Острая дыхательная недостаточность

ОДН – патологическое состояние, при котором легочный газообмен становится недостаточным для обеспечения организма кислородом, соответствующим его потребностям, либо пути достижений адекватного газообмена отличаются от естественных и требуют более высоких энергетических затрат.

Основные причины нарушений газообмена при ОДН: нарушения проходимости дыхательных путей, нарушения центральной регуляции дыхания, нарушения работы дыхательных мышц, низкое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе, а также высокое содержание углекислого газа во вдыхаемой газовой смеси, нарушения гемодинамики и функциональные изменения легочной паренхимы, нарушения переносчика кислорода, нарушение процессов тканевого дыхания.

Точная диагностика вида ОДН проходит три этапа: определение глубины дыхательных нарушений, выявление основного функционального расстройства, определяющего дыхательную недостаточность, полная патофизиологическая характеристика ОДН.

В клинических условиях ОДН чаще всего вызывается комбинацией факторов, нарушающих вентиляцию, перфузию, диффузию. Исходя из механизмов расстройств легочного газообмена различают два основных типа ОДН – вентиляционную и паренхиматозную (легочную).

Вентиляционная ОДН бывает обусловлена недостаточной вентиляцией всей газообменной зоны легких, что нарушает оксигенацию крови и выве­дение углекислого газа из организма. К вентиляционной ОДН приводят различные нарушения проходимости дыхательных путей, нарушения цен­тральной регуляции дыхания, функциональная недостаточность дыха­тельных мышц, значительные нарушения биомеханики дыхания и т. п. Она проявляется артериальной гипоксемией и гиперкапнией.

Паренхиматозная ОДН развивается при несоответствии между вентиляцией и кровообращением в различных отделах легочной паренхимы и проявляется артериальной гипоксемией. Возникающая при этом компенсаторная гипервентиляция газообменной зоны легких мо­жет приводить к избыточному выведению углекислого газа, и поэтому ар­териальная гипоксемия при паренхиматозной ОДН нередко сочетается с гипокапнией. К развитию паренхиматозной ОДН ведут различные нарушения функции легочной паренхимы и кровотока в легочных капиллярах, которые могут быть следствием воспалительных и опухолевых процессов, травмы легочной ткани, аспирационного синдрома Мендельсона, синдрома «шоко­вого легкого» и т. п. В практической лечебной работе приходится встречаться с сочетанием вентиляционных и паренхиматозных расстройств газообмена, и все же преобладание той или иной разновидно­сти ОДН необходимо учитывать при проведении ИТ.

Основными проявлениями нарушений газообмена являются гипоксемия и гиперкапния. Нередко ги­поксемия развивается параллельно с гиперкапнией, но механизм их отрица­тельного влияния на организм больного различен. При легочном генезе ОДН главенствующую роль играет гипоксемия. При хро­нической дыхательной недостаточности гипоксемия может иметь меньшее значение, а на первое место выходит гиперкапния, приводящая к ацидозу. При медленном развитии гиперкапнии клинические проявления дыха­тельных расстройств существенно отличаются от гипоксемии.

Снабжение организма кислородом зависит от многих факторов, ко­торые могут быть разделены на 4 группы. В зависимости от их характера рассматривают и 4 основные разновидности гипоксии: гипоксическую, гемодинамическую (циркуляторную), гемическую и гистотоксическую (или тканевую).

Гипоксическая гипоксия обусловлена различными нарушениями посту­пления кислорода в кровь, протекающую по альвеолярным капиллярам. Это означает, что гипоксическая гипоксия является следствием недостатка поступления кислорода в организм извне. Причинами такой гипоксии мо­гут быть нарушения проходимости дыхательных путей, гиповентиляция любого происхождения, низкое парциальное давление кислорода во вды­хаемом и альвеолярном воздухе и нарушение прони­цаемости альвеолярных мембран..

Гемодинамическая гипоксия связана с нару­шениями кровообращения, так как нормальный газообмен в легких возмо­жен при определенном соотношении минутного объема аль­веолярной вентиляции и объемного кровотока по альвеолярным капилля­рам. Отношение вентиляции к кровотоку (вентиляционно-перфузионный коэффициент) в физиологических условиях составляет 4:5 (0,8). Замедление кровотока изменяет это отношение и приводит к циркуляторной ги­поксемии и гипоксии.

Гемическая гипоксия бывает обусловлена нарушениями кислородной емкости крови, т. е. нарушениями транспорта кислорода от легких к тка­ням.. При нарушении транспортной функции гемоглобина (например, при отравлении угарным и бытовым газом, а также метгемоглобинобразующими веществами) к тканям не доставляется достаточное количество кислоро­да и развивается гемическая гипоксия. Наиболее частой разновидностью такой гипоксии является анемическая гипоксия, при которой гемо­глобин не изменен, но количество эритроцитов, обеспечивающих транспорт кислорода, предельно снижено.

Гистотоксическая (тканевая) гипоксия возникает при нарушениях га­зообмена на уровне тканей и развивается, при отравлении ядами (например, цианидами), которые блокируют цепи дыха­тельных ферментов, что приводит к нарушениям утилизации кислорода тканями.

Клинические проявления и диагностика ОДН. Диагностика ОДН в прак­тической работе врача основывается, на совокупности клинических симптомов. При этом с точки зрения лечебной тактики целесообразно различать 3 стадии ОДН.

/ стадия ОДН (умеренная ОДН) характеризуется жалобами больного на ощущение нехватки воздуха, а также беспокойством и эйфоричностью. Кожные покровы становятся влажными, бледными, и развивается легкий акроцианоз. Появляются и прогрессивно нарастают тахипноэ — до 25—30 дыхательных движений в 1 мин, тахи­кардия, умеренная артериальная гипертензия.. Описанная клиническая картина I стадии паренхиматозной ОДН развивается при снижении РаО2, до 70 мм рт. ст. (9,3 кПа). РаСО2 может быть несколько снижено (до 35 мм рт, ст., т. е. 4,65 кПа, и ниже). Такая умеренная гипокапния является следствием гипервентиляции, обусловленной защитными компенсаторными реакциями организма на гипоксию.

// стадия ОДН. У больного возникают возбужде­ние, реже — бред, галлюцинации. Появляются профузный пот, цианоз кожных покровов (иногда — с гиперемией), выраженное тахипноэ с уча­стием вспомогательных дыхательных мышц. Частота дыхательных движе­ний достигает 35—40 в 1 мин и более. Развивается резкая тахи­кардия (120—140 уд/мин). Продолжает нарастать артериальная гипертен­зия. Такая клиническая картина на фоне паренхиматозных расстройств газообмена обычно свидетельствует о снижении РаО2 до 60 мм рт. ст. (8 кПа) и значительном снижении или, наоборот, повышении РаСО2 .

/// стадия ОДН (предельная ОДН). Наступает коматозное состояние, которое может сопровождаться клоническими и тоническими судорогами.. Расширяют­ся зрачки, появляется пятнистый цианоз кожных покровов. Наблюдается резкое тахипноэ (более 40 в 1 мин). Иногда тахипноэ быстро переходит в этой стадии в брадипноэ (8— 10 в 1 мин), что является симптомом, говорящим о приближении гипоксической остановки сердца. Пульс аритмичный, очень частый, с трудом сосчитываемый. АД быстро и катастрофически снижается. Такое состояние соответствует предельным нарушениям газово­го состава крови при расстройствах легочного газообмена: РаО2, снижается ниже 50 мм рт. ст. (6,65 кПа), а РаСО2, повышается иногда до 100 мм рт. ст. (13,3 кПа). .