Министерство здравоохранения

Российской Федерации

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ

В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ.

Методические рекомендации № 96/120 для врачей.

утверждены МЗ РФ 12 марта 1996 г.

Методические рекомендации составлены:

сотрудниками НЦ АГ и П РАМН:

акад. В.И. Кулаковым, чл. корр. В.Н. Серовым,

д.м.н. А.М. Абубакировой и др.

сотрудниками гематологического центра РАМН:

акад. А.И. Воробьёвым и др.

ВВЕДЕНИЕ

Кровотечения в акушерстве и гинекологии продолжают оставаться серьёзной проблемой, составляя среди причин материнской летальности 20-25% (Репина М.А., Herbert W.). Несмотря на совершенствование оперативной техники, при многих оперативных вмешательствах в акушерстве и гинекологии имеет место значительная кровопотеря. При кровопотере более 1000-1200 мл кровотечение необходимо рассматривать как массивное, сопровождающееся, как правило, нарушением системы гемостаза, особенно у беременных женщин. Следует учитывать высокую чувствительность организма к кровопотере при беременности, особенно осложнённой поздним токсикозом, анемией (Стрижова Н.В.). В этих случаях исходно имеют место гиповолемия, снижение ОЦП, нарушение осмотического гомеостаза, изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома, нарушения кислородно-транспортной функции. Гинекологические операции нередко проводятся у анемизированных больных, на фоне экстрагенитальных заболеваний.

Многие годы проблема кровопотери решалась за счёт донорской крови. Недостатки трансфузии чужеродной крови общеизвестны:

• опасность заражения вирусными инфекциями,

• иммунологические нарушения,

• возможность тяжелых гемотрансфузионных осложнений.

У беременных высок риск развития трансфузионных осложнений в связи с нередкой сенсибилизацией матери к антигенам эритроцитов плода. Следует отметить дефицит и высокую стоимость донорской крови.

В современных условиях обозначились три основных пути решения проблемы профилактики и лечения кровопотери:

• предоперационная заготовка компонентов крови,

• управляемая гемодилюция,

• интраоперационная реинфузия крови.

Таким образом, во всех случаях речь идёт о разновидности аутодонорства.

Разработанная в 80-х годы инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) для лечения массивной акушерской кровопотери не соответствует современным требованиям и в ряде случаев способствует формированию осложнений в постреанимационном периоде.

В структуре акушерских кровотечений в последнее время проявляется тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с ПОНРП. Эта группа кровотечений характеризуется значительной интенсивностью, требует большего объёма помощи и отличается худшим прогнозом.

1. Особенности сердечно-сосудистой системы, гемодинамики и системы гемостаза у беременных, рожениц и родильниц.

Система кровообращения у беременных находится не только под регулирующим воздействием нейрогуморальных и нейроэндокринных факторов, но и рефлекторных импульсов из зоны маточно-плацентарного кровообращения.

В время родов отмечают наибольшие колебания в ОЦК за счёт ускорения кровотока, периодического выброса крови из системы маточно-плацентарного кровообращения, мобилизации крови из печени, селезёнки и ряда других рефлекторных механизмов.

В раннем послеродовом периоде наступает снижение всех объёмных величин ОЦК – массы циркулирующей крови, плазмы, эритроцитов, гемоглобина.

Указанные изменения при физиологическом течении родов не выходят за пределы допустимых колебаний. Срыв адаптационно-компенсаторных механизмов происходит при гестозе, экстрагенитальной патологии, патологическом течении родов.

При проведении трансфузионной терапии необходимо учитывать не только вышеуказанные факторы, но и изменения в системе гемостаза. К концу беременности происходит увеличение количества фибриногена. Начиная со второго триместра беременности повышается активность прокоагулянтов и тромбоцитов, снижается антикоагулянтный потенциал крови. Установлено укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что свидетельствует об увеличении содержания факторов внутреннего звена системы гемостаза, характеризующих активность факторов П, У, УШ, 1Х, Х, Х1 и ХП.

О повышении структурных свойств кровяного сгустка свидетельствует увеличение показателя «ma» и индекса тромбопластического потенциала тромбоэластограммы. Агрегационная активность тромбоцитов практически не меняется, адгезивность же тромбоцитов незначительно возрастает.

Таким образом, по мере развития беременности постепенно нарастает потенциал свёртывания крови.

Во время родов отмечается дальнейшее повышение количества фибриногена, проконвертина, протромбиновой активности и числа тромбоцитов. Фибринолитическая активность практически не изменяется.

В послеродовом периоде наступает постепенное снижение свёртывающих свойств крови при одновременном увеличении времени свёртывания и ретракции кровяного сгустка. Нормализация системы гемостаза наступает к третьей-шестой неделе после родов.

Кровопотеря во время неосложнённых родов достигает 200-400 мл и не требует гемотрансфузионной терапии.

2. Акушерские кровотечения ак)

Акушерские кровотечения, требующие трансфузии крови или её компонентов могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Одним из основных факторов, увеличивающих потребность в компонентах крови является повышение числа абдоминальных родоразрешений. Частота кесарева сечения в среднем по стране составляет около 12% от общего числа родов. В среднем при абдоминальном родоразрешении кровопотеря составляет 800-1200 мл.

Однако попадание во время операции в кровоток большого количества тканевых факторов плаценты, околоплодных вод, нередко влечёт за собой опасность развития развёрнутой картины ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения, особенно у женщин с патологическим течением родов.

По данным О.Г. Фроловой и З.З. Токовой (1994) у 15,4% умерших женщин имели место коагулопатические кровотечения после кесарева сечения.

Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность.

Для АК характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии. Основные причины нарушений гемодинамики – дефицит ОЦК и несоответствие между ним и ёмкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия сопровождается нарушением

• окислительно-восстановительных процессов с

преимущественным поражением ЦНС, почек, печени;

• происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, гормональных

соотношений, ферментативных процессов.

При массивных кровотечениях быстро развивается порочный круг, который может привести к терминальному состоянию и летальному исходу.

АК нередко возникают из-за нарушения гемокогуляционных свойств крови. При сравнительно небольшой кровопотере в 15-20% ОЦК нередко можно констатировать двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции. На этом фоне возникают генерализованные кровотечения при одновременном развитии ДВС-синдрома. Возникающее в начальной фазе кровотечения внутрисосудистое свёртывание крови (коагулопатия потребления) приводит к гипофибриногенемии, вторичному фибринолизу.