Технология замещающих челюстных и лицевых аппаратов

Замещающие аппараты (зубные, челюстные и лицевые протезы) — приспособления для замещения утраченных тканей и органов при де­фектах зубов, зубных рядов, челюстей и лица.

Протез (греч. prothesis — присоединение и греч. protithemi — ставить впереди, pro — спереди, вместо + tithemi — ставить, возмещать, вос­станавливать) — приспособление, замещающее потерю или врож­денное отсутствие тканей, органов.

К замещающим аппаратам относятся протезы, применяемые после неправильного сращения отломков челюстных костей, после резекций челюстей, травм и операций лица, а также обтураторы

Обтуратор (лат. obturare — закупоривать, закрывать выход) — аппа­раты-протезы, устраняющие врожденные и приобретенные дефекты нёба и изолирующие (разобщающие) ротовую и носовую полости.

Непосредственное протезирование после резекции челюсти

Общие принципы создания непосредственных протезов после резекции различных участков челюстей по методике И. М. Оксмана заключаются в следующем:

1. получение гипсовых моделей челюстей:

2. создание опорных элементов, в качестве которых используют коронки. Если больного предполагается подвергнуть лучевой терапии, металлические коронки на время курса не используются;

3. после проверки коронок в полости рта снимают оттиск вместе с коронками, по которому получают гипсовую модель челюсти. На нее переходят коронки;

4. создание фиксирующей части протеза с кламмерами на опорные зубы;. Основным правилом является шинирование оставшихся зубов, даже при здоровом пародонте. С учетом этого готовят кламмеры. Моделируют фиксирующую часть из воска и заменяют его пластмассой:

5. получение основного оттиска с челюсти, на которой располагается предварительно проверенная фиксирующая пластинка. С противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск;

6. получение гипсовых моделей челюстей и гипсование их в артикулятор;

7. создание резекционной части протеза. На гипсовой модели челюсти удаляют зубы, альвеолярные части и другие отделы челюсти по плану, намеченному хирургом (фантомная резекция). Линия фантомной резекции должна проходить на 4—5 мм не доходя до линии остеотомии, намеченной хирургом. Это необходимо для того, чтобы между протезом и костной раной было пространство, обеспечивающее эпителизацию раны, введение тампонов и пространстве для грануляционной ткани. Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой, образующийся дефект заполняют воском, моделируют базис, устанавливают искусственные зубы, гипсуют в кювету и замещают воск пластмассой.

Непосредственнoe протезирование при резекции различных участков челюстей имеет свои особенности. Так, при односто­ронней резекции верхней челюсти, искусственную десну моляров и премоляров модулируют с валиком, идущим в переднезаднем на­правления. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анато­мической ретенции.

При резекции подбородочного отдела нижней челюсти для предупреждения смещения отломков в послеоперационном пе­риоде, если костная пластика отложена на время, проводится непосредственное протезирование и применяют шину Ванкевич или внеротовые аппараты Рудько, Панчохи.

Последовательность основных манипуляций при созда­нии аппарата состоит в следующем:

1. получение гипсовой модели нижней челюсти;

2. создание фиксирующей части протеза. Она моделируется из воска в виде двух съемных базисов (справа и слева) с кламмерами (которые готовят на опорные зубы по общепринятой методике). Воск заменяют на пластмассу;

3. после проверки их в полости рта враг снимает оттиск с нижней челюсти- но уже с фиксирующими пластинками в полости рта, а также вспомогательный оттиск с верхней челюсти. Техник получает модели п гипсует их в артикулятор в центральном соотношении;

4. создание резекционной части протеза:

а) по намеченному хирургом плану с гипсовой модели среза­ются зубы со значительной частью альвеолярного гребня и подбо­родочной областью тела челюсти. Фантомная резекция уступает по объему фактической. Дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы. Блок искусственных резцов, иногда включая и клыки, делают съемным для того, чтобы в послеоперационный период была возможность вытягивания языка во избежание асфик­сии.

Переднюю часть протеза моделируют с небольшим подборо­дочным выступом для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Подбородочный выступ делают разборным, его полимеризуют отдельно и лишь после снятия швов присоединяют к протезу при помощи быстротвердеющей пластмассы;

б) при резекции половины нижней челюсти с сохранением ее ветви возможно смещение здоровой половины нижней челюсти в сторону дефекта. Во избежание этого при моделировании фиксирующей части протеза предусматривают съемную или несъемную наклонную плоскость, прилегающую к щечной поверхности верхних боковых зубов;

в) при резекции половины нижней челюсти с экзартикуляцией непосредственный челюстной протез делают из двух частей — фиксирующей и резекционной.

Экзартикуляция {лаг. ех — из, от и articulus — сустав, сочленение) — вычленение, операция удаления периферической части конечности по линии суставной щели.

Фиксирующую часть создают с многокламмерной фиксацией, при этом добавляя наклонную плоскость, которая может быть съемной и несъемной. Она удерживает фрагмент челюсти от смещения и расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части. При отсутствии боковых зубов на верхней челюсти, когда нельзя применить наклонную плоскость, искусственную ветвь соединяют с резекционной частью протеза шарнирно и делают ее и полой трубки для оттока экссудата;

когда нельзя (щ ветвь соединяют с ют ее из полой тр) г) протещювс представляет очен костной опоры ма.¹ основная задача л« и функции речи. операциям — к ф-> непосредственного рентою поверхно! стороны в облает с пЬдъязычными ; в полости рта. В с помощью зат с вестибулярной стороны зубов на здоровой отсутствии боковых зубов на верхней челюсти, ценить наклонную плоскость, искусственную >езекционной частью протеза шарнирно и дела-5ки для оттока экссудата;

г) протезирование больных после удаления всей нижней челюсти представляет очень большие трудности, т.к. протез, не имея костной опоры малопригоден для жевания твердой пищи. Поэтому основная задача лечения сводится к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах мягких тканей и пластических операциях – к формированию кожного лоскута. Особенностью непосредственного протеза является моделирование базиса. Внутреннюю поверхность протеза формируют округло, но с язычной стороны в области боковых зубов он должен иметь вогнутость с подъязычными выступами (это способствует удержанию протеза в полости рта). В первое время после операции протез фиксируют с помощью зацепных петель к зубам верней челюсти, а в последующем применяют пружины Фошара. Для предупреждения ущемле­ния слизистой оболочки щеки в протезе для пружины делают ложе, а ее помещают в защитный чехол;

д) обтурирующая часть протеза при резекции половины верхней челюсти готовится следующим образом. После сошлифовывания тонкого слоя пластмассы с нёбной поверхности протеза врач нано­сит на нее силиконовую оттискную массу и снимает оттиск с опера­ционного поля, в качестве оттискной ложки используя протез. Можно получить двойной оттиск. Затем в лаборатории силиконо­вая масса заменяется на пластмассу.

При односторонней резекции верхней челюсти большую роль играет опора и фиксация резекционного протеза. Чаще всего протез имеет одностороннюю костную опору. На оставшейся поло­вине верхней челюсти важнейшими элементами для создания опо­ры являются зубы, альвеолярный отросток, твердое нёбо. Даже если пародонт опорных зубов здоров, их следует предварительно шинировать несъемными конструкциями.

Для улучшения фиксации протеза увеличивают количество кламмеров и окклюзионных накладок. Площадка соприкосновения окклюзионных накладок с зубами должна быть расширена, чтобы свести к минимуму смещение протеза и перегрузку опорных зубов. Удерживающие кламмеры следует располагать так, чтобы свести к минимуму смещение протеза и перегрузку опорных зубов: один из них располагают возможно ближе к дефекту, другой — возмож­но дальше и, по крайней мере, один (лучше несколько) должен располагаться в промежутке между ними.

Для уменьшения опрокидывания целесообразно применять по­луподвижное соединение кламмеров с базисом протеза. Э. Я. Варес предлагал с этой целью дентоальвеолярный кламмер.

Его основой является пелот, располагающийся со щечной по­верхности сохранившихся зубов. Ширина пелота — от переходной складки до экватора зубов, длина — от клыка до последнего боко­вого зуба, толщина не превышает 2,5 мм. В дистальном участке пе­лот полулабильно крепят к базису с помощью двойной ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм.

Для создания опоры протеза большое значение имеет альвео­лярный гребень, остатки твердого нёба. С целью предупреждения опрокидывания протеза используют опору внутри дефекта: ниж­нюю стенку орбиты, переднюю поверхность височной кости возле височной ямки, носовую перегородку и крыловидную пластинку. Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальном направлении необходимо уменьшить его массу, делая протез пусто­телым.

Создание пустотелой резекционной части протеза предпо­лагает использование одной из следующих методик:

• методика Збаржа. По двойному оттиску получают модель. На ней лейкопластырем или свинцовой фольгой покрываются места, подлежащие изоляции, а также сохранившиеся зубы. Если на модели имеется сложный рельеф дефекта, то с помощью параллелометра заполняются места поднутрений.

Индивидуальную ложку готовят по обычной методике. На нее приклеивают окклюзионные валики из термомассы. Определяют центральное соотношение челюстей и получают функ­циональный оттиск под жевательным давлением. На модели верх­ней челюсти создается фиксирующая часть протеза в виде литого или пластмассового базиса с кламмерами. Для этого проводится моделирование фиксирующей части из воска, заменяемого на пластмассу или металл.

После проверки базиса в полости рта врач снимает оттиск вме­сте с базисом, который переходит на модель. Если фиксирую­щая часть протеза пластмассовая, то ее моделируют одновременно с обтурирующей частью. На модели верхней челюсти готовят ба­зис протеза из одного слоя базисного воска. Дефект верхней че­люсти выстилается воском, последний заменяют на пластмассу после гипсования модели в кювету. Соответственно дефекту челю­сти на протезе образуется углубление. Это углубление покрывают в виде крышки пластинкой воска, которую заменяют пластмас­сой. Последнюю соединяют с протезом, быстротвердеющей пласт­массой;

• методика Оксмана. Нёбную поверхность протеза сошлифовывают на толщину 0,5—1,0 мм, затем на поверхность протеза наносят слой силиконовой оттискной массы и получают отпечаток поверхности нёба и краев операционной полости (дефект челюсти предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только его края). По полученному оттиску отливают гипсовую модель.

Во избежание пролежней на гипсовую модель в области нёбно­го шва накладывают изоляционную пластинку. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя его кламмерную часть и седло с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель, и весь базис протеза снова моделируют из воска. Далее следует гипсование, паковка и полимеризация по правилам реставрации или реконструкции протеза. Таким образом получают довольно легкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и ба­зисом равномерной толщины;

• методика Вареса. На участок непосредственного протеза, прилегающего к дефекту, наносят хорошо разогретую термопластическую массу, а на нее помещают две салфетки и снимают от­тиск краев и дна дефекта. Затем на массу тонким слоем наносят силиконовую оттискную пасту и оттиск повторно накладывают на челюсть.

Полученную модель гипсуют в кювету обратным способом. В кювете область дефекта выстилается пластинкой воска, обе части кюветы соединяют и разъединяют. Излишки воска удаляют, его поверхность в области дефекта смазывают вазелином и поверх нее накладывают пластинку бюгельного воска. Части кюветы вновь со­единяют вместе для уточнения краев воска.

Раскрыв кювету, извлекают полученный таким образом колпа­чок из бюгельного воска. Его заменяют на пластмассу, получается тонкий запирательный колпачок из пластмассы, который по разме­ру меньше дефекта на величину базисного воска. Колпачок помеща­ют в кювету в область дефекта, на края наносят самотвердеющую пластмассу и соединяют обе части кюветы. После соединения кол­пачка с базисом из кюветы выплавляют воск и проводят паковку базисной пластмассой и полимеризацию. Таким образом получают на непосредственном протезе пустотелую обтурирующую часть.

3) фиксация шины. Внутриротовую часть шины укрепляют ли­гатурной проволокой к зубам после вправления отломков. Внеротовые отростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не каса­лись кожи лица. После этого накладывают гипсовую шапочку, в которую укрепляют гипсом концы проволочных отростков.

Кроме того, имеется стандартный комплект шины Збаржа для тех же целей.

Паяная зубная шина Лимберга применяется при недостаточном количестве зубов или их низких клинических ко­ронках. Основными частями аппарата являются искусственные ко­ронки или кольца, к которым припаяна проволочная дуга. Коронки или кольца фиксируются на более устойчивых зубах.

Последовательность основных манипуляций при созда­нии паяной зубной шины по Лимбергу:

1. получение гипсовой модели челюсти;

2. создание опорных элементов, в качестве которых используют ортодонтические коронки, полученные методом штамповки из стандартных металлических гильз толщиной 0,18 мм, и кольца;

3. после проверки опорных элементов снимают оттиск вместе с коронками и кольцами в нем, по которому получают гипсовую модель челюсти. V а нее переходят опорные элементы;

4. подготовка опорных и вспомогательных элементов к паянию. Модель с коронками (кольцами) устанавливают в правильное соотношение с моделью зубов антогонистов и гипсуют в артикулятор. К коронкам припасовывают проволочную дугу толщиной 1,2—1,5 мм, изогнутую по вестибулярной поверхности зубной дуги, и прикрепляют е липким воском на гипсовой модели челюсти с вестибулярной стороны коронок (колец);

паяние опорных и вспомогательных элементов аппарата выполняют обычным способом. Если шина будет использо­вана для межчелюстного вытяже­ния, то к проволоке припаивают зацепные крючки, изогнутые по направлению к своду преддверия полости рта. Припаивание к дуге крючков проводят оловом, без нагревания дуги для сохранения пружинящих свойств после пая­ния. Кроме паяния для присоединения крючков к дуге моет быть использована точечная сварка.

Паяную шину на нижней челюсти можно дополнить наклонной плоскостью в виде пластинки из нержавеющей стали на вестибу­лярной поверхности неповрежденной половины челюсти.

При низких клинических коронках, к ним припаивают две дуги: одну со стороны преддверия, другую — со стороны полости рта. Дуги приклеивают липким воском к коронкам, осторожно сни­мают их с модели и погружают в гипс для паяния. После затверде­ния гипса и выплавления воска спаивают части шины;

6) освобождение от гипса, отбеливание и полирование опор­ных элементов шины (см. гл. 3) завершают ее создание.

Врач устанавливает шину в полости рта, укрепляя ее на опор­ных зубах цементом.

Пластиночная зубодесневая шина Вебера имеет несколько модификаций в зависимости от локализации переломов;

1. на нижней челюсти, в области угла или восходящей ветви. В этом случае она состоит из индивидуального проволочного каркаса и пластмассового базиса, иногда с наклонной плоскостью;

2. на верхней челюсти. При этом ее конструкция добавляется внеротовыми рычагами и головной шапочкой;

3. сочетанный перелом верхней и нижней челюсти. В конструкцию дополнительно вводятся зацепные петли и межчелюстная резиновая тяга.

Последовательность основных манипуляций зубного техника при создании зубодесневой шины Вебера:

1. получение гипсовой модели челюсти;

создание проволочного каркаса. Каркас изгибают из ортодонтической проволоки толщиной 0,8 мм. Он охватывает зубной ряд в виде дуги с вестибулярной и язычной (нёбной) поверхности. Для того чтобы шина опиралась на зубы и не повреждала десневой край, к каркасу припаивают соединительные перекладины — окклюзионные накладки (по 2—3 на каждой стороне), которые должны располагаться на контактных пунктах зубов. Накладки делают длиннее, оставляя свободными концы для того, чтобы они фиксировали каркас при гипсовании и паковке пластмассой. Проволочные детали каркаса спаивают между собой, создавая единую конструкцию.