МЗСР РФ

ГОУ ВПО Рязанский Государственный Медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии

Зав. кафедрой: проф. Стариков А.С.

История болезни

Основной Ds: Симпатобластома корешков конского хвоста с синдромами периферического нижнего дистального парапареза, плегии правой стопы, L2-S3 нарушение всей чувствительности, нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания. Состояние после операции ламинэктомия на уровне L2 (проведена 19.10.05.) от 27.10.05.: углубление неврологической симптоматики в виде углубления парапареза, моча по катетеру, сильный болевой синдром.

Сопутствующие заболевания: ГБ III степени II стадии риск 4,стенокардия напряжения функциональный класс 3.

Проверил: Евдокимова О.В.

Рязань 2005. Жалобы на момент курации.

Жалобы на боли в области постоперационных швов (поясница), боли в пояснице, иррадиирующие в ноги, простреливающего характера, постоянные, сильные, «бегание мурашек», чувство прохождения электрического тока по ногам, задержку мочеиспускания, головные боли.

Anamnesis Morbi.

Заболевание началось примерно 5 лет назад, когда после длительного нахождения на холоде и поднятия тяжестей (больная ухаживала за могилой матери и подняла ведро с мокрым песком) появились боли в поясничной области, усиливающиеся при ходьбе. В связи с невыраженным характером болей к врачу не обращалась. Состояние ухудшилось год назад: боли стали носить постоянный и выраженный характер. Обратилась к участковому врачу, перенаправлена к невропатологу. Был поставлен Ds: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, назначено амбулаторное лечение, которое оказалось неэффективно. Боли усилились, иррадиировали в обе ноги.

С 15.12.04. по 4.01.05. находилась на стационарном лечении в ГКБ №5, где был выставлен Ds: дорсопатия на фоне распространенных дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника, выраженный миофасциальный синдром, 2хсторонняя люмбоишиалгия. Стадия обострения. Сопутствующее заболевание: деформирующий остеоартроз крупных суставов. При осмотре: физиологический изгиб позвоночника сглажен, выраженная боль при пальпации в пояснице, умеренный дефанс мышц в поясничном отделе, больше слева, выраженная боль в тазобедренном суставе, больше слева, с. Ласега 30 Гр с обеих сторон. Лечение: амитриптилин, ибупрофен, новокаин+анальгин, баралгин, никотиновая кислота, мидокалм, кеторол, эуфиллин. На фоне проведенного лечения остались жалобы на простреливающие боли в пояснице и ногах, болезненность мышц. с. Ласега 75 гр.

С 06.05.05. по 25.05.05. находилась на стационарном лечении в ГКБ №5, где был выставлен тот же Ds. Неврологический статус: сознание ясное, во времени и пространстве ориентирована правильно, положение ограниченно активное. Движение глаз в полном объеме, D=S, эмоциональный фон снижен. В позе Ромберга устойчива. Ахиллов рефлекс снижен с обеих сторон. 19.05.05. Rg пояснично-крестцовой области. Заключение: деформирующий спондилез. Лечение: кеторол, ревалгин, ницерголин, диклофенак, амбене, алоэ, актовегин, лидаза, амитриптилин. Выписана с теми же жалобами.

30.05.05. вызов врача на дом. Жалобы на боли в поясничной области с иррадиацией больше в левую ногу, по внутренней поверхности бедра. Была произведена блокада мышц спины.

С 24.06.05. по 12.07.05. находилась на стационарном лечении в ГКБ №5, с жалобами на интенсивные боли в пояснице с иррадиацией в обе ноги простреливающего характера, где был выставлен тот же Ds. Неврологический статус: тот же +гипестезия на уровне L 5 слева, где был выставлен тот же Ds. Лечение то же.

27.07.05. консультация ортопеда. Ds: клиническая картина остеохондроза грудного и поясничного отдела. Планируется блокада. Выполнена спирто-новокаиновая блокада.

С течением времени состояние прогрессивно ухудшалось, больная стала передвигаться с трудом. Направлена в ОКБ.

29.09.05. МРТ. Заключение: опухоль позвоночного канала на уровне L2. для исключения метастазов в тело L4 рекомендуется Rg. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Протрузия диска L1-L2.

4.10.05. Rg. Заключение: деструкция тел L4-5, возможно метастатического характера.

С 07.10.05. по настоящее время стационарное лечение в ОКБ.

19.10.05. Операция ламинэктомия L1-L2, удаление экстрамедуллярной опухоли, связанной с корешками конского хвоста, описание:

Премедикация: реланиум 2,0; димедрол 1%-1,0;атропин 0,1%-1,0.

Общее обезболивание: в/в дробно кетамин 5%-10 мл, фентанил 0,005%-10 мл, реланиум 0,05%-2 мл, тиопентал натрия 1%-1000 мг.

Под в/в наркозом + ИВЛ (кислородно-воздушной смесью)разрез над остистыми отростками T12-L2, двусторонний. Ламинэктомия на уровне L1, опухоли не обнаружено. Ламинэктомия на уровне L2, обнаружена опухоль синюшно-красноватого цвета, плотная, связанная с корешками конского хвоста, удалена частично кускованием, частично узлом. Гемостаз. Проводимость ликвора восстановлена. Наложены швы, асептическая повязка. 22.00. выраженный болевой синдром, Промедол 2%-1 мл в/м.

20.10.05. в постоперационном периоде углубление неврологической симптоматики в виде углубления парапареза, моча по катетеру. Сильный болевой синдром. Аллергия на анальгин, баралгин. Кеторол не помогает. Назначен трамал 2,0*2 раза в/м в 10 и 20 часов.

19.10.05. гистология. Материал: фрагмент 2*1,5*1 , фрагмент с капсулой серо-коричневого цвета. Заключение: злокачественная опухоль строения симпатобластомы.

Anamnesis Vitae.

Младенчество. Детство. Юность. Родилась в Рязани в 1950 году 3 ребенком в семье рабочих, здоровым, доношенным. Росла и развивалась согласно возрасту, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, обучение на здоровье не сказывалось. Закончила 8 классов. Поступила в ПТУ по специальности токарь.

Трудовой анамнез. Проработала 10 лет токарем после окончания ПТУ в 1968 году, после чего работала крановщицей до 2000 года. В настоящее время является инвалидом II группы.

Вредные привычки. Нет.

Половой анамнез. Беременность I, роды I,сын 32 года.

Перенесённые заболевания. ОРЗ, ОРВИ, ветряная оспа, сотрясение ГМ в 1987,1992,1995 году, удаление мениска правого коленного сустава в 2000 году, страдает ГБ с 35 лет III степени II стадии риск 4,стенокардия напряжения функциональный класс 3, гиперхолестеринемия, ревмокардит, колит, запоры, остеохондроз.

Аллергологический анамнез. Аллергия на трамал по типу крапивницы, в стационаре появилась аллергия на анальгин и баралгин.

Семейный анамнез и наследственность. Мать умерла от инсульта в 75 лет, страдала ГБ. Отец умер в 55 лет, больная не уточняет от чего, страдал остеохондрозом. Имеет 5 сестер, все повышенного питания, страдают ГБ, брат погиб в автокатастрофе в 1985 году.

Общее состояние больного.

Положение больной в момент обследования пассивное, общий вид удовлетворительный. Телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая. Вес 100 кг, рост 165 см. Температура тела на момент курации составила 36,6⁰С.

Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, без высыпаний. Состояние полости рта удовлетворительное. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером с горошину, округлой формы, эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожные покровы над ними не изменены. Выявляется сглаженность поясничного отдела позвоночника. Подвижность различных отделов позвоночника ограничена, болезненность поясничного отдела при движении и покое. Остистые отростки при перкуссии болезненны в поясничном отделе. Удален мениск правого коленного сустава. Развитие мышечной системы удовлетворительное. Видимых изменений в области щитовидной железы нет. Щитовидная железа пальпируется как непульсирующее, мягкое, безболезненное, нормальных размеров образование, смещаемое при глотании. Область щитовидной железы при пальпации безболезненна. Вторичные половые признаки развиты в соответствии с нормой.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна. Перкуторно звук легочный над обоими легочными полями. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет.

Область сердца внешне не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный толчки не определяются. Перкуторные границы сердца расширены в пределах 0,5-1 см. Аускультативно выслушиваются приглушенные тоны. Частота сердечных сокращений составляет 95 в 1 минуту. Дефицита пульса нет. Видимой пульсации периферических сосудов нет. Пульс на артериях плохо прощупывается. Частота пульса составляет 95 в 1 минуту. Артериальное давление на момент курации составило 140/90 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения: живот мягкий, безболезненный. При пальпации печень безболезненна. Перкуторно печень не увеличена. Перкуторные размеры селезенки в пределах нормальных значений. При пальпации болезненность со стороны кишечника в виду хр. колита.

Нарушений функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания. Запорами страдает в течение всей жизни.