План обследования больного.

1. общий анализ крови

2. определение реакции Вассермана (сифилис)

3. моча на общий анализ

4. электрокардиография

5. рентгенография легких

6. рентгенография придаточных пазух носа

7. анализ крови на биохимию

8. общий анализ мокроты

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Реакция Вассермана отрицательна.

Общий анализ крови:

Эритроциты – 4,9*10¹²/л, гемоглобин – 161 г/л, лейкоциты – 9,8*10¹²/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 75%, лимфоциты – 16%, моноциты – 3%, СОЭ – 33 мм/ч.

Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1009, белки – 0, цвет – светло-желтый, эпителиальные клетки единичные в поле зрения, эритроцитов, лейкоцитов – нет.

Общий анализ мокроты:

Цвет мокроты – серый, слизь, лейкоциты – 5-7 в поле зрения, АК, КЦМ – не обнаружены, АК+, ВК+.

Рентгенография легких.

Определяются очаги инфильтрации на фоне усиленного легочного рисунка, правый корень – расширен. Легочная ткань в целом эмфизематозна.

Рентгенография придаточных пазух носа.

Пневмотизация пазух носа не нарушена.

Окончательный диагноз и его боснование.

На основании жалоб больного на сухой кашель с трудно отходящей мокротой желто-зеленого цвета, незначительные боли в правой половине грудной клетки при кашле, глубоком вдохе, на сильную слабость, одышку при ходьбе, головокружение.

На основании данных истории настоящего заболевания считает себя больным с 23 апреля 2006 г., когда вечером впервые поднялась температура до 390С,появился сухой кашель, боль в правой половине грудной клетки.

На основании данных объективного исследования: голосовое дрожание усилено в верхней части правой половины грудной клетки, при сравнительной перкуссии звук притупленный над верхней долей правого легкого, над остальными областями обоих легких – легочный звук; в верхних отделах легких дыхание – ослабленное везикулярное. Обнаружены единичные влажные, звонкие, мелкопузырчатые хрипы в правой подмышечной области; бронхофония усилена над верхней долей правого легкого.

На основании результатов дополнительного исследования: лейкоциты – 9,8*10¹²/л, СОЭ – 33 мм/ч, цвет мокроты – серый, слизь, лейкоциты – 5-7 в поле зрения, АК, КЦМ – не обнаружены, АК+, ВК+, на рентгенографии легких определяются очаги инфильтрации на фоне усиленного легочного рисунка, правый корень – расширен. Легочная ткань в целом эмфизематозна.

Можно сформулировать окончательный диагноз: плевропневмония верхней доли правого легкого.