47.Основные стадии патогенеза лейкозов

Стадия	Характеристика
Инициация	Лейкозогенный фактор (радиация, вирусы и др.) действует на кроветворные клетки II–III классов, вызывая их опухолевую трансформацию в результате мутационного превращения протоонкогенов в онкогены и инактивация антионкогенов
Промоция	Активация и гиперпролиферация лейкозных клеток при действии промотора с формированием клона лейкозных клеток, идентичных по фенотипу и генотипу (моноклоновая стадия)
Инфильтрация	«Расселение» лейкозных клеток в костном мозгу с угнетением нормального гемопоэза
Прогрессия	Формирование множества клонов лейкозных клеток, различающихся по фенотипу и генотипу (поликлоновая стадия), и естественный отбор наиболее автономных из них, что ведёт к «озлокачествлению» заболевания
Метастазирование	Образование очагов патологического кроветворения вне костного мозга за счёт способности лейкозных клеток к инвазии, интра- и экстравазии, миграции по сосудистой системе, имплантации и пролиферации в различных тканях и органах

48.Особенности лей козных клеток

Особенности морфологии лейкозных клеток1. Размер: а) увеличен в 2-3 раза или уменьшен до размера лимфоцита; б) анизоцитоз.2. Ядро: а) увеличено; б) контуры деформированы; в) хроматин грубый, его количество увеличено; г) вакуолизация и сегментация ядра.3. Нуклеолы: а) число увеличено до 8 и более; б) размеры увеличены до 1/3 - 1/2 ядра, чем больше нуклеолы, тем злокачественней процесс4. Цитоплазма: а) резкая базофилия; б) вакуолизация; в) зернышки в цитоплазме ( острый монобластный лейкоз); г) азурофильная зернистость; д) тельца Ауэра - образования в виде палочек, напоминающих кристаллы. Азурофильная зернистость и тельца Ауэра встречаются не при всех формах. Чаще - при ОМЛ.

Цитохимические особенности лейкозных клетокЦитохимические исследования - это определение в клетках крови некоторых веществ. При этом определяют их количество или их активность (если это ферменты).1. Активность миелопероксидазы - МП присутствует в гранулоцитах и моноцитах. Это своеобразный маркер миелоидного ряда. Если в исследуемой клетке выявлены характерные коричневые гранулы МП, то данная клетка принадлежит миелоидному ряду (нейтрофил или моноцит). Все лимфоциты дают строго отрицательную реакцию. Используется для дифференциального диагноза ОМЛ и ОЛЛ. При ОМЛ - высокая активность, при ОЛЛ - активность отсутствует.2. Содержание липидов - в норме гранулы липидов обнаруживают в гранулоцитах и в меньших количествах - в моноцитах. При ОМЛ - реакция положительная, при ОЛЛ - липиды отсутствуют.3. Содержание гликогена - в норме содержится в зрелых гранулоцитах (ШИК-реакция). ОМЛ - отсутствует или диффузно распылен в цитоплазме. ОЛЛ - ШИК-реакция положительная с расположением в виде гранул. ХМЛ - диффузное расположение + количество уменьшено в 2 раза по сравнению с нормой. ХЛЛ - ШИК-реакция положительная в виде гранул.4. Активность кислой фосфатазы - гидролитический фермент, который расщепляет монофосфорные соединения в кислой среде (рН=2,5-5,0). В норме содержится во всех лейкоцитах, но максимально в нейтрофильных миелоцитах. Активность кислой фосфатазы возрастает при: а) ОМЛ, особенно при промиелоцитарном варианте; б) остром монобластном лейкозе.5. Активность неспецифической эстеразы - гидролитический фермент, который расщепляет эфиры карболовых кислот с короткой углеводной цепью. В норме активность неспецифических эстераз выявлена во всех лейкоцитах. Активность возрастает при ОМнЛ и ОМЛ (в меньшей степени). Резко возрастает при промиелоцитарном варианте.6. Активность щелочной фосфатазы - это гидролитический фермент, который расщепляет фосфорные эфиры в щелочной среде. В норме содержится в гранулоцитах. Активность его впервые появляется на стадии метамиелоцита, затем, по мере дифференцировки нарастает. Максимальная активность - В СЯН, она убывает по мере старения клетки. Щелочная фосфатаза: а) снижается при ХМЛ; б) возрастает при эритремии, лейкемоидных реакциях, нагноениях; в) повышение ЩФ при ОЛ - благоприятный признак, т.к у таких больных более вероятны ремиссии.

Данные цитогенетических исследований при различных формах лейкозовКариотип в норме: а) соматитческие хромосомы (гоносомы), значок «А», всего 44;б) половые хромосомы (гоносомы), значок «Х» или «Y».Формула: а) женщины - 44А + XХ;б) мужчины - 44А + XY.При ХМЛ хромосома № 21 или № 22 имеет меньшие размеры из-за утраты почти половины длинного плеча. Эта измененная хромосома называется «филадельфийской» и обозначается Ph . При ХМЛ Ph обнаруживается всегда и является маркером ХМЛ.При ОЛ наблюдается: а) анэуплоидия (изменение числа хромосом, не кратное основному числу. Например: от 41 до 65); б) полиплоидия (увеличение числа хромосом); в) изменение структуры хромосом.

Иммунофлюоресцентное исследование крови и костного мозга - в дополнение к цитохимическому с целью разграничения отдельных форм острого лейкоза.

49.Острые лейкозы

Субстрат опухоли - бластные клетки.

Классификация - основана на цитохимических особенностях и внешнем виде патологических клеток: 1) лимфобластный - ОЛЛ;2) миелобластный - ОМЛ;3) монобластный - ОМнЛ;4) миеломонобластный - ОММнЛ;5) промиелоцитарный - ОПрЛ;6) эритромиелоз - ОЭМ;7) недифференцируемый - ОНЛ.

Другая классификация - FAB (Франция, Англия, Америка) - опирается на те же морфологические и цитохимические критерии, но в ней больше вариантов.

1. Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ)М0 — острый миелобластный лейкоз с минимальными признаками дифференцировкиMl — острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания М2 — острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания МЗ — гипергранулярный острый промиелоцитарный лейкоз M3v — микрогранулярный острый промиелоцитарный лейкоз М4 — острый миеломонобластный лейкоз М5а — острый монобластный лейкоз без признаков вызревания М5b — острый монобластный лейкоз с признаками вызревания М6 — острый эритробластный лейкоз (эритролейкоз) М7 — острый мегакариобластный лейкоз

2. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) L1 — микролимфобластный ОЛЛL2 — ОЛЛ с типичными бластами L3 — макролимфобластный ОЛЛ

Картина крови при ОЛ.Эритроциты - снижены до 1,00-1,50х10¹²/л. Причина - вытеснение эритроидного ростка лейкозными клетками.Гемоглобин - снижен до 20-60 г/л. Причина - а) подавление эритроидного ростка; б) неусвоение витамина В12 и фолиевой кислоты; в) гемолиз.В результате - анемия нормо- или гиперхромная, реже - гипохромная.Тромбоцитопения - в результате подавления и вытеснения мегакариоцитарного ростка лейкозными клетками.Общие лейкоциты - колебания: от 1,00 - 2,00 - 3,00х10⁹/л до 100,00 - 200,00 - 300,00х10⁹/л. Причем, лейкопенические формы - до 50% случаев.Лейкоформула - в типичных случаях в крови появляются бластные клетки до 95-99% и только 1-5% приходится на зрелые клетки (это продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). Явление называется «лейкемический провал» - между бластными и зрелыми клетками отсутствуют созревающие формы.В костном мозге: а) преобладание бластных клеток более 5% до тотального бластоза; б) красный росток резко сужен; в) мегакариоцитарный росток резко сужен.Цитохимическое исследование крови - для дифференциальной диагностики отдельных форм острого лейкоза ОЛ.Иммунофлюоресцентное исследование крови и костного мозга - в дополнение к цитохимическому с целью разграничения отдельных форм острого лейкоза.Цитогенетическое исследование - также с целью разграничить отдельные формы лейкоза.

«лейкемический провал» — исчезновение промежуточных форм клеток на фоне большого количества бластов;

50. Хронические лейкозы

а) миелопролиферативные опухоли;б) лимфопролиферативные опухоли.

1. Хронические миелопролиферативные лейкозы:1Хронический миелолейкоз2Хронический моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз 3Хронический нейтрофильный лейкоз4Хронический эозинофильный лейкоз/гиперэозинофильный синдром5Эссенциальная тромбоцитемия6Эритремия (истинная полицитемия)Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз)

2. Хронические лимфопролиферативные лейкозы: Хронические В-клеточные лейкозы1Хронический лимфолейкоз2В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз3Парапротеинемические гемобластозы3аМножественная миелома (миеломная болезнь) 3б Макроглобулинемия Вальденстрема 3вБолезни тяжелых цепей4Волосатоклсточный лейкоз

Хронические T/NК-клеточные (из NK-клеток — естественных киллеров) лейкозы4аТ-клеточный пролимфоцитарный лейкоз4бТ-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов4вАгрессивный NK-клеточный лейкоз

Хронический миелолейкоз

Картина крови.

1. Красная кровь - нехарактерный признак. Часто в начале заболевания не изменена, затем появляется анемия (при прогрессировании процесса) за счет снижения количества гемоглобина и эритроцитов. Причем, многие авторы считают, что снижение гемоглобина и эритроцитов происходит за счет: а) вытеснения эритроидного ростка опухолью; б) гиперактивности селезенки; в) гемолиза в результате укорочения жизни эритроцитов.

2. Тромбоциты - норма или увеличены. Тромбоцитопения может быть в терминальную стадию или в результате лечения химиопрепаратами.

3. Общие лейкоциты - увеличены до 200,00 - 400,00х10⁹/л, иногда до 800,00 – 1000 х10⁹/л.

4. Лейкоформула - а) дегенеративный сдвиг влево, б) эозинофильно-базофильная ассоциация, т.е. эозинифилия и базофилия абсолютная и относительная.

5. В костном мозге: а) увеличено число миелокариоцитов; б) увеличено количество мегакариоцитов.

6. Цитохимия - миелопероксидаза повышена, липиды повышены, гликоген снижен на 1/2 от нормы, щелочная фосфатаза снижена.

7. Цитогенетические исследования - выявляется Ph - хромосома. Это маркер лейкозных клеток при хроническом миелолейкозе.

Хронич лимфолейкоз

1. Красная кровь: в начале заболевания изменяется мало, в дальнейшем развивается анемия. Механизм анемии: а) подавление и вытеснение эритроидного ростка; б) образование антител АТ против собственных эритроцитов.

2. Тромбоциты снижаются. Тромбоцитопения появляется не сразу, но в ряде случаев может возникнуть очень рано. Механизм тромбоцитопении: а) подавление и вытеснение мегакариоцитарного ростка; б) аутоиммунное разрушение тромбоцитов и мегакариоцитов.

3. Общие лейкоциты: а) чаще - повышение до 30,0-200,0х10⁹/л; б) реже - снижение до 1,5-3,0х10⁹/л.

4. Лейкоформула - абсолютный и относительный лимфоцитоз. Относительный лимфоцитоз до 80-99%. Среди лимфоцитов могут быть и пролимфоциты (от единичных до 5-10%) и лимфобласты. Появление или увеличение пролимфоцитов (ПЛЦ) и лимфобластов (ЛБл) говорит об утяжелении процесса. Особенность: лейкозные лимфоциты (ЛЦ) довольно хрупкие, они часто разрушаются при приготовлении мазка. Такие разрушенные клетки называются тени Боткина-Гумпрехта. Появление в мазке теней Боткина-Гумпрехта - характерный гематологический симптом хронического лимфолейкоза.

5. Цитохимия крови - увеличение уровня гликогена в лейкозных лимфоцитах (гранулы).

6. Костный мозг - а) увеличение объема лимфоцитарного ростка, т.е. среди клеток костного мозга преобладают лимфоциты ЛЦ. В миелограмме их процент превышает 30%, в тяжелых случаях - свыше 50 - 60 - 95%; б) сужение ростков: гранулоцитарного, эритроидного, моноцитарного, мегакариоцитарного.

52Парапротеинемические гемобластозы

Парапротеинемичские гемобластозы.

Классификация парапротеинемических гемобластозов

• Множественная миелома. Субстрат опухоли состоит из плазматических клеток. Опухоль продуцирует несколько разновидностей парапротеинов, в зависимости от этого множественную миелому подразделяют на несколько иммунохимических вариантов.

• Макроглобулинемия Вальдстрема. Субстрат опухоли представлен лимфоцитами, плазматическими клетками и их созревающими формами. Клетки опухоли синтезируют иммуноглобулины М.

• Болезнь тяжелых цепей (БТЦ). Опухоль состоит из лимфоцитов и плазматических клеток разной степени зрелости со значительной примесью эозинофилов и ретикулярных клеток стромы костного мозга. Клетки опухоли образуют фрагменты H-цепей различных классов иммуноглобулинов. В зависимости от этого различают 4 разновидности БТЦ: α, β, μ, δ – по названию Н-цепей соответствующего класса иммуноглобулинов.

• Доброкачественные парапротеинемии. В этих случаях парапротеин обнаруживается в крови практически здоровых людей.

Главной особенностью данных лейкозов является сохранение способности В-клеток к дифференцировке до стадии иммуноглобулинсекретируюших клеток. При этом секретируемые ими иммуноглобулины отличаются однообразием структуры (моноклональные парапротеины), что объясняется их происхождением из одного клона опухолевых клеток. Парапротеины соответствуют разным вариантам нормальных иммуноглобулинов (чаще IgG или IgM), отличаясь от них строгой однотипностью тяжелых и легких цепей, либо представляют собой структурно аномальные молекулы иммуноглобулинов (изолированные фрагменты тяжелых цепей, свободные легкие цепи).

При множественной миеломе имеет место диссеминированная злокачественная пролиферация клона В-лимфоцитов на уровне плазматических клеток. Множественная миелома составляет около 1% всех злокачественных новообразований, частота встречаемости колеблется в разных этнических группах от 1 до 10 на 100 000 населения. Плазматические клетки наиболее часто пролиферируют диффузно по костному мозгу, но иногда формируют солитарную опухоль, называемую плазмоцитомой. Из-за остеолитических повреждений, обусловленных продукцией опухолевыми клетками остеокластактивирующих факторов, развивается гиперкальциемия и связанные с ней поражения нервной, сердечнососудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, формируются тромбоцитопения, анемия, лейкопения. Одновременно подавляется формирование нормальных плазматических клеток, что приводит к нарушению образования других иммуноглобулинов, развивается синдром возвратных инфекций.

В случае выявления парапротеинов при электрофорезе сыворотки крови обязательным является электрофоретическое исследование мочи. В 20% случаев опухоль продуцирует только легкие цепи иммуноглобулинов, которые из-за низкой молекулярной массы быстро фильтруются в почках и могут не обнаруживаться в сыворотке, но выявляются в моче (протеинурия Бенс–Джонса). В связи с этим для подтверждения диагноза методом электрофореза определяют белок Бенс–Джонса в моче.

Картина крови и костного мозга.

1. Красная кровь. В начале болезни изменения красной крови могут отсутствовать, но с генерализацией процесса развивается и прогрессирует нормохромная анемия. Иногда этот симптом является начальным и основным в клинической картине болезни.

2. Тромбоциты. Их содержание в периферической крови снижается только на поздних стадиях болезни.

3. Общее количество лейкоцитов. Лейкопения с ядерным сдвигом влево, значительно реже лейкоцитоз до 10 - 30,0х10⁹/л.

4. Лейкоцитарная формула. Иногда наблюдается омоложение белой крови в сочетании с одновременным присутствием плазматических клеток.

5. Костный мозг. Световая микроскопия костного мозга является обязательным (но не основным) исследованием при подозрении на множественную миелому. В костном мозге определяются опухолевые миеломные клетки в количестве более 15% от всех клеток пунктата. Эти клетки повторяют морфологические признаки клеток плазматического ряда и напоминают проплазмоциты. Диагноз множественной миеломы достоверен при значительном количестве миеломных клеток, появлении атипичных многоядерных плазмоцитов, обнаружении плазмобластов и многоклеточных колоний.

При биохимическом исследовании крови выявляется гиперпротеинемия до 10-12-30 г/л.

Макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется тем, что опухолевые В-лимфоциты продуцируют макромолекулярные моноклональные парапротеины класса IgM. Из-за накопления высокомолекулярных белков характерны повышение вязкости крови, нарушение микроциркуляции, сладж-синдром, предрасположенность к тромбозам, геморрагический синдром. Болеют преимущественно мужчины после 60 лет. Картина крови характеризуется анемией, в патогенезе которой играют роль опухолевое подавление эритропоэза, кровопотери, нередко развивается лейкопения с нейтропенией, моноцитоз, тромбоцитопения присоединяется по мере прогрессирования заболевания. СОЭ всегда резко увеличена, в сыворотке гиперпротеинемия, а на электрофореграмме — М-градиент за счет IgM. В моче белок Бенс–Джонса встречается примерно в 80% случаев, но количество его значительно меньше, чем при множественной миеломе. В отличие от миеломной болезни при макроглобулинемии Вальденстрема обычно обнаруживаются увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, но лимфоидная инфильтрация прогрессирует, как правило, относительно медленно.

Болезни тяжелых цепей представляют собой В-клеточные лимфатические опухоли с разнообразной клинической и морфологической картиной и секрецией фрагментов тяжелых цепей различных классов иммуноглобулинов. Это обычно -цепи, но могут быть также - или μ-цепи. Выделяют две формы течения болезни: абдоминальную и легочную. Абдоминальная форма характеризуется диффузной инфильтрацией слизистой тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлов лимфоидными и плазматическими клетками, макрофагами, тучными клетками. Поражение желудочно-кишечного тракта приводит к атрофии ворсинчатого эпителия и развитию синдрома мальабсорбции. Легочная форма протекает с бронхопульмональными поражениями и медиастинальной лимфаденопатией. Протеинурия отсутствует. Диагностика основана на иммунохимическом анализе сывороточных белков, позволяющем выявить тяжелые цепи иммуноглобулинов.

Хронические T/N К-клеточные лейкозы являются редкими вариантами патологии. К общим их проявлениям относятся генерализованная лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия, лимфоидная инфильтрация костного мозга, анемия, тромбоцитопения, нейтропения в сочетании с выраженным лимфоцитозом в крови.

Для Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза характерным является присутствие в костном мозге и крови пролимфоцитов (более 20%) и лимфоцитов (около 40%), относящихся к популяции CD4⁺ клеток. Особенностью Т-клеточного лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов является преобладание среди лимфоцитов CD8⁺ клеток, имеющих обильную бледно-голубую цитоплазму с азурофильными гранулами. Агрессивный NK-клеточный лейкоз характеризуется системной пролиферацией лимфобластоидных CD56⁺ клеток.