Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Санкт-Петербургский Государственный Университет Имени академика И. П. Павлова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой проф. д. м. н. Смирнов А. В.

История болезни №2

(Выделительная система)

Студентка: Красилова В.А. 315 гр.

Преподаватель: Волков Михаил Михайлович

2011 год

ОФИЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ:

ФИО: Турунок Эдуард Владимирович

Год рождения: 1972 (35 лет)

Профессия: слесарь (инвалид)

Дата госпитализации: 10.03.2011 планово

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО при поступлении

Больной жалуется на учащенное мочеиспускание в ночное время (1-2 раза), пенообразование при мочеиспускании. Болей в поясничной области, затруднения мочеиспускания, отеков нет. Тошноту, рвоту, головокружения, резкое повышение температуры тела больной отрицает.

Жалобы на данный момент : нет.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 1998 году во время планового обследования у больного была выявлена протеинурия, в связи с чем больной обследовался в Городской больнице № 26, где ему была сделана нефробиопсия, и было выявлено наличие нефротического синдрома(суточная потеря белка больше 3 г в сутки, гипопротеинемия, гипоальбуминемия), мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита, и назначены глюкокортикоиды ( преднизолон). Фармакотерапия не дала результатов и было отменена, на фоне терапии у больного возникали отеки нижних конечностей, локализующиеся в нижней трети голеней, появляющиеся приемущественно во второй половине дня.

В 2001 году больной был госпитализирован повторно, выполнена ещё одна нефробиопсия, и установлен диагноз болезни минимальных изменений, с учётом нефротического синдрома ( суточная потеря белка до 20 г в сутки), после проведенной в стационаре терапии Имураном суточная потеря белка снизилась до 5.3 г в сутки. В 2003 году было зарегистрировано повышение креатинина в моче ( 0.14 ммоль/л при СКФ 45 мл/мин), с этого же времени регистрировалось увеличение артериальнго давления у пациента до 140\90, максимальные цифры АД у больного 190\120 мм рт ст.

В 2007 году больной планово госпитализировался и в ходе обследования были выявлены следующие цифры: креатинин 0.16 ммоль\л, гемоглобин 150 г\л, СПБ 15.4 г\с, СКФ 44 мл\мин, ХС 9.79 ммоль\л.

Последний раз больной госпитализировался на обследование в 2010 году: 0.369 ммоль\л, СКФ 16 мл\мин, клиренс 30,4 мл\мин, СПБ 10.8 г\с.

Больного с 2009 года беспокоили боли в мелких суставах стоп, пациент обследовался в Александровской больнице на предмет выявления подагры, мочевая кислота в крови не повышалась.

На фоне ожирения с 1998 года у больного выявлена толерантность к глюкозе. В 2011 году выявлен повышения уровня глюкозы в крови до 7.8 ммоль\л.

Больной госпитализирован планово, для контроля за состоянием и корректирующей терапии.

историЯ жизни.

Биографические данные:

Родился в 1972 году в Ленинграде. Условия жизни в детстве хорошие, развитие в детстве нормальное.

Образование среднее-специальное. Профессия – слесарь. Службу в армии проходил.

Эпиданамнез:

У больного Гепатит А. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, малярии и других инфекционных заболеваний в анамнезе отрицает. За последний месяц не общался с инфекционными больными . Стул за последний месяц оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи. За пределы Ленинградской области пациент не выезжала. Кровь на анализ брали в январе 2010. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез:

Аллергии на продукты питания и лекарственные препараты нет.

Перенесенные заболевания: В детстве часто болел ангиной.

Оперативные вмешательства – апендэктомия в детстве, остеосинтез на месте перелома руки.

Опрос по родственникам:

Мать- ГБ, ожирение

Отец- Нет данных

Сестра- здорова

Хронические интоксикации:

Больной курит больше 20 сигарет в день, злоупотребление алкоголем и наркотиками больной отрицает.

Социально-бытовой анамнез: Больной проживает один в однокомнатной квартире, условия проживания хорошие, питание регулярное.

Страховой анамнез: Не работает. Инвалид II группы с 2008 года.

Опрос по системам и органам (функциональное состояние организма)

а) Нервно- психическая сфера.

На бессонницу не жалуется. Отмечается незначительное ухудшение работоспособности .Нарушений зрения и слуха нет.

б) Сердечно - сосудистая система.

Болевые ощущения в левой половине грудной клетки отсутствуют. Одышки нет. Приступы удушья, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отрицает.

в) Система органов дыхания.

Кашля нет. Боли в грудной клетке при дыхании и, приступы удушья, кровохарканье не отмечаются.

г) Система органов пищеварения.

Аппетит нормальный. Дисфагические явления, боли в животе, диспептические явления не отмечаются. Стул регулярный-1 раз в день, оформленный, обычного цвета.

д) Мочевыделительная система.

Мочеиспускание безболезненное, частота мочевыделения 2-3 раза в день,1-2 раза ночью. цвет мочи не изменен, иногда вспенивание мочи при мочеиспускании. Боли в пояснице, отеки лица отсутствуют.

е) Опорно-двигательная система.

Больной отмечает боли в мелких суставах стопы. При длительных нагрузках.

Данные объективного исследования больного:

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: Общее состояние - удовлетворительное. Сознание – ясное, легко вступает в контакт. Положение в постели - активное. Выражение лица спокойное. Возраст по внешнему виду не соответствует паспортному, выглядит старше своего возраста. Телосложение правильное. Тип телосложения - гиперстеник. Соотношение размеров отдельных частей тела - пропорциональное. Рост - 172 см, масса тела - 117 кг.

Общая окраска кожи и видимых слизистых нормальная. Сыпей, расчесов нет, есть рубцы на лице, происхождение которых больной не может объяснить, на руке, вследствие операции после травмы, в нижней правой трети живота вследствие апендэктомии. Эластичность кожных покровов нормальная. Влажность кожи повышена. Волосяные покровы развиты по мужскому типу. Шелушения кожи нет. Ногтевые пластинки ровные, не изменены.Варикозного расширения вен нет. Трофических изменений кожи стоп и голеней нет. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, с преобладанием в области живота. Отеков нет. Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые, не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, распределена равномерно. Мышечный тонус удовлетворительный. Болезненности мышц нет. Возбудимость мышц не изменена.

Костная система не изменена. Пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна. Деформаций костей нет.

Суставы не деформированы. Активные и пассивные движения в них не затруднены.

Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера отрицательные.

Центральная нервная система без видимых патологий. Зрачки симметричные, их реакцияь на свет живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный, очаговой неврологической симптоматики нет. Дермографизм розовый, не стойкий.

Сердечно-сосудистая система

Пульс: симметричный, частота 74 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизмененной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны пальпируется- мягкая. Пульсация на a.dorsalis pedis и a. tibialis posterior: сохранена с обеих сторон. Патологических периферических пульсаций нет. При осмотре видимого верхушечного и сердечного толчков нет.

Верхушечный толчок не пальпируется в V межреберье. Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация не пальпируются.