотки крови

Инфравезикальная обструкция, развивающаяся при ДГПЖ, может приводить к расширению чашечно-лоханочной системы почек и нарушениюих функции. Последние исследования 264-х пациентов с ДГПЖ продемонстрировали, что каждый десятый пациент (11%) имел разной степени выраженности нарушения секреторно-экскреторной функции почек. Учитывая сложность определения поражения верхних мочевых путей без анализа уровня креатинина сыворотки крови, данное исследование необходимо сделать обязательным для всех больных ДГПЖ. При обнаружении отклонений возможно назначение поддерживающей терапии, призванной предотвратить или отсрочить наступление почечной недостаточности.