Основы и принципы лечения железодефицитных анемий

1.Компенсация дефицита железа при железодефицитной анемии не может быть достигнута с помощью диеты.

2. Из железосодержащих препаратов усваивается только двухвалентное железо.

3.Суточная терапевтическая доза двухвалентного железа должна составлять не менее 100 мг(100 мг-300 мг).

4. Всасывание двухвалентного железа значительно усиливается в присутствии аскорбиновой кислоты, поэтому желательно назначать препараты с максимальным ее содержанием.

5. Терапия должна иметь адекватную продолжительность: 4 - 8 недель (иногда до 4 и более месяцев). При продолжающихся кровопотерях необходима поддерживающая терапия.

6. Длительность терапии требует хорошей переносимости препарата (предпочтительно использовать медленно высвобождающиеся формы железа).

7. Препарат должен быть удобным для применения

Препараты железа

В настоящее время в распоряжении врача имеется огромный и постоянно пополняемый арсенал препаратов железа. Все железосодержащие препараты могут быть разделены на две группы - препараты солей железа и препараты в виде железосодержащих комплексов. Соли железа представлены в виде сульфата, глюконата, хлорида, фумарата, глицинсульфата. Препараты этой группы отличаются количеством включенного в состав двухвалентного железа, галеновой формой (таблетки, драже, сиропы, растворы) и, наконец, стоимостью. Важным аспектом является токсичность различных солей железа, особенно при выборе терапии у беременных и кормящих женщин. Показано, что острая токсичность фумарата весьма низкая, она примерно в 3 раз меньше, чем у сульфата железа.

Дозы препаратов

Из любой лекарственной формы, даже специальной, усваивается не более 10 - 12% содержащегося в ней железа. При сидеропении показатель всасываемости может возрастать в три раза. Некоторые авторы полагают (Воробьев П.А., 2001), что чем больше железа содержится в препарате, тем меньше процент его всасывания: если поступает с препаратом 5 мг железа, то усваивается 45% (2,25 мг), если 50 мг - то всего 20% (10 мг), а если 100 мг -то не более 15% (15 мг). Кроме того в ряде работ получены результаты свидетельствующие об эквивалентной клинической эффективности высоких и низких доз железосодержащих препаратов при сидеропении, как латентной, так и с анемическим синдромом, прием препаратов в низких дозах улучшает приверженность больного к лечению. Все выше перечисленное заставляет продвинутых клиницистов отдавать предпочтение терапии низкими (или малыми) дозами двухвалентного железа. При оценке содержания железа следует ориентироваться не на общее его количество в препарате, а на количество элементарного железа. Концепция низкодозового режима предусматривает назначение 50 мг двухвалентного железа в сутки, данному требованию в полной мере отвечает препарат ферретаб.

Лекарственные формы

Поскольку абсорбция железа происходит в тонком кишечнике (в основном в верхнем отделе), компоненты любого препарата железа должны находиться в специальной нейтральной оболочке, обеспечивающей адресную доставку лекарства, такую оболочку имеют ферретаб, ферро-фольгамма, сорбифер и некоторые другие. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости и повышению приверженности к лечению, а отсутствие контакта со слизистой полости рта предупреждает формирование каймы на зубах.

Ряд препаратов содержит специальную матрицу, обеспечивающую медленное высвобождение железа в кишечнике, что способствует росту его биодоступности за счет снижения «пиковой» нагрузки железа на слизистую кишечника. Вместе с тем, у пациентов с нарушением моторики кишечника, которая еще более изменяется на фоне приема препаратов железа, возможно не адресное высвобождение железа в толстом кишечнике, где она уже не может абсорбироваться и вызывает усиление нежелательных явлений.

Научная дискуссия, по поводу преимуществ и недостатков различных солей железа (Fe2+) и железосодержащих комплексов (Fe3+) продолжается, перевес склоняется то в одну то в другую сторону. Традиционно считается что Fe2+ лучше и в большей степени всасывается (в связи с этим их рекомендует ВОЗ), выигрывают по стоимости. Однако, препараты с Fe3+ - меньшее взаимодействуют с компонентами пищи и другими препаратами, несколько лучше переносятся больными. По результатам исследования (открытого, параллельного) проведенного Geisser с соавторами, (1987) в которое были включены 90 беременных женщин (срок беременности от трех до пяти месяцев), не было выявлено отличий между терапевтической эффективностью гидроксиполимальтозного комплекса (ГПК) и простых солей железа. Включенные в исследования 90 беременных женщины 8 недель принимали Мальтофер© Фол (ГПК, 100 мг Fe + 350 мкг фолиевой кислоты) или капсулы фумарата железа (100 мг Fe + 350 мг фолиевой кислоты). До включения в исследование и на 4-ой, 8-ой неделях лечения проводилось определение фолиевой кислоты, гематокрита, гемоглобина, количества эритроцитов, железа сыворотки, уровня трансферрина и ферритина. Все беременные независимо от получаемого препарата в равной мере ответили на железосодержащие препараты, их терапевтическая и лабораторная эффективность оказались эквивалентными. Таким образом, выбор того или иного препарата может зависеть от предпочтений врача или определяться какими - либо особенностями клинической ситуации, а значительных преимуществ препаратов ГПК перед другими не выявлено.

Недостаточность фолиевой кислоты, - один из важнейших факторов риска в развитии гомоцистеинемии, а значит развитии атеросклероза сосудов, а затем и ишемической болезни сердца, она включена в состав polipyll предлагаемых для вторичной профилактики сердечно- сосудистых, наряду с аспирином, статинами, ингибиторами АПФ и другими антигипертензивными препаратами (Scheen AJ. et al., 2003). Стратегия, с включением фолиевой кислоты (0.8 мг/сут), позволяет уменьшить при длительном применении острые события ишемической болезни сердца почти на 80% (WaldNJ, Law MR., 2003).

У 70% беременных в Российской федерации встречается дефицит фолиевой кислоты. Доказано, что включение в процессе преконцепционной подготовки и в первом триместре беременности фолиевой кислоты значительно уменьшает риск формирования пороков нервной системы и челюстно-лицевой области у детей (Szumska A., Mazur J., 1999). Данные, полученные австралийскими учеными, также показывают, что прием беременными женщинами фолиевой кислоты, видимо, может предотвращать развитие у рожденных ими детей острого лимфобластного лейкоза (Намазова Л.С, Зорян Е.В., Намазова О.С.).

ПРЕПАРАТЫ ФИРМЫ ОПЛАЧИВАЮЩЕЙ ПОДРОБНЕЙ ОПИСАТЬ

Применение так называемых мультифакторных гемопоэтиков, то есть препаратов содержащих кроме железа другие, нередко многочисленные добавки (цианкобаламин, никотинамид) оценивается разными авторами неоднозначно, поскольку сочетание железо- и В12-дефицитных состояний встречается редко, кроме того препараты для насыщения депо железа рекомендуется применять длительно, а это потенциально создаёт возможность для гипервитаминоза. Постоянное, в течение нескольких месяцев, поступление в организм суточной или превышающей ее (которая составляет по разным данным 60-80 мг здоровым взрослым, беременным и кормящим от 20-40мг/ сут (Громова О.А., ) до 60 мг/сут (Goodman, Gilman's., 2002)) аскорбиновой кислоты едва ли можно считать оправданным. Высокие дозы витамина С могут быть небезопасны при беременности (возрастает уровень эстрогенов, нарушается питание эмбриона), в очень больших дозах витамин С потенцирует мутагенез (Дурнев А.Д., Середенин СБ., 1998). Тем не менее, другие авторы считают возможным назначать беременным препараты железа, в состав которых входит аскорбиновая кислота, при чем содержание последней должно превышать в 2-5 раз количество железа (Подзолкова Н.М. и соавт., 2003). В конкретной клинической ситуации по-видимому будет целесообразным учитывать характер питания конкретной пациентки, возможность употребление ей достаточного количества витаминов, а также время года на которое приходиться прием препарата, мало вероятно чтобы осенне - летний период на территории Краснодарского края характеризовался гиповитаминозом С.

Побочные эффекты

Среди нежелательных эффектов пероральных препаратов наиболее часто встречаются диспепсические явления: анорексия, металлический вкус во рту, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота, запоры, реже боли в эпигастрии и диарея. Развитие запоров связано с образованием в кишечнике из сероводорода сернистого железа, являющегося ингибитором моторики толстого кишечника (Воробьев П.А., 2001). Окрашивание зубов при применение препаратов железа является довольно частой проблемой, патогенез которой по разному трактуется исследователями, профилактикой этого осложнении может быть назначение препаратов в кишечнорастворимой оболочке.

К парэнтеральному применение препаратов железа прибегают в исключительных случаях:

• нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

• необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства, терапия эритропоэтином;

• абсолютная непереносимость препаратов железа при приеме внутрь (тошнота, рвота), не позволяющая продолжать терапию.

При применении парентеральных препаратов следует соблюдать большую осторожность, так как возможны следующие побочные эффекты - флебиты, потемнение кожи в месте инъекции, приступы стенокардии, развитие гемосидероза, аллергические реакции (крапивница, артралгии, лихорадка) в том числе анафилактический шок (0,6- 2,3%). Лучшая переносимость отмечена у препарата венофер (при его назначении афилактоидные реакции отмечены только у 0,0046% из 367000 обследованных больных).