71. Холера.

ХОЛЕРА — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся диареей, рвотой, и выраженным обезвоживанием организма.

Возбудители — холерные вибрионы: классический холерный вибрион и вибрион Эль-Тор. Холерные вибрионы подвижны, слегка изогнуты в виде запятой; спор и капсул не образуют. Возбудители холеры — облигатные аэробы. При культивировании их на пептонной воде наблюдается поверхностный рост в виде голубовато-серой нежной пленки, легко разрушаемой при встряхивании. Холерные вибрионы имеют Н- и О-антигены.

Источники инфекции — больные холерой, реконвалесценты-вибриононосители и здоровые (транзиторные) носители. Больные с явно выраженной клинической картиной холеры выделяют во внешнюю среду в сутки до 10 — 30 л испражнений, в 1 мл которых содержится от 106 до 109 вибрионов. Реконвалесценты-вибриононосители выделяют возбудителей в среднем в течение 2 — 4 нед, транзиторные носители — 9 — 14 дней. Интенсивность выделения вибрионов у них меньшая — от 102 до 109 вибрионов в 1 г фекалий. Ведущим путем передачи холеры является водный. Заражение происходит при питье инфицированной воды, использовании ее для мытья овощей, фруктов, при купании.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут (в среднем 2—3 дня). Заболевание может протекать в типичной и атипичной формах. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни, которые зависят от степени дегидратации и развивающихся гемодинамических и метаболических расстройств. Диарея является начальным, характерным симптомом холеры, возникает остро, нередко внезапно ночью или утром. Больные ощущают императивные позывы на дефекацию без тенезмов и болей в животе. Стул обильный, испражнения вначале имеют каловый характер с частицами непереваренной пищи, затем становятся жидкими, водянистыми, с плавающими хлопьями. В дальнейшем они могут приобретать вид рисового отвара с запахом рыбы или сырого тертого картофеля. У больного снижается аппетит, появляются жажда и мышечная слабость. Температура тела обычно остается нормальной, в тяжелых случаях — пониженная.

При осмотре выявляются учащение пульса, сухость языка. Живот втянут, безболезнен. Заболевание может быстро закончиться выздоровлением или прогрессировать. В последнем случае стул учащается (более 10 раз в сутки), присоединяется обильная (фонтаном) без тошноты и боли в эпигастрии многократная рвота. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем становятся водянистыми, желтого цвета. Профузный понос и многократная обильная рвота быстро (в течение нескольких часов) приводят к выраженному обезвоживанию. Нарастает мышечная слабость, жажда, сухость во рту. Вследствие нарушения водно-солевого баланса и накопления молочной кислоты у некоторых больных появляются кратковременные судороги икроножных мышц, стоп и кистей, снижается диурез. Кожа сухая, тургор ее понижен, отмечается нестойкий цианоз. Слизистые оболочки также сухие. Нередко наблюдаются осиплость голоса, учащение пульса, снижение артериального давления.

Отсутствие лечения или его недостаточность приводят к нарастанию обезвоживания. Заостряются черты лица, усиливаются цианоз и сухость слизистых оболочек и кожи. Снижается тургор кожи, на кистях она становится морщинистой («руки прачки»). Выражены мышечный рельеф тела, афония, появляются тонические судороги отдельных групп мышц, прекращается мочевыделение. Температура тела при этом нормальная или снижена.

В тяжелых случаях холеры резкое обезвоживание может развиться в течение 12 ч. Диарея и рвота в дальнейшем становятся реже или полностью прекращаются. Нередко кончик носа, ушные раковины, губы, маргинальные края век приобретают фиолетовую или почти черную окраску. Черты лица еще больше заостряются, появляется синюшность вокруг глаз (симптом «темных очков»), глазные яблоки глубоко западают, повернуты кверху. Сознание длительное время сохранено. Голос беззвучный, температура тела снижается до 35 — 34 °С. Кожа холодная на ощупь, легко собирается в складки и длительное время не расправляется («холерная складка»). Пульс аритмичный, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление практически не определяется. Нарастает одышка, дыхание аритмичное, поверхностное (до 40 — 60 в 1 мин). Судороги тонического характера распространяются на грудные мышцы, на диафрагму, что приводит к мучительной икоте. Живот запавший, мягкий, болезненный во время судорог мышц. Развивается анурия. При отсутствии адекватного лечения утрачивается сознание, наступают кома и асфиксия.

Лечение. Ведущее значение в терапии имеет компенсация потерь жидкости, электролитов и коррекция метаболических нарушений. При дегидратации для восполнения дефицита жидкости необходима немедленная внутривенная (или внутриартериальная) регидратация. С этой целью используют полиионные апирогенные растворы.

Регидратационные мероприятия подразделяют на первичную регидратацию — восполнение уже имеющегося водно-электролитного дефицита и компенсаторную регидратацию — восполнение продолжающихся потерь воды и электролитов. Регидратационная терапия должна проводиться в специализированных отделениях или палатах, оснащенных соответствующим оборудованием (койки Филлипса или «холерное ложе», весы, посуда для сбора и измерения объема испражнений, рвотных масс, мочи). Первичная регидратация у больных с тяжелыми формами дегидратации осу ществляется внутривенным введением стандартного полиионного раствора «трисоль», состав которого близок к солевому составу испражнений холерного больного: в 1 л апирогенной бидистиллированной воды содержится 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия.

В последние годы все чаще используют полиионные растворы «Хлосоль», «Ацесоль», «Лактасоль», «Квартасоль», «Дисоль».

Профилактика

• Предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов

• Соблюдение санитарно-гигиенических мер: обеззараживание воды, мытьё рук, термическая обработка пищи, обеззараживание мест общего пользования и т. д.

• Раннее выявление, изоляция и лечение больных и вибрионосителей

• Специфическая профилактика холерной вакциной и холероген-анатоксином. Холерная вакцина имеет короткий (3-6 мес.) период действия.

В настоящее время имеются следующие пероральные противохолерные вакцины:

Вакцина WC/rBS — состоит из убитых целых клеток V. Cholerae О1 с очищенной рекомбинантной В-субъединицей холерного анатоксина (WC/rBS) — предоставляет 85-90-процентную защиту во всех возрастных группах в течение шести месяцев после приёма двух доз с недельным перерывом.

Модифицированная вакцина WC/rBS — не содержит рекомбинантной В-субъединицы. Необходимо принимать две дозы этой вакцины с недельным перерывом. Вакцина лицензирована только во Вьетнаме.

Вакцина CVD 103-HgR — состоит из ослабленных живых оральных генетически модифицированных штаммов V. Cholerae О1 (CVD 103-HgR). Однократная доза вакцины предоставляет защиту от V. Cholerae на высоком уровне (95 %). Через три месяца после приёма вакцины защита от V. Cholerae El Tor была на уровне 65 %.