2.2. Гностические зрительные расстройства. Зрительные агнозии.

Агнозии – нарушения различных видов восприятия, возникающие при поражении коры больших полушарий и ближайшей подкорки при сохранности элементарных функций анализаторов¹⁴.

Высшие гностические функции связаны с работой вторичных полей зрительного анализатора, к числу которых относятся 18-е и 19-е, а также прилегающих к ним третичных полей. Они расположены на наружной конвекситальной и медиальной поверхностях затылочных долей больших полушарий. При их экспериментальном раздражении появляются сложные «опредмеченные» зрительные образы (лица, картинки), хранящиеся в долговременной памяти человека и отражающие прежний зрительный опыт субъекта. Повреждения указанных вторичных и третичных корковых полей приводит к патологии, названной зрительными агнозиями.¹⁵ При этом элементарные зрительные функции остаются относительно сохранными, а возникающая психическая патология может быть кратко описана формулой: «видит, но не понимает». Отсутствие единой системы в интерпретации зрительных агнозий приводит к различным принципам их классификаций. При попытке их обобщения, вслед за Лурия и Кок, обычно выделяют 6 основных форм нарушений¹⁶.

1. Предметная — преимущественно поражаются затылочные или теменно-затылочные области, хотя описаны и случаи задневисочных локализаций. В тяжелых случаях при двухсторонних поражениях нарушается зрительное узнавание отдельных реальных предметов и их изображений. Для опознания предложенного объекта больные пытаются его ощупать, а для идентификации пищи должны попробовать ее на вкус (компенсировать дефицит информации ресурсами других анализаторов). В средних по тяжести случаях не узнают схематичные, контурные, перевернутые или наложенные изображения (в пробах Поппельрейтера), возникают затруднения в опознании предметов с недостающими признаками или зашумленных объектов. Для идентификации предмета могут использовать случайно выделенные признаки, либо психический механизм опознания заменяют перебором всех фрагментов до случайного совпадения с верным ответом. В наиболее легких случаях увеличивается время тахистоскопического опознания. Иногда больные не могут представить себе, как выглядит тот или иной объект — здание, памятник, дерево.

2. Лицевая (прозопагнозия) — поражается правая нижне-затылочная область. Не различаются знакомые, женские, детские и мужские лица (женщина с короткой стрижкой может быть принята за мужчину), не распознаются особенности мимики, в тяжелых случаях не узнается собственное лицо. Для опознания используют вспомогательные приметы — голос, запахи, походка, отдельные фрагменты лица. Лицо с другими предметами не путают. В принципе это агнозия индивидуализированных признаков при сохранности категориального отношения к образу.

3. Оптико-пространственная — поражаются верхние теменно-затылочные области.¹⁷ Больные не ориентируются в знакомом пространстве, теряют способность различать «право-лево», не могут разобраться в географических картах, в положении стрелок на часах, в частях света, не могут мысленно развернуть объект на 90° или 180°. На рисунках лиц не могут расположить их фрагменты, не могут скопировать позу, не распознают букв, имеющих пространственные признаки. В более грубых случаях нарушается ориентировка в координатах «верх-низ». При односторонних поражениях теменно-затылочных отделов справа игнорируется левая часть пространства, которая как бы перестает существовать (не замечается левая часть текста или изображения). Вероятная причина такого дефекта — невозможность симультанного синтеза информации, приходящей от левого и правого полуполей зрения. В частных случаях больные не могут локализовать объекты в пространстве, осложняется оценка их удаленности. При двухсторонних теменно-затылочных поражениях руки человека с оптико-пространственной агнозией начинают промахиваться мимо предметов, что является вторичным дефектом праксиса.

4. Буквенная — включается не всеми авторами в основную классификацию зрительных агнозий и рассматривается в качестве литеральной или агностической алексии.¹⁸ Встречается при поражении границы между затылочной и височной долями слева. Буквы не могут быть прочитаны, поскольку воспринимаются как рисунки без понимания их смысла; смешиваются буквы, близкие по написанию, возникают трудности при переходе от одного шрифта к другому. Иногда больной может прочитать слово, обводя крупно написанные буквы пальцем.

5. Цветовая — возникает преимущественно при поражении левой затылочной доли и прилегающих к ней областей, но имеются данные о возможной вовлеченности и левого теменно-височного отдела. Различают собственно цветовую агнозию и нарушения распознавания цветов (цветовую слепоту), что, в частности, может быть связано и с поражением сетчатки или наружного коленчатого тела. При агнозии больные правильно различают отдельные, основные цвета и опознают их, но не в состоянии соотнести цвет с определенным объектом, а также рассортировать объекты по цвету. Теряется способность различать цвета по оттенкам и идентифицировать редко встречаемые цвета (лиловый, терракотовый). Окрашенные поверхности иногда кажутся больным расположенными на более близком расстоянии, чем сами формы. Дефект связи цвета и объекта приводит к стиранию рельефа и контура, цвета поверхностей объектов начинают восприниматься как «плоские», либо как окрашенные массы, не связанные с объектами.

6. Симультанная — возникает при поражении передних отделов левой затылочной области. Правильно опознаются отдельные объекты и их детали в зрительном поле или на картинах, но больные не могут установить связь между ними и понять смысл сюжета. Это сочетается с неспособностью чтения слов, но сохранно чтение букв. Иногда подобные нарушения трактуются в рамках синдрома Балинта, который описывается как самостоятельная патология при двухсторонних поражениях затылочных долей, включающая 3 симптома:

а) психический паралич взора — больной не может взглянуть в определенном направлении, но если предмет случайно оказался в центре «нарушенного» внимания, то больной видит только его и не воспринимает рядом расположенные объекты;

б) оптическую атаксию — неуправляемость взора (неспособность взять предмет под контроль зрения из-за непроизвольных скачков глаза, постоянно находящегося в движении);

в) нарушение зрительного внимания. Помимо перечисленных, среди причин симультанной агнозии можно назвать и невозможность согласования в мозгу одновременно приходящих, но различающихся по пространственным характеристикам изображений от двух глаз.

Для всех форм зрительных агнозий характерна относительная сохранность элементарных зрительных функций (остроты зрения, цветоощущения, поля зрения), но при этом нарушен гностический уровень работы зрительной системы.¹⁹

В некоторых случаях у больных, помимо гностических, имеются нарушения и сенсорных функций. Но это, как правило, относительно тонкие дефекты, которые не могут объяснить выраженность и характер нарушений высших зрительных функций.

Значительно менее изучены природа и структура психических нарушений при зрительных агнозиях и их мозговые механизмы.

Заключение.

Анализаторные системы человека – сложные многоуровневые образования, направленные на анализ сигналов определенной модальности.

В нейропсихологии в зависимости от уровня поражения анализаторной системы принято различать два типа расстройств. Это относительно элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (света, цвета, громкости, длительности), связанные с поражением периферических, подкорковых уровней анализаторной системы и первичного коркового поля, и гностические расстройства, связанные с поражением вторичных полей, обеспечивающих процессы восприятия (формы, символов, пространственных отношений, звуков речи). Расстройства этого уровня получили название агнозий.

Агнозия — расстройства узнавания и восприятия при сохранности элементарной чувствительности и сознания.

Человек, как и все приматы, относится к "зрительным" млекопитающим; основную информацию о внешнем мире он получает через зрительные каналы. Поэтому роль зрительного анализатора для психических функций человека трудно переоценить. Зрительный анализатор, как и все анализаторные системы, организован по иерархическому принципу.

Зрительный анализатор представляет собой совокупность структур, воспринимающих световую энергию в виде электро-магнитных излучений и дискретных частиц – фотонов, формирующих зрительные ощущения. С помощью глаза воспринимается 80 – 90% всей информации об окружающем мире.

Зрительный анализатор состоит из периферического, проводникового и центрального отделов.

При нейропсихологическом изучении работы анализаторных систем следует различать два типа расстройств:

1) относительно элементарные сенсорные расстройства, в виде нарушений различных видов ощущений (светоощущений, цветоощущений, ощущений высоты, громкости, длительности звука и др.)

2) более сложные гностические расстройства, в виде нарушений разных видов восприятия (восприятия формы предмета, пространственных отношений, символов, звуков речи и т.д.).

Первый тип расстройств связан с поражением периферического и подкорковых уровней анализаторной системы, а также первичного коркового поля соответствующего анализатора; второй тип расстройств обусловлен прежде всего поражением вторичных корковых полей, хотя в мозговой организации гностической деятельности принимают участие многие другие корковые и подкорковые структуры, в том числе префронтальные отделы коры больших полушарий.

Высшие гностические зрительные функции обеспечиваются прежде всего работой вторичных полей зрительной системы (18-е и 19-е) и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий. Вторичные 18-е и 19-е поля расположены как на наружной конвекситальной, так и на внутренней медиальной поверхности больших полушарий. Клинические наблюдения показывают, что поражение этих областей коры и прилегающих к ним подкорковых зон («ближайшей подкорки», по выражению А.Р.Лурия) приводит к различным нарушениям зрительного гнозиса. Эти нарушения получили название зрительные агнозии.

Выделяют 6 видов зрительных агнозий: предметная, лицевая (прозопагнозия), оптико-пространственная, буквенная, цветовая, стимульная.

Следует отметить, что как отечественные, так и зарубежные публикации посвящены главным образом описанию того, что происходит с больными при поражении отдельных участков "широкой зрительной сферы" - затылочно-теменных областей коры, т. е. первичному изучению нарушений зрительных функций на феноменологическом уровне. Значительно менее изучены природа и структура психических нарушений при зрительных агнозиях и их мозговые механизмы. До сих пор отсутствует общая теория, объясняющая возникновение разных форм нарушений высших зрительных функций, что непосредственно отражается на существующих в нейропсихологии и клинической неврологии классификациях зрительных агнозий. Все они основаны на феноменологическом различении типов нарушений зрительных функций, т. е. на знании того, что именно не воспринимает (или ошибочно воспринимает) больной. Таким образом, в настоящее время не существует единой классификации зрительных агнозий, поскольку нет и единого объяснения природы этих нарушений. Одни авторы объясняют зрительные агнозии интеллектуальными дефектами, снижением "абстрактной установки", другие рассматривают их как следствие речевых нарушений и т. д.

Список литературы.

1. Репина Н.В. Основы клинической психологии / Н. В. Репина - http://www.psyinst.ru/library.php?part=article&id=1613#_Toc111818403

2. http://psiholog2010.ucoz.ru/load/karvasarskij_klinicheskaja_psikhologija_nejropsikhologijaobshhie_principy_raboty_analizatornykh_sistem/1-1-0-33

3. http://www.psychological.ru/default.aspx?s=0&p=12&0a1=237&0o1=1&0s1=1

4. http://bugabooks.com/book/125-nejropsixologiya/13-glava-8-sensornye-i-gnosticheskie-zritelnye-rasstrojstva-zritelnye-agnozii.html

5. http://www.psyworld.ru/students/bilety/texts_clin/24.html

1 http://www.psyworld.ru/students/bilety/texts_clin/24.html

2 http://www.psyworld.ru/students/bilety/texts_clin/24.html

3 Там же.

4http://bugabooks.com/book/125-nejropsixologiya/13-glava-8-sensornye-i-gnosticheskie-zritelnye-rasstrojstva-zritelnye-agnozii.html

5http://bugabooks.com/book/125-nejropsixologiya/13-glava-8-sensornye-i-gnosticheskie-zritelnye-rasstrojstva-zritelnye-agnozii.html

6 http://bugabooks.com/book/125-nejropsixologiya/13-glava-8-sensornye-i-gnosticheskie-zritelnye-rasstrojstva-zritelnye-agnozii.html

7Репина Н.В. Основы клинической психологии / Н. В. Репина - http://www.psyinst.ru/library.php?part=article&id=1613#_Toc111818403

8 Там же.

9http://www.psychological.ru/default.aspx?s=0&p=12&0a1=237&0o1=1&0s1=1

10 http://www.psychological.ru/default.aspx?s=0&p=12&0a1=237&0o1=1&0s1=1

11 http://www.psychological.ru/default.aspx?s=0&p=12&0a1=237&0o1=1&0s1=1

12 Там же.

13http://psiholog2010.ucoz.ru/load/karvasarskij_klinicheskaja_psikhologija_nejropsikhologijaobshhie_principy_raboty_analizatornykh_sistem/1-1-0-33

14http://bugabooks.com/book/125-nejropsixologiya/13-glava-8-sensornye-i-gnosticheskie-zritelnye-rasstrojstva-zritelnye-agnozii.html

15 Там же.

16 Репина Н.В. Основы клинической психологии / Н. В. Репина - http://www.psyinst.ru/library.php?part=article&id=1613#_Toc111818403

17 Репина Н.В. Основы клинической психологии / Н. В. Репина - http://www.psyinst.ru/library.php?part=article&id=1613#_Toc111818403

18 Там же.

19 http://www.psychological.ru/default.aspx?s=0&p=12&0a1=237&0o1=1&0s1=1

23