ОСНОВЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Инфузионная терапия (ИТ) — это парентеральная жидкостная терапия.

Ее ос­новной целью является восстановление и поддержание объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма — в сосудистом, внеклеточном и клеточном. ИТ применяется только в тех случаях, когда невозможен или ограничен энтеральныи путь усвоения жидкос­ти и электролитов, или имеется значительная кровопотеря, требующая не­медленного возмещения.

В настоящее время задачи ИТ значительно расширились. Это не только возмещение кровопотери и коррекция дефицита жидкости, но и создание нового гемодинамического фона, обеспечивающего адекватную гемодинамику и аэробный метаболизм в органах и тканях.

Цели современной инфузионной терапии:

• восстановление и поддержание объема и качественного состава во всех водных разделах организма: сосудистом, интерстициальном, клеточном;

• оптимизация параметров центральной и периферической гемодинамики: восстановление адекватного венозного возврата, наполнение сердечных камер, СВ и микроциркуляции;

• коррекция гомеостаза: поддержание водного и кислотно-основного равновесия, осмолярности и онкотического давления;

• обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и тканям.

Главные гемодинамические параметры, определяющие объем и скорость инфузии: АД, САД, ЦВД, ДЗЛА, ДНЛЖ, ЧСС, СИ, ОПСС. Гомеостатические параметры: объем жидкостей – общей, внеклеточной, внутриклеточной, интерстициальной, плазматической; ОЦК, осмолярность, КОД плазмы, диурез. Одновременное исследование параметров ЦГД и водных секторов позволяет выработать наиболее рациональную тактику ИТТ.

Во всех критических случаях основным критерием ИТТ является транспорт кислорода, который определяется не только фактически нормальным его уровнем, но иногда должен его превосходить. Инфузии растворов проводит с учетом имеющихся нару­шений системы регуляции водного и электролитного обмена (ВЭБ), в которой участвуют в первую очередь почки, надпочечники, гипофиз и легкие. Эта регуляция нарушается при самых разнообразных состояниях и заболевани­ях, например при шоке, сердечной и почечной недостаточности, в после­операционном периоде, при гастроинтестинальных потерях, несбаланси­рованном поступлении и выделении жидкости.

Важнейшие условия правильности ИТ: дозировка, скорость инфузии, состав растворов. Инфузии растворов, проводятся на фоне нарушенной системы регуляции водного баланса, поэтому быстрая кор­рекция часто невозможна и опасна.

Экстренные показания к ИТТ:

• шок, обусловленный потерей значительного объема жидкости, острая гиповолемия;

• предоперационная подготовка при экстренных оперативных вмещательствах;

• интраоперационные возмещения потерь крови, плазмы и других жидкостей;

• послеоперационный период;

• тяжелая травма;

• снижение венозного возврата (независимо от причин);

• дегидратация, обусловленное диабетом, анамальные потери жидкости из ЖКТ, депонирование жидкости в третье водное пространство.

Плановые показания к ИТТ:

• предоперационная подготовка к плановой операции;

• обеспечение суточной потребности организма в воде и электролитах в тех случаях, когда невозможен или ограничен энтеральный путь усвоения жидкости и электролитов.

ИТ включает в себя базисную терапию, т.е. обеспе­чение физиологической потребности организма в воде и электролитах, и корригирующую терапию, целью которой является коррекция имеющихся нарушений ВЭБ, в том числе концентрации белков и гемоглобина крови. Общий объем ИТ складыва­ется из двух частей:

1) объема и состава инфузионных сред для базисного обеспечения;

2) объема и состава инфузионных сред для коррекции нару­шений.

Таким образом, суточный объем ИТ в зависи­мости от нарушений может быть большим или приравнивать­ся к физиологическим условиям поддержания баланса воды и электролитов.

Для составления программы ИТ необходим пересчет общего содержания электролитов и свободной воды в растворах. Выявляют противопоказания к назначению того или иного компонента ле­чения. Путем подбора базисных инфузионных растворов и добавления электролитных концентратов создается основа для сбалансированной жид­костной терапии. При очень тяжелых нарушениях необходимо проводить обширную коррекцию, и доля базисных растворов оказывается небольшой. В этих случаях базисные растворы используются как дополнение к корригирующим.

БАЗИСНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Базисная ИТ предусматривает обеспечение физиологи­ческой потребности в воде и электролитах. Эта потребность коррелирует с ежедневными потерями жидкости. Так, здоровый человек с нормальной функцией почек ежедневно выделяет 1000—1500 мл мочи. Потери с калом составляют от 100 до 300 мл в сутки. Потери же через легкие и кожу равны в среднем 1000 мл в сутки (850—1500 мл), из них 60 % жидкости теряется через кожу и 40 % — через легкие. Эти потери могут значительно возрас­тать при повышенных температуре тела и окружающей среды, влажнос­ти воздуха и потоотделении, которое может достигать 1000— 3000 мл в сутки.

Исходя из этого, средняя физиологическая потребность в воде составляет в среднем 1500 мл на каждый 1 м² поверхности тела за 24 ч. Для человека с массой тела 70 кг эта потребность равна 2500 мл в сутки. Минимальная потребность для поддержания ВЭБ составляет 700 мл, а макси­мальная толерантность на каждый 1 м² за 24 ч — 2700 мл в сутки. Переход за эти границы приводит к нарушениям ВЭБ.

Для обеспечения физиологической потребности в электролитах необ­ходимо ежедневное поступление 50—70 ммоль натрия, 50—70 ммоль калия, 100 г углеводов и 30—40 г белков на 1 м² поверхности тела в сутки. Минимальная потребность в натрии и калии составляет по 10 ммоль на 1 м² поверхности тела в сутки. Минимальное количество углеводов равно 75 г на 1 м² поверхности тела в сутки.

Эти ингредиенты могут быть введены путем расчета или используются официнальные растворы базисной ориентации. Растворы углеводов (р-р глюкозы 5 % или 10 %, р-р фруктозы 5 % или 10 %) обеспечивают потребность в свободной воде и частично в энергии. Для обеспечения по­требности организма в электролитах применяют полуэлектролитные (т.е. с половинным содержанием электролитов по сравнению с плазмой) инфузионные растворы. В качестве базисного официнального раствора может быть использован ионостерил-ВАЗ в средней доле 1500 мл/м² со скоростью вве­дения около 60 капель/мин. Этот раствор обеспечивает суточную потреб­ность в воде и электролитах. Полная доза этого раствора (2000—2500 мл/сут) покрывает суточные потребности, т.е. около 100 ммоль натрия, 50 ммоль калия, 5 ммоль магния, 100 ммоль хлора, 20 ммоль фосфата.

Базисные растворы могут быть со­ставлены путем смешивания растворов глюкозы с концентратами электро­литов или параллельного введения растворов глюкозы и растворов типа Рингера или лактасола в соотношении 1:1.Дефицит калия обеспечива­ется введением калиевого концентрата в инфузионную смесь. Инфу­зионная программа при базисном обеспечении составляется на 24 ч и в этот промежуток времени контролируются состояние больного, параметры гемодинамики, ЧД, сознание, диурез, ионограмма, КОС. Раствор электро­литов с сорбитолом обеспечивает физиологическую потребность в воде и электролитах.

Корригирующая инфузионная терапия

Корригирующая ИТ проводится с целью коррекции на­рушений ВЭБ. Это могут быть дегидратация, кровопотеря, плазмопотеря, вызванные различными заболеваниями. При­мером корригирующей терапии может быть дегидратация II и III степени (т.е. потери от 2 до 4 л жидкости и более). Признаками тяжелой дегидрата­ции являются сухость кожи, слизистых оболочек, артериальная гипотензия, гипотермия, олигурия и анурия, мозговые симптомы. Для возмещения потерь, недостаточна базисная поддержка, а требуются более значительные объемы. Общий объем при тя­желой дегидратации определяется из расчета 2,4—3 л/м/сут со средним содержанием в 1 л раствора 103 мэкв катионов и 103 мэкв анионов. При наиболее тяжелой дегидратации среднее содержание электролитов в рас­творе увеличивается до 113 мэкв/л катионов и 113 мэкв/л анионов. Этот раствор должен вводиться медленно в течение 24 ч.

Расчет дозировки производят исходя из массы и роста больного. Эта расчетная доза подходит только для начального периода лечения. ИТ должна меняться в зависимости от клинических проявлений: состояния кровообращения, темпа диуреза и т.д. Необходимым условием является распознавание нарушений с одновременной оценкой функции органов и систем, регулирующих эти нарушения. Клинические симптомы должны быть проанализирова­ны в соответствии с данными лабораторных исследований. После этого приступают к ле­чению, основанному на диагнозе и патофизиологических изменениях, воз­никающих при данном заболевании (состоянии).

На основе полученной информации строится программа ИТ. При проведении ИТ следует учи­тывать, что ни один из лабораторных анализов не дает точной информа­ции о степени и виде водно-электролитного дисбаланса. Поэто­му важное значение в обосновании объема и качественного состава инфузионных сред следует придавать измерению всех потерь или их расчету. Потери жидкости через легкие и кожу нельзя точно определить, как и количество воды, получаемой при сгорании питательных веществ или тканей тела. Очень трудно измерить так называемые внутрен­ние потери — депонирование жидкости в полостях тела, кишечнике, интерстициальном пространстве. В любой ситуации организм нужно обес­печить достаточным, но не избыточным количеством жидкости соответст­вующего состава. Наибольшая сложность корригирующей терапии возникает в особых ситуациях

Корригирующая инфузионная терапия при

некоторых нарушени­ях [по В. Хартигу, 1982]

Симптом	Концентрация в плазме	Растворы
Олигурия	Белок < 66 г/л	Маннитол, сорбитол
Падение КОД, дефицит белка	Альбумин < 37 г/л	Альбумин, протеин
Изменения осмотического давления	Натрий < 135 ммоль/л	3 % и 5,85 % р-ры хлорида натрия, 8,4 % р-р гидрокар боната натрия
	> 147 ммоль/л	Инфузионные р-ры, не со- держащие электролитов
Метаболический ацидоз	Дефицит оснований более -5	Гидрокарбонат натрия, трометамол
Метаболический алкалоз	Избыток оснований более +5	Молярные р-ры хлорида калия, аргинина хлорида
Дефицит калия	Уровень калия < 3,8 ммоль/л	7,5 % раствор хлорида калия
Избыток калия	Уровень калия > 5,2 ммоль/л	10 % р-р хлорида кальция, 8,4 % р-р гидрокарбоната натрия 10 % р-р глюкозы
Дефицит кро -ви острый и хрони­ческий	Ориентируются на нижние границы гемоглобина и опре­деление объема крови	Гемотрансфузии, трансфу- зии эритроцитной массы

(шок, необходимость экстренной предоперацион­ной подготовки, срочная операция, ОПН и другие нарушения) (табл.).

При проведении ИТ необходим ком­плексный подход к устранению всех нарушений ВЭБ, КОС и энергетического баланса. Количественные и качественные параметры ИТ следует увязывать с функцией всех систем организ­ма, особенно сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной.