МЗСР РФ

ГОУ ВПО Рязанский Государственный Медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии

Зав. кафедрой: проф. Стариков А.С.

История болезни

Основной Ds: аденома гипофиза с супраселлярным ростом, состояние после частичного удаления.

Сопутствующие заболевания: ГБ II степени.

Куратор:

Проверил: Евдокимова О.В.

Рязань 2005.

Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Возраст: 55 лет, 03.04.1950г.

Образование: высшее

Профессия: ученый-агроном

Место работы: и.о. главы администрации Касимовского района по агро- хозяйственной структуре

Домашний адрес: Рязанская область, Касимовский район, с. Ибердус

Дата поступления: 8.11.2005г.

Жалобы на момент курации.

Жалобы на головные боли постоянного характера, не связанные со временем, головокружение, снижение остроты зрения, сужение боковых полей зрения , слабость, быструю утомляемость.

Anamnesis Morbi.

Заболевание началось примерно 5 лет назад, когда стал отмечать стремительное снижение остроты зрения. Обратился к окулисту в Касимовскую ЦРБ, был направлен в РОКБ для обследования, где после проведенного обследования, был поставлен Ds микроаденома гипофиза, проведена операция частичной аденомэктомии. Был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового невролога. В июне 2004 года вновь стал отмечать снижение остроты зрения, обратился в Касимовскую ЦРБ, был направлен к нейрохирургу, неврологу, нейроофтальмологу в РОКБ. 8.07.04. осмотр нейрохирурга, Ds: продолженный рост аденомы гипофиза, состояние после удаления. Рекомендовано наблюдение невролога, терапия. 8.07.04. осмотр нейроофтальмолога: Vis 0,8/0,8 DSM бледные, монотонные, границы четкие, артерии узкие, вены б/о, Ds: частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз. Произведен МРТ контроль, заключение: рост аденомы гипофиза. С 8.11.05. находится на стационарном лечении в РОКБ, планируется операция аденомэктомия гипофиза.

Anamnesis Vitae.

Младенчество. Детство. Юность. Родился в с. Дуброво Касимовского района в 1950 году 1 ребенком в семье, здоровым, доношенным. Рос и развивался согласно возрасту, от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, обучение на здоровье не сказывалось. Закончил 8 классов. Прошел службу в армии. Поступил в РГСХА.

Трудовой анамнез. После окончания школы в 1968 году был призван на службу в армию в ракетные войска стратегического назначения. До 1970 года прослужил в г. Ясный. После окончания службы в 1971 году поступил в РГСХА на агрономический факультет, закончил в 1976 году. С 1977 до 1999 года проработал агрономом в с. Ибердус Касимовского района. С 1999 года и.о. главы администрации Касимовского района по агро- хозяйственной структуре

Вредные привычки. Курит с 17 лет. Выкуривает по пачке в день сигарет с фильтром среднего качества. Употребляет алкоголь в умеренных количествах.

Половой анамнез. Половое созревание наступило в 14 лет. Женат с 23 лет, имеет взрослых здоровых дочь и сына.

Перенесённые заболевания. ОРЗ, ОРВИ, ветряная оспа, страдает ГБ II степени.

Аллергологический анамнез На приём медикаментов, сывороток и вакцин, а также на пищевые продукты, пыльцу растений и шерсть животных аллергических реакций типа крапивницы, отёка Квинке, анафилактического шока, дерматита, бронхоспазма и др. у пациента и его родственников нет.

Семейный анамнез и наследственность. Отец умер от рака пищевода, желудка в 1997г. в возрасте 72 года. Мать страдала заболеванием сердца, щитовидной железы. Умерла в 1983 г. в возрасте 56 лет. Причину смерти больной не знает.

Общее состояние больного.

Положение больного в момент обследования активное, общий вид удовлетворительный. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Вес 70 кг, рост 174 см. Температура тела на момент курации составила 36,7⁰С.

Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, без высыпаний. Состояние полости рта удовлетворительное. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером с горошину, округлой формы, эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожные покровы над ними не изменены. Выявляется поясничный сколиоз. Подвижность различных отделов позвоночника сохранена, болезненности при нагрузке не отмечается. Остистые отростки при перкуссии безболезненны. Деформации суставов, контрактур, анкилозов Развитие мышечной системы удовлетворительное, мышечных атрофий нет. Видимых изменений в области щитовидной железы нет. Вторичные половые признаки: отмечается снижение роста волос на лице, ногах и в области паха. Пальпаторно грудная клетка безболезненна. Перкуторно звук легочный над обоими легочными полями. Дыхание везикулярное.

Область сердца внешне не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный толчки не определяются. Перкуторные границы сердца в пределах нормальных значений. Аускультативно выслушиваются приглушенные тоны. Частота сердечных сокращений составляет 86 в 1 минуту. Дефицита пульса нет. Видимой пульсации периферических сосудов нет. Пульс на артериях хорошего наполнения, ритмичный. Частота пульса составляет 86 в 1 минуту. Артериальное давление на момент курации составило 130/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения без патологии. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации печень безболезненна. Перкуторно печень не увеличена. Перкуторные размеры селезенки в пределах нормальных значений.

Нарушений со стороны тазовых органов нет.