7. Проблема начала и прекращения реанимационных мероприятий

Появление этических и правовых норм, оправдывающих эвтаназию, во многом связано с развитием реаниматологии*(43) и интенсивной терапии. Хотя жизнеобеспечивающая аппаратура и "дает возможность предотвратить смерть ряда больных", однако в то же время для других больных она оказывается лишь "способом продления умирания". Грань между "поддержкой жизни" и "продлением умирания" становится столь тонкой, что "смерть оказывается длительным механизированным процессом, который технологически может продолжаться многие годы"*(44).

Наиболее выразительной иллюстрацией "продления умирания" является существование пациента при констатации "смерти мозга" ("апаллического синдрома") либо в условиях вегетативного (апаллического) состояния ("неокортексовой смерти"). В этом случае допустима жизнь на "клеточном уровне" при отсутствии всех или ряда существенных функций головного мозга, предполагающих рассуждение, общение с людьми, реакцию на болевые ощущения.

Должен ли врач поддерживать такое состояние? Ведь, по сути, пациент не существует как личность. За рубежом таких людей называют "овощ", "цветок", подчеркивая тем самым растительное существование человека в условиях смерти мозга. Говоря о коматозных больных, проф. Юдин называет период между состоянием "определенно жив" и состоянием "определенно мертв" зоной неопределенности. В этой зоне типичны такие суждения врачей: "Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции"; или (что одно и то же) "Человек уже мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание".

В 80-х годах под влиянием целей и задач трансплантологии начинается процесс сближения понятий "биологическая смерть" и "смерть мозга". Н.В. Тарабарко констатирует, что в 80-х годах "концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума применительно к задачам трансплантации была законодательно закреплена во многих странах"*(45). Не случайно первая инструкция Минздрава РФ, приравнивающая биологическую смерть к смерти мозга, была помещена в приложении к приказу Минздрава РФ от 10 августа 1993 г. N 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ".

Ввиду изложенных обстоятельств перед медициной встала задача признания смерти мозга в качестве императивного основания для отказа от проведения (прекращения) реанимационных мероприятий по инициативе врача. Решить эту задачу в условиях признанной международным правом "автономии" пациента оказалось возможно лишь путем дополнения "традиционных критериев" биологической смерти (прекращение сердечной деятельности и дыхания) новым критерием - "смерть мозга".

В России первый нормативный акт по данному вопросу был принят в 1993 г. Речь идет об отмененной ныне инструкции о констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной упомянутым приказом Минздрава РФ от 10 августа 1993 г. N 189. Инструкция утверждала, что "смерть мозга эквивалентна смерти человека". В 1997 г. появился еще один, также уже не действующий документ - Инструкция по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий, утвержденная приказом Минздрава РФ от 10 апреля 1997 г. В соответствии с Инструкцией смерть мозга представляет собой "прекращение функций головного мозга". Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами его необратимости и наличия установленных Инструкцией признаков (исчезновение пульса в крупных (сонных и бедренных) артериях, отсутствие сокращений сердца по данным аускультации и др.). Таким образом, диагностика смерти мозга базируется на двух существенных основаниях. Первое заключается в том, что отсутствие функций мозга обусловлено такими причинами, которые вызывают необратимые изменения. Второе основание состоит в том, что для смерти мозга характерно необратимое повреждение жизненно важных структур мозга, от которых зависит сознание и независимое вегетативное существование.

Второй раздел Инструкции посвящен основаниям для отказа от проведения и прекращения реанимационных мероприятий у пациентов, не относящихся к категории новорожденных и малолетних в возрасте до 6 лет. К числу приведенных в Инструкции оснований относится не только биологическая смерть, предполагающая "состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга", но также признание реанимационных мероприятий "бесперспективными". Понятие бесперспективности указанных мероприятий подробно раскрывается в тексте Инструкции.

Правовая оценка анализируемой Инструкции тесно связана с данными медицинской науки. Дело в том, что в медицине критерии смерти мозга, а тем более бесперспективности реанимационных мероприятий не установлены однозначно. Многообразие позиций по данному вопросу ставит под сомнение допустимость правовой регламентации подобных критериев на современном этапе развития медицины. Тем более что в медицинской литературе приводятся разнообразные случаи неожиданного выздоровления больных, находящихся в состоянии смерти мозга.

С точки зрения закона решение вопроса об отказе в проведении или прекращении реанимационных мероприятий по основаниям, предусмотренным в нормативных правовых актах, не является ни эвтаназией (поскольку в данном случае отсутствует соответствующая просьба пациента о смерти), ни убийством (так как врач лишает человека жизни на законных основаниях). Однако в настоящее время правовая ситуация в сфере отождествления биологической смерти со смертью мозга существенно изменилась: приведенные инструкции Минздрава РФ не действуют. Поэтому, судя по всему, вопрос о начале и прекращении реанимационных мероприятий нужно решать, исходя из традиционных критериев биологической смерти - остановки сердца и прекращения дыхания. Смерть мозга не является основанием для подобного рода действий.

К.А. Чернега,

кандидат юридических наук,

старший преподаватель кафедры гражданского и семейного права

Московской государственной юридической академии

"Гражданин и право", N 1, январь-февраль 2003 г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

*(1) См.: Медицина и права человека: нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали. М., 1992. С.201-202.

*(2) См.: Малеина М.Н. Личные неимущественные права граждан: понятие, осуществление, защита. М., 2000. С.68; Бородин С., Глушков В. Уголовно-правовые проблемы эвтаназии // Советская юстиция. 1992. N 9/10. С.34; Красавчикова Л.О. Понятие и система личных неимущественных прав граждан в гражданском праве РФ. Екатеринбург, 1994. С.86.

*(3) См.: Акопов В.И. Этические, правовые и медицинские проблемы эвтаназии // Медицинская этика и право. 2000. N 1. С.51-52.

*(4) В Основах отсутствует описательное определение "медицинского персонала". В связи с этим неясно, относятся ли к медицинскому персоналу любые лица, имеющие, в силу ст.54 Основ, право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью, либо медицинский персонал ограничен кругом медицинских работников, обслуживающих больного в период его наблюдения и лечения в медицинском (амбулаторно-поликлиническом или больничном) учреждении.

*(5) В некоторых странах, в частности в Голландии и США, АС образует самостоятельный состав уголовного преступления против жизни. В Голландии допускается освобождение врача от уголовного наказания при осуществлении АС в рамках установленных Верховным судом правил (см.: Тищенко П.Д. Эвтаназия: российская ситуация в свете американского и голландского опыта // Медицинское право и этика. 2000. N 2. С.31).

*(6) Представляется, что в контексте ст.45 и 30 Основ под "больным" следует понимать именно "пациента", т.е. гражданина, обратившегося за медико-социальной помощью.

*(7) В этой связи вызывает недоумение понятие эвтаназии, закрепленное в ст.9 Этического кодекса медицинской сестры России. В силу данной статьи эвтаназия представляет собой "преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего... даже (?!) по его просьбе". Приведенная формулировка позволяет сделать вывод о том, что эвтаназия может заключаться в преднамеренном лишении жизни пациента не только по его просьбе, но и по инициативе медицинского персонала (в данном случае медицинской сестры). Однако такая расширительная трактовка эвтаназии противоречит ст.45 Основ. Не соответствует она и зарубежному законодательству об эвтаназии. Это очевидно на примере состоявшегося в 1989 г. судебного процесса в Германии, имевшего результатом осуждение медицинской сестры германской клиники за убийство нескольких пациентов. Из показаний медицинской сестры следовало, что она делала смертельные уколы неизлечимо больным не по их просьбе, а из чувства сострадания к ним. Германский суд квалифицировал данное преступление как умышленное убийство, а не как эвтаназию (см.: Малеина М.Н. Указ. соч. С.72).

*(8) Понятие "ближний" неизвестно действующему российскому законодательству, которое использует иные термины - "близкие родственники" и "члены семьи" (ст.14, гл.15 Семейного кодекса РФ, ст.53 Жилищного кодекса РСФСР).

*(9) Впервые термин "эвтаназия" (от греч. йu - хорошо и thбnatos - смерть) был использован в XVIII в. Ф. Бейконом для обозначения "легкой", не сопряженной с мучительной болью и страданиями смерти, могущей наступить и естественным путем (см.: Судо М.Ж. Эвтаназия // Семья и биоэтика. Спб., 1998. С.195).

*(10) См.: Тищенко П.Д. Указ. изд. С.31.

*(11) Малеина М.Н. Указ. соч. С.68.

*(12) Присяга сотрудников органов внутренних дел РФ, утвержденная постановлением Верховного Совета РФ от 23 декабря 1992 г. (в ред. постановления от 24 октября 1993 г.).

*(13) В допетровский период к самоубийцам и покушавшимся на самоубийство применялись лишь церковные наказания: первые лишались церковного погребения, вторые - временно отлучались от Церкви. Впервые уголовное наказание за самоубийство было предусмотрено в артикуле 164 Артикула воинского от 26 апреля 1715 г., в котором предусмотрена позорящая процедура в отношении самоубийц: "Ежели кто сам себя убьет, то надлежит... тело его в бесчестное место отволочь и закопать, волоча прежде по улицам..." Раздел X Уложения о наказаниях уголовных и исправительных от 15 августа 1845 г. содержит специальную главу (II), устанавливающую уголовную ответственность за самоубийство (см.: Российское законодательство X-XX в. М., 1988. Т.4. С.358, 383; Т.6. С.161, 166).

*(14) Так, И.В. Силуянова утверждает, что библейское "не убий" (Исх. 20: 13) неразрывно связано с отрицательным отношением христианства к самоубийству. Христианская церковь, называя самоубийство "иудиным грехом", имеет в виду обреченность самоубийцы на вечную погибель. Именно по этой причине самоубийцы не могли быть погребены по христианскому обряду. Даже противники христианства, в том числе Ф. Ницше, признавали, что одна из причин широкого распространения христианства заключается в его бескомпромиссной борьбе с "неуемной жаждой самоубийства, ставшей столь распространенной ко времени возникновения христианства" (Силуянова И.В. Этика врачевания: современная медицина и православие. М., 2001. С.239-240; см. также: Ницше Ф. Веселая наука: стихотворения и философская проза. Спб., 1993. С.380).

*(15) Так, например, в Заявлении Церковно-общественного совета Русской православной церкви по биомедицинской этике "О современных тенденциях легализации эвтаназии в России" (1999 г.) эвтаназия по просьбе пациента рассматривается как "особая форма самоубийства убийства". Аналогичной позиции придерживается И.В. Силуянова (см.: Силуянова И.В. Указ. соч. С.239, 245, 247).

*(16) Такова позиция М.Н. Малеиной, В.И. Акопова (см.: Малеина М.Н. Указ. соч. С.70; Акопов В.И. Указ. изд. С.47).

*(17) См.: Тищенко П.Д. Указ. изд. С.31.

*(18) См.: Постатейный комментарий к Уголовному кодексу РФ / Под ред. А.В. Наумова. М., 1996.).

*(19) Несмотря на приведенные особенности эвтаназии, она в большинстве случаев квалифицируется как убийство (см.: Акопов В.И. Указ. изд. С.48).

*(20) Такой позиции придерживается, в частности, юрист О. Ивченко (см.: Ивченко О. Завещание жизни // Домашний адвокат. 2001. N 7. С.8).

*(21) См.:Медицина и права человека. С.104.

*(22) Гражданское право. Ч.1: Учебник / Под ред. Ю.К. Толстого, А.П. Сергеева. Спб., 1996. С.274-275; Малеина М.Н. Указ. соч. С.136.

*(23) См.: Силуянова И.В. Указ. соч. С.251.

*(24) Цит. по: Калиновский П. Переход: последняя болезнь, смерть и после. Екатеринбург, 1994. С.125.

*(25) По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К характерным для этой стадии высказываниям пациентов можно отнести такие, как: "Я счастливее, чем когда-либо раньше"; "Эти дни теперь на самом деле самые лучшие дни в моей жизни" (цит по: Калиновский П. Указ. соч. С.125).

*(26) Согласно Международному кодексу медицинской этики (октябрь 1983 г.), "врач должен помнить о своем долге сохранения человеческой жизни".

*(27) Статья 34 Основ содержит исчерпывающий перечень оснований оказания медицинской помощи без согласия граждан.

*(28) С точки зрения В.И. Акопова, установленное статьей 33 право пациента на отказ от медицинского вмешательства "создает возможность легального использования пассивной эвтаназии" путем прекращения мер по поддержанию жизни, прямо запрещенного статьей 45 Основ. В.И. Акопов определяет некоторые особенности вынужденного бездействия врача, доказывающие возможность оформления пассивной эвтаназии письменным отказом больного от медицинского вмешательства по ст.33 Основ: "В случаях тяжкого, опасного для жизни состояния вынужденное (отказом пациента по ст.33 Основ. - К.Ч.) бездействие врача может рассматриваться как применение пассивной эвтаназии, ибо налицо два важных ее признака: 1) просьба больного не оказывать ему помощи (после информирования врачом в доступной форме о возможных последствиях) и 2) неоказание медицинской помощи по жизнеобеспечению или прекращение искусственных мер по поддержанию жизни" (Акопов В.И. Указ. изд. С.52). Итак, первый признак пассивной эвтаназии сформулирован автором как просьба больного не оказывать ему помощи, заявленная после информирования врачом в доступной форме о возможных последствиях. Очевидно, что в данном случае автор искажает установленный законом порядок отказа от медицинского вмешательства, предполагающий информирование пациента о его возможных последствиях уже после того, как отказ заявлен (ст.33 Основ). До принятия решения об отказе пациент вправе лишь получить информацию о состоянии своего здоровья (ст.31 Основ). Не соответствующее закону утверждение автора фактически толкает врача на подстрекательство пациента к эвтаназии, ведь не предусмотренное законом предварительное информирование пациента о последствиях пассивной эвтаназии может спровоцировать пациента к принятию решения о ее осуществлении. Между тем подстрекательство больного к эвтаназии влечет уголовную ответственность в силу статья 45 Основ.

*(29) См.: Гражданское право: Ч.1: Учебник. С.43.

*(30) Так, В.И. Акопов утверждает, что "при существующем положении, когда эвтаназия запрещена законом, она может оформляться как отказ от медицинского вмешательства, поддерживающего жизнь. Чтобы достойно выйти из такой сложной ситуации, врач не только должен... тщательно документировать свои действия, но быть юридически грамотным специалистом" (Акопов В.И. Указ. изд. С.53).

*(31) Так, на состоявшемся 31 мая 2001 г. круглом столе по этическим проблемам нейрореанимации, организованном НИИ неврологии РАМН, наряду с общим окончательным суждением о недопустимости эвтаназии были высказаны мнения, оправдывающие ее. Некоторые из выступающих на круглом столе рекомендовали использовать отдельные методы пассивной эвтаназии (положить больного поближе к сквозняку, ограничить питание и т.д.).

*(32) Некоторые авторы, впрочем, считают, что следует легализовать и активную эвтаназию (см.: Акопов В.И. Указ. изд. С.54; Малеина М.Н. Указ. соч. С.70).

*(33) См.: Малеина М.Н. Указ. соч. С.72-73.

*(34) Институт "прижизненного завещания" существует в США. Прижизненное завещание представляет собой одностороннее распоряжение завещателя о прекращении своей жизни на случай обусловленной болезнью невменяемости при наличии определенных условий. Указанные в завещании условия эвтаназии должны соответствовать признакам легальной эвтаназии, установленным законом (например, безнадежное состояние больного, невозможность облегчить физическую боль известными средствами, просьба близких родственников и т.д.). "Прижизненное завещание" не тождественно обычному завещательному распоряжению, составленному завещателем на случай смерти.

*(35) См.: Малеина М.Н. Указ. соч. С.73.

*(36) Цит. по: Акопов В.И. Указ. изд. С.49-50.

*(37) Тищенко П.Д. Указ. изд. С.33.

*(38) Малеина М.Н. Указ. соч. С.72-73.

*(39) Об этом подробнее см.: Проблемы информированного согласия // Медицинское право и этика. 2000. N 1.

*(40) Об этом подробнее см. там же.

*(41) См.: Силуянова И.В. Указ. соч. С.256-257.

*(42) Цит по: там же. С.246-247.

*(43) Реаниматология - наука, изучающая механизм умирания и механизм оживления умирающего организма. Термин "реаниматология" впервые был использован российским ученым В. Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште (1961 г.).

*(44) Иерей Максим Обухов. Эвтаназия (из электронной версии) // Православная церковь и медицина. Спб., 2000. С.61-68.

*(45) Тарабарко Н.В. Критерии биологической смерти. Методы оценки потенциального донора // Трансплатология. Практическое руководство / Под ред. акад. В.И. Шумакова. М., 1995. С.21.