Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит – это группа первичных гломеруло-патий, различных по морфологическим, клиническим и иммунологическим вариантам, характеризующихся волнообразным прогрессирующим течением с развитием склероза гломерул с последующим тубулоинтерстициальным склерозом и частым исходом в хроническую почечную недостаточность.
Этиология. Причину развития хронического гломерулонефрита удается установить не во всех случаях. Предполагают роль нефритогенных штаммов стрептококка, персистирующих вирусов (гепатита В, цитомегало-вируса, вирусов Коксаки, Эпштейн-Барр, гриппа и др.), генетически детерминированных особенностей иммунитета (например, дефект в системе комплемента или клеточного иммунитета). Возникновению заболевания способствуют врождённые почечные дисплазии.
Патогенез. В патогенезе гломерулонефрита участвуют реакции гуморального и клеточного иммунитета, а также неиммунные механизмы. Иммунные комплексы, состоящие из антигенов и синтезированных против них антител, могут образовываться в крови больного и затем фиксироваться на базальной мембране клубочков. Возможен и другой механизм развития гломерулонефрита: через базальную мембрану клубочков путем диффузии проникают антигены, вслед за ними – антитела, в результате чего локально in situ возникают иммунные комплексы. Образовавшиеся иммунные комплексы классическим или альтернативным путем активируют систему комплемента. Происходит повреждение эндотелия капилляров клубочков, которое приводит к экссудативно-пролиферативным изменениям, агрегации тромбоцитов, активации свертывающей и калликреин-кининовой систем крови, развитию локальных гиперкоагуляции и микротромбозов.
В развитии гломерулонефрита принимают участие и реакции клеточного иммунитета. Т-лимфоциты осуществляют секрецию лимфокинов, действующих во многих участках иммунопатологической цепочки; в клубочках (в очаге повреждения) появляется большое количество клеток воспаления и активированных компонентов комплемента. Клетки, участвующие в иммунной реакции, выделяют повреждающие факторы: свободные радикалы, протеазы, фактор активации тромбоцитов, вазоактивные вещества (например, эндотелиальный релаксирующий фактор), ИЛ1, ФНО, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста, стимулирующие пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (мезангиальных клеток и подоцитов). Одновременно с пролиферацией усиливается синтез внеклеточного матрикса, что в конечном итоге приводит к развитию склероза – морфологической основы хронической почечной недостаточности.
К неиммунным механизмам поражения клубочков относятся гемодина-мические и метаболические нарушения.
В развитии артериальной гипертензии при заболевании почек принимает участие несколько механизмов:
нарушение водно-электролитного баланса (задержка натрия и воды);
активация прессорных гормональных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы);
угнетение депрессорных гормональных систем.
Метаболические нарушения обусловлены изменениями липидного обмена, что проявляется увеличением содержания общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, неэстерифицированных жирных кислот. Нефротоксическое действие липидов связано с их отложением в структурах почки, что вызывает пролиферацию мезангиальных клеток и способствует гломерулосклерозу.
Классификация. В педиатрической практике традиционно выделяют гематурическую, нефротическую и смешанную формы хронического гломерулонефрита. При постановке диагноза необходимо уточнять морфологический вариант заболевания. В соответствии с морфологической классификацией хронического гломерулонефрита различают следующие формы:
минимальные изменения клубочков;
фокально-сегментарный гломерулосклероз;
мембранозная нефропатия;
мезангиопролиферативный гломерулонефрит, в том числе IgA-нефропатия;
мезангиокапиллярный гломерулонефррит;
фибропластический гломерулонефрит (финал всех типов).
Клиническая картина хронического гломерулонефрита зависит от его формы.
Гематурическая форма. Основное проявление этой формы – стойкая гематурия. Возможны небольшая протеинурия и анемия. Самочувствие больных обычно не нарушается. В некоторых случаях отмечают пастозность век. Морфологически – это мезангиопролиферативный гломерулонефрит (вариант с отложением в клубочках IgA и компонента комплемента СЗ).
Один из вариантов гематурической формы хронического гломерулонефрита – болезнь Берже (IgA-нефропатия). Заболевание диагностируют у детей любого возраста. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Характерна рецидивирующая макрогематурия, возникающая при ОРВИ, сопровождающихся лихорадкой, в первые дни или даже часы болезни, реже – после других заболеваний или вакцинации. Течение IgA-нефропатии относительно благоприятное. Большинство больных выздоравливают. Исход в хроническую почечную недостаточность бывает редко. Резистентность к терапии отмечают у детей с болезнью Берже.
Нефротическая форма. У детей 1-5 лет нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно соответствует морфологический вариант с минимальными изменениями в клубочках. Обсуждают возможность перехода минимальных изменений клубочков в фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Для нефротической формы хронического гломерулонефрита характерны массивная протеинурия (более 3 г/сут), отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. При нефрите с минимальными изменениями нефротический синдром не сопровождается ни гематурией, ни артериальной гипертензией. Протеинурия может достигать 20-30 г/сут и более, но она почти всегда селективна и представлена главным образом альбуминами. Значительная потеря белка с мочой приводит к гипопротеинемии и диспротеинемии (в основном гипоальбуминемии), а это в свою очередь определяет снижение онкотического давления плазмы, вследствие чего вода переходит в ткани. Уменьшается объем циркулирующей крови, снижается клубочковая фильтрация, появляются отеки (большей частью диффузные). Отеки придают больным характерный вид. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Больные ощущают жажду, сухость во рту, слабость. Вследствие скопления жидкости в плевральных полостях могут быть жалобы на кашель и одышку. Появляется тахикардия, при отсутствии асцита выявляют увеличение печени. Наряду с развитием гипоальбуминемии повышается концентрация липидов в сыворотке крови. Количество мочеиспусканий и объём мочи уменьшаются, но относительная плотность мочи повышена. Осадок скудный и в основном содержит цилиндры. Эритроциты выявляют редко и очень непродолжительное время. СОЭ резко увеличена. Во время обострения количество IgE или IgM и фибриногена может быть повышено. Прогноз благоприятный. Большинство детей выздоравливают.
У детей школьного возраста при нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно обнаруживают мембранозный и мезангио-пролиферативный морфологические варианты. Болезнь может развиваться исподволь с появления протеинурии и постепенного нарастания отеков. Возможно и бурное начало с нефротического синдрома. Протеинурия низко- селективная, что свидетельствует о тяжелом поражении капилляров клубочков. Гематурия выражена в различной степени – от микро- до макрогематурии. Обнаруживают гипокомплементемию – показатель активности патологического процесса. Течение заболевания волнообразное, азотовыделительная функция почек длительно остается сохранной, однако у половины больных через 5-10 лет нефрит приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Ремиссии нефротического варианта чаще отмечают у больных с мембранозным гломерулонефритом.
Смешанная форма. Развивается у детей старшего возраста и имеет тяжелое, неуклонно прогрессирующее течение, торпидное к терапии. При смешанной форме возможны все морфологические варианты (кроме минимальных изменений). Чаще других выявляют мезангиокапиллярный вариант. Прогрессирование патологического процесса приводит к развитию склероза и формированию фибропластического гломерулонефрита - финалу большинства форм хронического гломерулонефрита.
Заболевание нередко начинается с острого нефротического синдрома с внезапным развитием гематурии, выраженной неселективной протеинурии, отеков и стойкой артериальной гипертензии. Болезнь может проявиться быстро нарастающей почечной недостаточностью. Особенность смешанной формы – гипокомплементемия со снижением концентрации СЗ и/или С4 компонентов комплемента. Прогноз неблагоприятный, довольно быстро у детей развивается хроническая почечная недостаточность.
Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулонефрита. Особенно часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1-2 суток после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции.
Диагностика. Общими задачами в диагностике всех вариантов хронического гломерулонефрита являются:
исключение других нефропатий (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз почек, наследственный нефрит и др.) и такие возможные причины протеинурии и гематурии, как тромбоз почечных вен, опухоль почки, почечно-каменная болезнь;
обоснование диагноза гломерулонефрита как первичного изолированного поражения почек (нозологической формы) или как вторичного при системных заболеваниях (системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, узелковом периартериите, хроническом активном гепатите), опухоли внепочечной локализации;
определение степени почечной недостаточности (по уровню креатинина, мочевины в крови, скорости клубочковой фильтрации); при наличии почечной недостаточности решают вопрос о ее причинах (является ли она исходом гломерулонефрита или признаком его обострения); определяют размеры и форму почек рентгенологически или при ультразвуковом исследовании, подробнее изучают анамнез, оценивают внепочечные проявления хронической почечной недостаточности (длительность и степень артериальной гипертензии, анемии, гиперкалиемии);
выявляют признаки активности гломерулонефрита (нарастание протеинурии и (или) гематурии, развитие нефротического синдрома, быстрое прогрессирование почечной недостаточности) или констатируют их отсутствие. Сформулированный клинический диагноз должен определять форму хронического гломерулонефрита, содержать указание на наличие или отсутствие активности процесса и характеристику функционального состояния почек.
Лечение. На современном этапе оптимальным считают лечение с учетом морфологического варианта хронического гломерулонефрита, однако это не всегда возможно, особенно у детей, поэтому приходится ориентироваться на клинические проявления болезни. Лечение хронического гломерулонефрита комплексное и включает режим, диету, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию. Лечение назначают в зависимости от активности патологического процесса.
Режим определяется тяжестью состояния больного. При удовлетворительном состоянии рекомендуется достаточная физическая активность.
Диета при выраженных отеках и высоком артериальном давлении бессолевая с соответствующим ограничением воды, но при выраженной хронической почечной недостаточности ограничение соли может быть опасным. Содержание белка в пище существенно ограничивают только при развитии хронической почечной недостаточности.
С учётом патогенеза хронического гломерулонефрита применяют препараты, воздействующие как на иммунные механизмы (глюкокортикоиды, цитостатики), так и на неиммунные (антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (дипиридамол), ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл), также назначают мочегонные препараты (фуросемид, спиронолактон) и др.
При гематурической форме хронического гломерулонефрита (мезангиопролиферативном гломерулонефрите) и IgA-нефропатии при сохраненной функции почек, небольшой протеинурии (менее 1 г/сут) можно назначить ингибиторы АПФ (с нефропротективной целью) и дипиридамол. В случае развития нефротического синдрома целесообразно использовать глюкокортикоиды и цитостатики. Нестероидные противовоспалительные препараты, широко используемые ранее при гематурической форме хронического гломерулонефрита, в настоящее время в связи с побочными действиями применяют редко.
При впервые возникшем нефротическом синдроме с минимальными изменениями клубочков лечение рекомендуют начинать с преднизолона. Препарат назначают на 4-8 недель. При нефротическом синдроме, чувствительном к гормональной терапии (у большинства детей), наступает клинико-лабораторная ремиссия. Рецидив, развившийся после отмены глюкокортикоидов, свидетельствует о гормональной зависимости нефротического синдрома. Лечение первого рецидива проводят так же, как терапию в начале болезни. При частых рецидивах добавляют цитостатики (циклофосфамид, хлорамбуцил), снижая при этом дозу преднизолона и переводя больного на альтернирующий режим приема препарата (через день). Отсутствие эффекта от гормональной терапии в течение 8 недель указывает на резистентность нефротического синдрома к гормональной терапии. В этом случае лечение проводят цитостатиками или селективным иммунодепрессантом (циклоспорином).
При наиболее тяжелой смешанной форме хронического гломерулонефрита используют 4-компонентную схему лечения (глюкокортикоиды + цитостатики + антиагреганты + антикоагулянты). При отсутствии эффекта от указанной терапии проводят сеансы плазмафереза с пульс-терапией метилпреднизолоном и/или циклофосфамидом с последующим переводом больного на прием иммуносупрессивных препаратов внутрь.
Больным с фокально-сегментарным гломерулосклерозом в настоящее время длительным курсом (до 6 мес) назначают глюкокортикоиды и цитостатики, что позволяет добиться ремиссии у больных, ранее считавшихся бесперспективными.
При фибропластическом варианте гломерулонефрита (выраженных склеротических изменениях в клубочках) глюкокортикоиды не показаны.
Прогноз прежде всего зависит от клинико-морфологических особенностей гломерулонефрита. Наиболее неблагоприятно течение смешанной формы хронического гломерулонефрита. Хроническая почечная недостаточность может развиться в сроки от нескольких месяцев до 15-20 лет после начала заболевания. При терминальной стадии хронической почечной недостаточности показаны гемодиализ и трансплантация почки.
Профилактика хронического гломерулонефрита направлена на предупреждение рецидивов заболевания (ограничение физической нагрузки, исключение стрессовых состояний, переохлаждения, предохранение от интеркуррентных заболеваний, санация очагов хронической инфекции, вакцинопрофилактика по индивидуальному плану). Больным показано диспансерное наблюдение с контролем за функцией почек.
Диспансеризация. Длительность диспансерного наблюдения при остром постстрептококковом гломерулонефрите составляет 5 лет, при хроническом гломерулонефрите дети с диспансерного учета не снимаются. Схема диспансерного наблюдения за детьми с гломерулонефритом представлена в табл.26.
Таблица 26
Схема диспансерного наблюдения за детьми с гломерулонефритом
№п/п
|
Назначения |
Кратность выполнения |
1 |
Частота осмотра педиатра |
первые 6 мес. – 1 раз в 1 мес., затем 1 раз в 3 мес., со 2 года – 2 раза в год |
2 |
Частота осмотра стоматолога, ЛОР-врача |
2 раза в год |
3 |
Частота осмотра окулиста |
при снижении функции почек – 1 раз в 6 мес. |
4 |
Частота осмотра нефролога |
первый год – 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в год, по показаниям - чаще |
5 |
Кратность общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, определение белка в суточной моче |
в первые 6 мес. – 2 раза в мес., затем 1 раз в мес. |
6 |
Кратность пробы Зимницкого |
2 раза в год |
7 |
Кратность общего анализа крови |
1-й год – 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в 6 мес. |
8 |
Кратность биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, холестерин, протеинограмма, ионограмма, СРБ) |
2 раза в год, по показаниям – чаще |
9 |
Кратность УЗИ почек |
1 раз в год |
10 |
Рентгенографическое исследова-ние, ренография |
по показаниям |