Система органов мочевыделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочеиспускание в основном дневное до 5 раз в сутки. Диурез обычный, боли в области почек отсутствуют.

При пальпации в положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря увеличения размера, патологические образования и болезненность не выявляют. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует.

Эндокринная система.

Аппетит в норме. Больной выпивает около 2 л жидкости в сутки. Потоотделение и суточный диурез в норме.

При осмотре – оволосение по мужскому типу. Пигментация кожи и слизистых в норме. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Отложение жира по мужскому типу. Вторичные половые признаки в норме.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.

При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, располагается на щитовидном хряще. Пальпаторно: перешеек щитовидной железы не увеличен (0,5 см), консистенция её мягкоэластичная. Железа безболезненная, смещается при глотании, не пульсирует; левая доля 1,5*2 см, правая доля – 1,5*1,5 см.

Нервная система и органы чувств.

Память хорошая; нарушения сна, головные боли, головокружения больного не беспокоят.

Осмотр: дермографизм на верхней конечности красный, на нижней – белый, нестойкий. Обоняние и вкус в норме. Острота зрения 0,6. глазные щели нормального размера. Косоглазие не отмечается. Зрачки нормальной величины, круглой формы, нормально реагируют на свет. Аккомодация и конвергенция не нарушена. Нистагма нет. Слух и речь в норме. Координация движений не нарушена.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на сухой кашель с трудно отходящей мокротой желто-зеленого цвета, незначительные боли в правой половине грудной клетки при кашле, глубоком вдохе, на сильную слабость, одышку при ходьбе, головокружение.

На основании данных истории настоящего заболевания считает себя больным с 23 апреля 2006 г., когда вечером впервые поднялась температура до 390С,появился сухой кашель, боль в правой половине грудной клетки.

На основании данных объективного исследования: голосовое дрожание усилено в верхней части правой половины грудной клетки, при сравнительной перкуссии звук притупленный над верхней долей правого легкого, над остальными областями обоих легких – легочный звук; в верхних отделах легких дыхание – ослабленное везикулярное. Обнаружены единичные влажные, звонкие, мелкопузырчатые хрипы в правой подмышечной области; бронхофония усилена над верхней долей правого легкого.

Можно сформулировать предварительный диагноз: плевропневмония верхней доли правого легкого.