Синдром “Анемии”.

Анемия – это патологическое состояние, характеризующееся снижением общего количества гемоглобина в циркулирующей крови (ниже 115 г/л для женщин и ниже 135 г/л для мужчин). Падение уровня гемоглобина в большинстве случаев сопровождается снижением количества эритроцитов (за исключением железодефицитных состояний и талассемии).

Анемия – наиболее частый гематологический симптом, наблюдаемый при разнообразных заболеваниях и может быть главным проявлением болезни. Анемия всегда вторичный, так как вызывается какой-то причиной (кровопотеря, гемолиз и т. д.).

Классификация анемий по патогенетическому принципу:

I. Анемии вследствие кровопотерь:

1. Острая постгеморрагическая анемия.

2. Хроническая постгеморрагическая анемия.

II. Анемии вследствие нарушенного кровообразования:

1. Железодефицитные анемии.

2. В₁₂ (фолиево)- дефицитные анемии.

3. Гипо- и апластические анемии.

4. Метапластические анемии.

III. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения:

1. Врожденные гемолитические анемии.

2. Приобретенные гемолитические анемии.

При значительно выраженной анемии в организме развиваются тяжелые нарушения, связанные в первую очередь с гипоксией. Больше всего она отражается на функции сердца и центральной нервной системы.

Именно гипоксия вызывает такие симптомы как слабость, головокружение, ухудшение памяти. Гипоксия приводит к дистрофии миокарда, что проявляется клинически одышкой, сердцебиением, развитием сердечной недостаточности.

Алгоритм диагностического поиска.

В диагностике анемий важное значение имеют:

1) правильно собранный анамнез;

2) анамнез родословной;

3) детальное объективное исследование пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

4) Решающее значение имеет лабораторное и морфологическое исследование периферической крови, включающее в себя определение:

• концентрации гемоглобина;

• количества и величины эритроцитов;

• насыщение гемоглобином эритроцитов;

• содержание ретикулоцитов;

• содержание тромбоцитов и лейкоцитов;

• гематокрита.

В зависимости от величины цветового показателя различают гипо-, нормо- и гиперхромные анемии; в зависимости от диаметра эритроцита – микро-, нормо- и макроцитарные анемии; в зависимости от объема – микросфероцитарные, овалоклеточные анемии.

5) о функциональном состоянии кроветворной системы позволяет судить морфологическое исследование пунктата костного мозга;

6) для уточнения характера анемии исследуют:

Анализ мочи, СОЭ, билирубин крови, уробилин и билирубин в моче, Стеркобилин в испражнениях, сывороточное железо, пробу Кумбса, кислотности желудочного содержимого, рентгенологическое и гастроскопическое исследования желудка, колоноскопию толстой кишки, проводят неврологическое исследование, консультация гинеколога.

Острая постгеморрагическая анемия.

Острая постгеморрагическая анемия возникает в результате быстрой потери значительного количества крови, что может быть при ранениях, травмах, внутренних кровотечениях и т. д.

Единовременная кровопотеря более 500 мл приводит к уменьшению объема крови в сосудах, развивается гиповолемия.

Острая кровопотеря проходит три стадии:

1. рефлекторно-сосудистая стадия компенсации, когда на первый план выступают гемодинамические расстройства, в кровяное русло поступает кровь из депо, анализ крови нормальный;

2. гидремическая стадия компенсации – поступление в кровяное русло тканевой жидкости и лимфы – нормохромная анемия;

3. костномозговая стадия компенсации выявляется увеличением числа ретикулоцитов, умеренным лейкоцитозом.

Сразу после кровопотери уровень гемоглобина и эритроцитов незначительно уменьшен. Через 2-3 дня (если кровотечение остановлено) наблюдается снижение показателей красной крови без снижения цветового показателя. Через 4-5 дней после кровопотери развивается ретикулоцитарный криз – резкое повышение количества ретикулоцитов в результате усиления активности костного мозга.

Острая постгеморрагическая анемия вызывает симптомы коллапса: резкая слабость, головокружение, бледность, сухость во рту, холодный пот, рвота. Падает артериальное давление. Пульс частый и слабый.

Диагностика скрытого массивного кровотечения основывается на клинических признаках, лабораторных данных. Проводится проба Грегерсена на скрытую кровь в кале, определяют повышение уровня остаточного азота при кровотечении из отделов желудочно-кишечного тракта, делают пункцию полостей.

Хроническая постгеморрагическая анемия протекает как железодефицитная.

Железодефицитные анемии.

Железодефицитная анемия – самая частая форма малокровия.

Снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате этого нарушается образование гемоглобина, число эритроцитов значительно уменьшается, выявляется низкий цветовой показатель.

Гипохромия сопровождается уменьшением диаметра эритроцитов, пойкилоцитозом и анизоцитозом. Общим для всех железодефицитных анемий является низкое содержание сывороточного железа (норма сывороточного железа – 11,6-30 мкмоль/л).

При анемиях, связанных с кровопотерями характерен ретикулоцитоз.

Дефицит железа может быть обусловлен:

• недостаточным поступлением его с пищей, особенно у детей длительно находящихся на молочной диете

Средняя суточная доза железа в рационе взрослого человека – 6 мг. Всасывается 1,5-2 мг/сутки. Дефицит железа возникает в группах риска: престарелые, одинокие, последователи диет, бедные слои населения.

• повышенным расходованием железа. Это хронические кровопотери (длительные и обильные менструации, геморроидальные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения при эрозивных и язвенных поражениях, диафрагмальных грыжах), беременность, лактация.

• нарушением всасывания железа (при тотальной и субтотальной резекции желудка – агастральная анемия, при удалении больших отделов тонкой кишки – анэнтеральная анемия, заболевании тонкого кишечника с синдромом недостаточного всасывания и др.).

• длительным неконтролируемым приемом некоторых медикаментов, особенно нестероидных противовоспалительных препаратов, бисептола и др.

Клиническая картина.

Проявляется железодефицитная анемия синдромом анемий и сидеропенией. При уровне гемоглобина (Hb) менее 80 г/л появляются симптомы тканевой гипоксии. Сидеропенический синдром (недостаток железа) проявляется сухостью кожи, ломкостью волос и ногтей, мышечной слабостью, нарушением продукции желудочного сока (гипоацидные состояния).

У женщин заболевание часто протекает с синдромом хлороза, который развивается в период полового созревания и перед менопаузой. Жалобы на физическую усталость, вялость, субфебрилитет, сердцебиение, постоянную сонливость, обморочные состояния. Характерно извращение вкуса – pica chlorotica (желание есть землю, глину, мел, уголь, побелку стен) и обоняния. Кожные покровы – алебастрово-бледные с зеленоватым оттенком, отсутствует пигментация от загара.

У мужчин болезнь протекает без синдрома хлороза.

Диагноз основывается на:

• сочетании в клинической картине симптомов анемии (бледность кожных покровов, слизистых, одышка, сердцебиение, головокружение, слабость) и симптомов дефицита железа (сидеропенический синдром).

• осмотра

- бледность кожных покровов;

- изучаются ногти, волосы, язык;

- пальпируется селезенка, печень, пульс, измеряется АД;

• исследовании крови

- снижение гемоглобина (менее 115 г/л)

(норма для мужчин – 132-164 г/л; для женщин – 115-145 г/л);

- низкий цветовой показатель (менее 0,8);

- гипохромия эритроцитов;

- микроцитоз;

- снижение уровня сывороточного железа;

- повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (измеряется количеством железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови; в норме она равна 30-80 мкмоль/л или 3-4 мг/л);

- уменьшение среднего объема эритроцитов (MCV);

- ретикулоциты в норме (0,2-1,2 %) или повышены при незначительной кровопотере.

Классификация анемии по степени тяжести.

Легкая	Количество эритроцитов 3,0-3,5×10^12/л; Hb – 110-91 г/л
Средней тяжести	Количество эритроцитов 2,0-3,0×10^12/л; Hb – 90-70 г/л
Тяжелая	Количество эритроцитов 1,0-2,0×10^12/л; Hb менее 70 г/л
Крайне тяжелая	Количество эритроцитов менее 1,0×10^12/л

Дифференциальный диагноз железодефицитных анемий проводится с другими гипохромными анемиями, протекающими с высоким содержанием железа.

Железонасыщенными (сидероахрестическими) называются анемии, при которых эритроциты содержат мало железа (гипохромны) не вследствие дефицита его в организме, а вследствие того, что оно не используется костным мозгом для синтеза гемоглобина.

Эти анемии бывают наследственные и приобретенные (в результате алкогольной интоксикации, хронической свинцовой интоксикации, воздействия некоторых медикаментов).

При наследственной форме болеют обычно мальчики. Дети быстро устают, у них плохая память, им трудно учиться. Печень и селезенка обычно увеличены. Накопление железа в организме приводит к отложению его во внутренних органах (в половых железах, поджелудочной железе, печени).

Критерии сидероахрестической анемии:

- низкий цветовой показатель;

- гипохромия;

- повышение содержания железа в сыворотке;

- нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

- повышенное количество сидеробластов в костном мозге.

Необходима дифференциальная диагностика между железодефицитной анемией и железоперераспределительной анемией (связанной с инфекцией и воспалением). Основной причиной этой анемии считается перераспределение железа: уменьшение его количества в костном мозге и увеличение в макрофагах, очагах воспаления. Истинного дефицита железа при этих анемиях нет.

Критерии железоперераспределительных анемий:

- отсутствуют сидеропенические симптомы;

- анемия нормохромная или умеренно гипохромная;

- нормальное или умеренно повышенное содержание сывороточного железа;

- нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

- повышение количества сидеробластов в костном мозге;

- клинико-лабораторные признаки воспалительного (опухолевого) процесса.

Талассемия – группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся выраженной гипохромией эритроцитов при нормальном или повышенном уровне железа в сыворотке крови.

При талассемии нарушается синтез одной из четырех цепей глобина.

Из-за неправильного соотношения цепей глобина в гемоглобине нарушается структура эритроцитов, что является причиной их повышенной гибели.

Критерии талассемии:

- низкий цветовой показатель;

- наличие мишеневидных эритроцитов;

- нормальное или повышенное содержание сывороточного железа;

- низкая железосвязывающая способность сыворотки;

- повышение количества ретикулоцитов в крови;

- умеренное повышение уровня непрямого билирубина;

- спленомегалия.

Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий.

Основные признаки	Железодефицитные	Сидероахрестические	Железоперераспределительные	Талассемия
Сывороточное железо	Снижено	Повышено	Норма или повышено	Повышено
Общая железосвязывающая способность сыворотки	Повышена	Снижена	Норма или снижена	Снижена
Количество ретикулоцитов	Норма		Норма или повышено	Повышено
Количество сидеробластов	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Непрямой билирубин	Норма	Норма	Норма	Часто повышен
Эффект от препаратов железа	Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует

У беременных дефицит железа обычно развивается с четвертого месяца беременности, когда резко повышается потребность в нем.

Клиническая картина железодефицитной анемии беременных протекает с анемическим синдромом без признаков сидеропении.

Гематологические показатели следующие: гемоглобин – ниже 100 г/л, эритроциты 3,6×10¹²/л, гематокрит – 0,33, цветовой показатель ниже 0,8. эритроциты микроцитарные и анизоцитарные. Уровень сывороточного железа ниже 0,6 мг/л. Увеличена железосвязывающая способность плазмы.

От железодефицитной анемии беременных необходимо отличать мнимую анемию или гидремию беременных, которая развивается с третьего месяца беременности. Увеличивается объем циркулирующей крови в основном за счет нарастания объема плазмы. Клинически гидремия не проявляется. В периферической крови – снижение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема, но в отличие от железодефицитной анемии нет гипохромии, микроцитоза и анизоцитоза и гематокритный показатель снижается постепенно до 0,20-0,35 в конце беременности. Гидремия выравнивается самостоятельно в течение месяца после родов.

Витамин В₁₂- и фолиеводефицитные анемии.

Минимальная суточная потребность в витамине В₁₂ составляет 1 мкг, так как из пищи всасывается не весь витамин В₁₂, содержащийся в ней, суточный рацион должен составлять 3-7 мкг витамина в сутки.

Попадая в желудок, В₁₂ связывается (на фоне кислой среды) с внутренним фактором – гликопротеином и позже всасывается в тонкой кишке (на фоне щелочной среды). Всосавшийся витамин В₁₂ соединяется с белком-носителем – транскобаламином, который его доставляет к клеткам различных органов. Основное депо витамина В₁₂ – печень.

При дефиците витамина В₁₂, фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках. Нарушается нормальное созревание клеток красного ряда и в костном мозге кроветворение идет по мегалобластическому типу. Образуются мегалобласты – большие клетки красного костного ряда, содержащие ядро.

Дефицит витамина В₁₂

Нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках

Неэффективный мегалобластический эритропоэз с продукцией нестойких макроцитов и мегалоцитов

Формирование В₁₂-дефицитной анемии обусловлено:

• Нарушением всасывания витамина В₁₂

Это происходит по ряду причин:

- атрофический гастрит, приводящий к отсутствию внутреннего фактора Кастла;

- рак желудка, ожоги желудка;

- обширные резекции тонкой кишки;

- энтериты;

- тотальная гастрэктомия.

• Повышенной потребностью витамина В₁₂: инвазия широким лентецом, дисбактериоз кишечника, дивертикулез толстой кишки, гипертиреоз, заболевания печени.

• Нарушением транспорта витамина В₁₂.

• Экзогенной недостаточностью витамина В₁₂

- редко (при кормлении детей порошковым молоком).

В клинической картине выделяют триаду:

- изменение крови

- поражение ЖКТ

- поражение нервной системы.

Болеют чаще люди пожилого возраста. Общая слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Кожа и слизистые бледные с желтушным оттенком (мегалобласты еще до потери ядра распадаются и в организме накапливаются уробилин, стеркобилин, непрямой билирубин).

Проявления со стороны ЖКТ:

- глоссит

- афты на поверхности языка или щек

- снижение желудочной секреции

- атрофия слизистой оболочки желудка – при фиброгастроскопии

- иногда увеличены печень и селезенка.

Поражение нервной системы.

В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон с развитием фуникулярного миелоза. Развивается периферическая полиневропатия, ощущение холода, онемение в конечностях, расстройства чувствительности, мышечная слабость. Нижние конечности поражаются в первую очередь. Руки поражаются редко. Поражение симметричное. Может нарушаться глубокая чувствительность, утрачивается слух, обоняние.

Изменения со стороны крови:

- снижение гемоглобина и эритроцитов;

- высокий цветовой показатель;

- макроцитоз, мегалоцитоз;

- эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота);

- ретикулоцитопения;

- лейкопения (нейтропения);

- тромбоцитопения без явлений кровотечения;

- повышение содержания железа в сыворотке;

- умеренная гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина;

- в костном мозге мегалобластическое кроветворение.

Основной диагностический метод – исследование костного мозга.

Используется определение концентрации витамина В₁₂в крови, в моче и кале с помощью радиоактивного метода.

Исследуют желудочную секрецию (рН-метрия).

При дефиците фолиевой кислоты развивается гиперхромная макроцитарная анемия. В костном мозге могут обнаруживаться мегалобласты. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению синтеза и структуры ДНК, что сопровождается развитием мегалобластического типа кроветворения.

Дефицит фолиевой кислоты наступает при недостаточном или несбалансированном (малобелковым) питании, алкоголизме, энтеритах и других заболеваниях, сопровождающихся синдромом нарушенного всасывания, при заболеваниях печени, приеме некоторых лекарств, во время беременности в связи с усиленным расходованием кислоты.

У детей грудного возраста мегалобластная анемия имеет алиментарное происхождение и связана с дефицитом фолиевой кислоты. Развивается чаще между вторым и семнадцатым месяцам жизни, исподволь.

Дети становятся беспокойными, снижается аппетит. Они не прибавляют в весе и становятся восприимчивыми к инфекции. Клинически отмечается бледность кожных покровов с желтушным оттенком, иногда петехиальные геморрагии, субфебрильная температура. Нередко увеличены печень и селезенка. Дети становятся апатичными, перестают сидеть или ходить.

Дифференциальную диагностику фолиеводефицитной анемии проводят в первую очередь с В₁₂-дефицитной анемией. Основной отличительный признак – отсутствие неврологической и гастроэнтерологической симптоматики.

Диагноз фолиеводефицитной анемии подтверждается определением содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах ( в норме 100-450 мг/л).

Дифференциальный диагноз В₁₂-дефицитной анемии проводится с другими анемиями, при которых снижается также содержание лейкоцитов и тромбоцитов и есть признаки повышенного гемолиза.

К признакам гемолиза относятся:

- увеличение содержания уробилина и стеркобилина;

- увеличение содержания непрямого билирубина;

- ретикулоцитоз;

- эритробластоз;

- повышение содержания железа сыворотки.

Наличие желтухи с признаками гемолиза позволяет думать о возможности гемолитической анемии. При врожденных гемолитических состояниях развивается спленомегалия.

Гипопластическая анемия отличается от В₁₂-дефицитной анемии тяжестью общего состояния, наличием геморрагического или гнойно-некротического синдрома, отсутствием увеличения печени и селезенки.

Лабораторно: анемия нормохромная макроцитарная, резко снижены все показатели крови. Гипербилирубинемии нет, в стернальном пунктате – угнетение всех ростков кроветворения.

Гипоплазия кроветворения может развиться под влиянием различных внешних факторов:

- ионизирующей радиации;

- цитостатических средств;

- токсического действия бензола и его производных.

Может быть воздействие внутренних эндогенных токсических факторов (уремия, гипотиреоз и др.).

Могут быть наследственные формы болезни.

Гемолитические анемии.

Это группа анемических состояний, при которых процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом их воспроизводства. Продолжительность их жизни резко укорачивается (в норме эритроциты живут 100-120 дней).

Причины гемолиза:

- инфекционные заболевания;

- механическое повреждение эритроцитов (искусственные клапаны сердца);

- термическое повреждение;

- отравление грибами;

- аутоиммунные анемии;

- гиперспленизм;

- нарушение структуры мембраны эритроцитов;

- нарушение структуры мембраны гемоглобина;

- ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогиназы).

Известны наследственные и приобретенные гемолитические анемии. Те и другие могут быть с внутриклеточным и внутрисосудистым гемолизом.

Гемолиз