Неврологические осложнения

Несмотря на совершенствование анестезии, выполнение абдоминальных, кардиоваскулярных и других операций, любое хирургическое вмешательство является для пациента, с одной стороны, стрессом (Г.Селье, 1960), а, с другой стороны, мощным фактором ятрогенного воздействия. К составляющим ятрогенного воздействия относятся побочные эффекты фармакотерапии (включая и препараты из группы анестетиков), хирургическая рана, травмы гортани, бронхов при интубации и выполнении инвазивных методов исследования и терапии, а также последствия вынужденной гиподинамии, краш-синдром и целый ряд неизбежных факторов воздействия на организм пациента в процессе обследования и лечения.

В послеоперационном периоде наиболее часто отмечаются следующие неврологические расстройства:

1. Вегетативно-сосудистые расстройства (ортостатический коллапс, обморок)

2. Травматические повреждения нервов верхних конечностей (краш-синдром) и других систем.

3. Общемозговые расстройства (головокружение, головная боль, судорожный синдром, рвота, тошнота, анорексия, тремор, шум в ушах, дисфагия)

4. Инсульты

5. Травматическая дисфония

6. Побочные эффекты спинальной анестезии (люмбоишиалгия, рвота, цефалгия и др.)

Вегетативно-сосудистые расстройства

Обморок (потеря сознания, затемнение сознания, по В.Н.Капур и др., 1988), не связанный с сердечно-сосудистыми причинами, чаще бывает в послеоперационном периоде вазопрессорный или вазовагальный.

Вазовагальный обморок возникает в ответ на внезапный эмоциональный стресс или в случаях реального, угрожающего или воображаемого повреждения. Примерами ситуаций, которые могут принести к вазопрессорному обмороку, являются боль, вид крови, хирургических инструментов, шум падения металлических предметов, венопункция, смерть пациента на соседней койке.

Клиническая картина такого обморока в продромальной стадии характеризуется слабостью, бледностью, потоотделением, тошнотой, усилением перистальтики кишечника, зевотой, одышкой, мельканием «мушек» перед глазами, через несколько секунд пациент теряет сознание, падает, при этом возможны травмы тела. Отмечается артериальная гипотония, брадикардия. Чаще всего обморок обусловлен спазмом церебральных сосудов,.

Специальное лечение при вазовагальном обмороке не применяется. Пациенту назначается полупостельный режим в течение нескольких минут, подушку из-под головы убирают, а нижние конечности приподнимают. В последующем проводится дополнительное обследование для уточнения типа и патогенеза обморока.

Ортостатический коллапс (греч. «orthos»-прямой, вертикальный и «stasis»-стояние) чаще возникает в послеоперационном периоде при быстрой перемене положения тела. Пациент, ослабленный перенесенной хирургической операцией и соблюдавший несколько дней постельный режим, встав резко с кровати на ноги, теряет сознание и падает. В основе ортостатического коллапса при длительном пребывании в лежачем положении лежит уменьшение объема циркулирующей крови или скопление ее в венозном бассейне.

Ортостатическую гипотензию вызывают также фармакологические препараты (гипотензивные, диуретики, нитраты, транквилизаторы, нейролептики, артериальные вазодилататоры), заболевания центральной и периферической нервной систем (заболеванния спинного мозга, хирургическая симпатэктомия и др.).

При ортостатическом коллапсе пациента укладывают в постель и через несколько минут гемодинамические показатели восстанавливаются.

В профилактических целях пациентам после длительного пребывания в постели рекомендуют постепенное изменение положения тела с тренингом сосудистого тонуса.

В дальнейшем каждому пациенту проводится дообследование функционального состояния сердечно-сосудистой деятельности.

Травматические повреждения нервов верхних конечностей.

Травматические поражения всего плечевого сплетения (plexus brachialis) вызываются ножевыми и огестрельными (осколочными) ранениями, давлением головки вывихнутого плеча или отломком кости, а также длительными сдавлениями плеча внешними факторами (жгут, стихийные и техногенные катастрофы).

1. Травматические плекситы при оказании помощи. Жгут Эсмарха, наложенный на большой срок (более 1 часа) высоко, тотчас под плечевым суставом, также может вызвать неврит сплетения. В патогенезе неврита при этом играет роль как механическое сдавление жгутом нервных стволов, так и гипоксия их за счет ишемического действия жгута (или другого предметы, длительное сдавление которого вызывает краш-синдром).

2. К травматическим параличам всего сплетения или его верхнего ствола следует также отнести посленаркозный паралич руки, который наблюдается у пациентов, оперированных под ингаляционным или местным наркозом при положении рук, заложенных за голову.

При таком положении руки плечевое сплетение сдавливается между ключицей и первым ребром или на нервы надавливает головка плеча.

Плечевое сплетение обеспечивает двигательную, чувствительную, вегетативную и трофическую иннервацию верхней конечности. Различают три формы паралича плечевого сплетения:

а) поражение всего сплетения вызывает периферический паралич (или парез) и анестезию (или гипостезию) соответствующей руки.

б) верхний тип паралича плечевого сплетения носит название паралича Дюшенн-Эрба. Исчезает возможность отведения руки в плечевом суставе и сгибания ее в локтевом. Движения кисти и пальцев не нарушаются. Понижена чувствительность по наружному краю плеча и предплечья в форме продольных полос. Здесь же отмечаются боли и парестезии.

в) нижний тип паралича плечевого сплетения называется параличом Дежерин- Клюмке. При этом наступает паралич и атрофия мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев.

3. В тех случаях, когда невритический процесс локализуется недалеко от позвоночника (С8-Th1 шейно-грудной отдел), поражение руки сочетается с синдромом Горнера (миоз, псевдоптоз век - полуопущение века верхнего, энофтальм - западение глазного яблока). Движения плеча и предплечья сокращены в полном объеме. Отмечается гипо?стезия на кисти и пальцах в области, иннервируемой локтевым нервом (n. ulnaris), т.е. ладони, кожи мизинца, и ладонной стороне четвертого пальца, в области 2,5 пальцев (V, IV и половины III пальца) на тыльной стороне.

4. Кроме того, периферические, травматические невриты локтевого, срединного и лучевого нервов могут быть вызваны сдавлением (краш-синдромом) предплечья и кисти мягкой фиксацией или жгутом для выполнения внутривенных инфузий в вены тыльной поверхности кисти. Механическое сдавление нервов при этом происходит в результате неквалифицированного выполнения мягкой фиксации пациенту с синдромом помрачения сознания, психомоторным возбуждением.

С другой стороны, технические ошибки персонала при венепункции на кисти также могут привести к невриту, если жгут или его аналоги не были сняты вовремя.

Общемозговые расстройства.

Гипоксия мозга, обусловленное эндотрахеальным наркозом, фармакогенный эффект наркотических веществ, перенесенный пред- и послеоперационный стресс и другие причины вызывают легкие формы энцефалопатии. В структуре таких расстройств в послеоперационном периоде отмечаются тремор, шум в ушах, головокружение, головные боли, судороги, рвота, тошнота, анорексия (отсутствие аппетииа), дисфагия (нарушение глотания), травматическая дисфония (отсутствие или ослабление голоса).

Тремор (дрожь, дрожание) в послеоперационном периоде может быть физиологическим.

Тремором называются колебательные движения, вызванные сокращением мышц-антагонистов. Различают следующие формы тремора:

1. Тремор покоя, который характерен при болезни Паркинсонизма. Тремор покоя в послеоперационном периоде переохлаждением обнаженного пациента, если при транспортировке из операционной пациент не был достаточно тепло укрыт.

2. Тремор движения, который чаще обусловлен физиологическими механизмами, к примеру, стрессом, эндокринными нарушениями, фармакологическим эффектом, психоактивными веществами (алкогольная и наркотическая абстиненция). Чаще всего локализация тремора отмечается в кистях рук, голове и при высунутом языке.

Физиологический тремор не нуждается в специальной терапии. Устранение стрессовых переживаний, создание терапевтической психологической среды вокруг пациента, коррекция фармакологических эффектов и адекватный температурный режим окружающей среды обеспечивают редукцию такого типа тремора.

В случаях продолжающегося тремора пациент нуждается в дообследовании.

Шум в ушах (звон в ушах, звон в голове, шум в голове)

Шум в ушах субъективные переживание, при котором пациент ощущает звук в ушах или голове при отсутствии внешних звуковых раздражителей.

По характеру шум в ушах чаще бывает как: монотонный звон, шипение, свист жужжание, хрипение, гул, шум леса, гул высоковольтной линии электропередач и др.

В случае возникновения шума в ушах в послеоперационном периоде речь идет о токсическом фармакологическом эффекте (наркотические и др. препараты), гипоксии мозга.

Из медикаментов шум в ушах чаще всего вызывают:

а) противовоспалительные средства (салицилаты, преднизолон, индометацин, напроксин);

б) вещества, действующие на центральную нервную систему (эуфиллин, кофеин, марихуана, табак, литий, галоперидол, трициклические антидепрессанты-амитриптилины, мелипрамин, леводопа L-допа, допафлекс, левопа);

в) антимикробные препараты (аминогликозиды, сульфаниламиды, тетрациклины, дапсон, клиндамицин, метронидазол, стрептомицин и др);

г) сердечно-сосудистые препараты (бета-адреноблокаторы, дигиталис);

д) органические растворители (бензол, метиловый спирт);

у) диуретики (фуросемид, лазикс).

Головокружение (туман перед глазами, пошатывание, дурнота, тошнота)

Под головокружением понимают ощущение мнимого вращения окружающих предметов, собственного тела или вращения внутри головы. При головокружении также возникает чувство неустойчивости, потери равновесия, «падения в бездну», состояние, которое бывает на качелях.

В послеоперационном периоде головокружение может быть обусловлено несколькими факторами:

1. По данным В.Р.Говерс (1896г), М.Aubry (1951), L. Sylwanoviez (1962) дисфункции желудочно-кишечного тракта могут быть причиной головокружения, такие головокружения, по данным исследователей, возникают из-за нарушения афферентной импульсации с зон интерорецепторов.

2. Ряд оттотоксических лекарственных препаратов обладают вестибулотоксическими свойствами:

а) химические вещества (алкоголь, мышьяк, анилиновые красители, табак, ртуть, окись углерода, свинец и др.);

б) лекарственные препараты (стрептомицин неомицин, канамицин, ристоцетин, полимиксин, фуросемид, салицилаты и др.)

3. Головокружение может быть предвестником ортостатической гипотензии, дебюта болезни Менвера и т.д.

4. Головокружение отмечается также при гипервентиляции, которая возникает при форсированном дыхании, неадекватных дыхательных упражнениях или интенсивном надувании шаров в целях профилактики гипостатической пневмонии в послеоперационном периоде.

Головные боли (цефалгия, гемикрания)

Понятие «головная боль» характеризует ощущение боли и дискомфорта в голове и шее. Несмотря на то, что костные образования головы и паренхима головного мозга нечувствительны к боли, фактически все остальные ткани головы снабжены чувствительными нервами. Особенно чувствительны стенки артерий, оболочки мозга. Болевые импульсы передаются через черепно-мозговые нервы.

В послеоперационном периоде головная боль чаще всего отмечается вследствие следующих факторов:

1. Провоцирующая роль раневой боли - как острого стрессогенного фактора

2. Хирургические вмешательства при абдоминальной патологии и следующие за ними нередко развивающиеся метиоризм, запоры увеличивая внутрибрюшное давление, приводят к цефалгии.

3. Сосудистые головные боли обусловлены

-приемом медикаментов (вазодилятаторов, пероральных контрацептивов, индометацина, наркотических веществ, нейролептиков)

-отменой следующих лекарств (группа фенамина, препараты спорыньи, кофеин),

-отравлением токсическими химическими веществами (бензол, нитраты, тирамин, фенилэтиламин, окись углерода, четыреххлористый углерод, инсектициды, свинец)

-сосудистой дистонией.

4. Гипоксия мозга при интубационном наркозе

5. Абстинентный алкогольный и наркотический синдромы

6. Фебрильные головные боли при осложненном течении послеоперационного периода, нагноением хирургической раны, повышение температуры тела

7. Начальные стадии депрессивных расстройств

8. При фобическом неврозе, в частности, при нозофобии, при которой пациент испытывает навязчивый страх от возможного печального исхода заболевания, предполагая и подозревая «возможно неправильное лечение с последующим развитием какого-либо другого заболевания»

9. Астенические расстройства.

Судорожный синдром (конвульсии, эпилептический, эпилептиформный синдром).

Судорожные припадки возникают спонтанно, поэтому пациент не имеет возможности контролировать течение припадка.

Симптоматика судорожного припадка может включать изменения двигательной активности, чувствительной сферы поведения и уровня сознания.

Среди причин в патогенезе судорог в послеоперационном периоде следует отметить такие:

1. Метаболические нарушения

2. Отмену алкоголя и наркотиков (абстинентный синдром)

3. Токсические действия психоактивных веществ (наркотики, алкоголь, психотропные медикаменты), несовместимых с лекарствами для наркоза.

4. Отмену антиконвульсантов у больных эпилепсией

5. Раневая инфекция и общая интоксикация организма

6. Диэнцефальные (вегетативно-висцеральные) припадки с рецидивирующими болями в животе без видимой патологии висцеральных органов.

Развитие (дебют) судорожных пароксизмов в послеоперационном периоде значительно затрудняет саногенез хирургического заболевания. Повторяющиеся приступы требуют дополнительного обследования пациента для исключения внутричерепной органической патологии.

Симптоматическая терапия включает в себя реланиум, финлепсин.

Пациенты с эпилептическими пароксизмами в дальнейшем нуждаются в динамическом наблюдении и лечении у невропатолога или психиатра-эпилептолога.

Рвота, тошнота, анорексия.

Рвота, если исключается ее связь с дисфункцией желудочно-кишечного тракта и обменными нарушениями, может иметь церебральный генез. При церебральной рвоте она может быть обусловлена или психогенией (истерия, нервная анорексия, депрессия, невроз, навязчивости) или тяжелым органическим поражением головного мозга.

При непрекращающейся рвоте возникают неприятные ощущения в подложечной области, аритмия сердечных сокращений, похолодание и цианоз конечностей, в редких случаях- кома, миоклония и фибрилляции мышц, что связано с нарушениями гомеостаза.

Психогенная рвота в послеоперационном периоде может быть у больных, у которых задолго до хирургической операции отмечались симптомы психических заболеваний, при которых нередко рвота является одним из ведущих симптомов.

При нервной анорексии, развивающейся, как правило, в юношеском возрасте, пациент сам вызывает рвоту после еды, желая избавиться от принятой пищи, чтобы «не полнеть, не испортить фигуру или изменить телосложение».

При истерической психопатии (Н.И.Фелинская, Ю.К.Чибисов, 1975; А.Якубик, 1982), в частности, возникают различные примитивные соматоневрологические реакции в виде истерических «моносимптомов» - судорожных и обморочных припадков, параличей и парезов, заикания, расстройства походки, астазии-абазии (невозможности выполнения активных движений), анестезии и гиперестезии, одышки, приступов сердцебиения и неукротимой рвоты и т.д.

Что касается церебральной рвоты при тяжелых органических заболеваниях головного мозга, то повторяющаяся рвота может служить начальным симптомом инсульта, отека мозга и токсической энцефалопатии, обусловленной как фармакогенным фактором (препараты для общего и спинального наркоза), так и употреблением психоактивных веществ (алкоголь, наркотики и их суррогаты) и гипоксическим отеком мозга.

Рвота церебральная или иного генеза значительно отягощает послеоперационный период. Вызывая повышение внутрибрюшного давления, усиливает боль в хирургической ране и поддерживает стрессовый фон. С другой стороны, рвота рвота приводит к дисбалансу ферментативного, минерального обмена.

5. Инсульты (инфаркты мозга).

Острая недостаточность мозгового кровообращения в остром периоде после хирургических операций развивается по нескольким вариантам:

5.1 Приходящее расстройство мозгового кровообращения

В патогенезе такого инсульта основную роль играет ангиоспазм церебральных сосудов, вызывающий ишемию с последующей гипоксией участков коры и подкорковых образований головного мозга.

В клинической картине отмечаются головокружение, тошнота, рвота, гиперемия или анемия кожи, страх смерти. Возможны оглушенность, дезориентация во времени и пространстве, кратковременная утрата сознания.

При локализованных формах приходящего инсульта в клинической картине наблюдаются парестезии, парезы, параличи, афазические расстройства, нарушения зрения (сужение полей зрения и др.), возможны симптомы поражения мозжечка (атаксия, головокружение и др.) расстройства, а так же приходящие расстройства глотания, гнусавость голоса.

Отмеченные симптомы сохраняются не более часа или 2-3-х дней.

5.2 Геморрагический инсульт.

Преобладающими симптомами являются: внезапное начало. Расстройство сознания – сопор, переходящий в кому (апоплексическая кома). Дыхание неравномерное, часто по типу Чейн-Стокса. Пульс напряжен, артериальное давление повышено. Рвота, угроза асфиксии в результате аспирации рвотных масс. Пациенты не контролируют функции органов малого таза. «Плавающие» глаза. Амимия. Гемиплегия на противоположной от участка инсульта стороне. Сухожильная арефлексия в течение первых часов или суток, после этого развиваются гиперрефлексия и патологические рефлексы. Отмечаются выраженные расстройства дыхания, сердечной деятельности, органов брюшной полости. Особенно четко выражен динамический (паралитический) илеус.

5.3 Субарахноидальное кровоизлияние.

Развитию его способствует разрыв сосуда или аневризмы сосудов основания мозга и оболочечных артерий.

Клиническая картина напоминает расстройства при геморрагическом инсульте.

Особенностью течения субарахноидального кровоизлияния являются периоды чередования кратковременного ясного сознания и глубокого сопора. В периоды прояснения сознания пациенты четко рассказывают о головных болях, тошноте, повышенной чувствительности к свету, шуму (сенсорная гиперестезия), об ознобе. Через несколько минут наступает сопор, переходящий в коматозное состояние, свидетельствующее об отеке мозга.

5.4 Тромбоз мозговых сосудов.

Чаще отмечается у пожилых пациентов, в клинической картине у которых доминировали атеросклероз, ревматический или другие васкулиты.

В стадии предвестника тромбоза появляются головные боли, головокружения, потемнение в глазах, спутанность сознания с дезориентировкой во времени и месте. Более выраженные формы расстройства сознания (сопор, кома) отмечаются при тромбозе крупных сосудов. Последствиями тромбоза мозговых сосудов могут быть парезы, параличи как по типу моно-, так и гемисимптоматики. Возможны расстройства речи (моторная, сенсорная и семантическая афазии).

Дисфония (отсутствие голоса).

Дисфония отмечается у тех пациентов, у которых оперативное лечение выполнялось при общем наркозе с интубацией в гортань системы искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При длительном нахождении в гортани интубационной трубки происходит травматизация слизистой и связок гортани. В течение первых суток после удаления интубационной трубки у пациента отмечается затруднение произношения слов вследствие нарушения голосообразования (фонации) или движений, необходимых для образования слов (артикуляции).

Благодаря полной сохранности внутренней речи, такие пациенты могут безукоризненно выражать свои мысли всеми другими средствами, кроме устного слова: они правильно пишут, рисуют, жестикулируют.

В связи с тем, что отек и неглубокие пролежни слизистой голосовых связок, как правило, редуцируют через несколько дней, пациентам на этот период рекомендуют «режим молчания», физиопроцедуры (ингаляции) и местные противоотечные препараты. Такая форма дисфонии не обусловлена парезом нервов и не нуждается в специальном лечении.

Таким образом, разнообразие неврологических расстройств, развивающихся в послеоперационном периоде, свидетельствует о том, что :

хирургические заболевания вовлекают в патологический процесс нервную систему

хирургическая патология, при которой был использован оперативный метод лечения, провоцирует латентную неврологическую патологию, дебют которой приходится на послеоперационный период

хирургическая операция, волей-неволей являясь фактором стресса, вызывает функциональные неврологические расстройства

различные методики оперативного вмешательства, диагностики, лечения и выхаживания таят в себе факторы ятрогении воздействия и ятрогении отношения.

Комплексный подход в диагностике, выбора метода оперативного лечения, ведении послеоперационного периода, а также тщательный анамнез болезни, учитывающий максимальный банк данных о перенесенных заболеваниях и расстройствах, отвечающий принципам биопсихосоциального подхода к больному, способствует оптимизации лечебного процесса, профилактике инвалидизации, экономической эффективности лечения. Главным результатом такого подхода является восстановлением здоровья пациента при минимальных его страданиях.

6. Побочные эффекты спинальной анестезии.

Наиболее часто в остром послеоперационном периоде при использовании спинальной анестезии отмечаются люмбоишалгия, рвота, цефалгия.

6.1 Люмбоишалгия обусловлена как раздражением оболочек спинного мозга и корешков спинномозговых нервов химическим веществом (анестетиком), так и хирургической травмой (иглой).

Клиническая симптоматика проявляется болями в поясничной области, нерезко выраженными симптомами натяжения оболочек спинного мозга (симптомы Лассега, Кернига, нижний симптом Брудзинского и др.), а так же болями по ходу седалищных нервов. При обследовании выраженных симптомов выпадения иннервации не выявляется.

6.2 Рвота.

В патогенезе рвоты при общей анестезии играет роль фармакогенный эффект. С одной стороны, рвота при этом является защитной реакцией, обусловленной попыткой организма освободиться от данного анестетика. С другой стороны, рвотный рефлекс рассматривается как побочный эффект примененного для наркоза препарата, усиливающий рвотный рефлекс. Такая симптоматика характерна для негрубой интракраниальной гипертензии, развивающейся при общем наркозе.

6.3 Цефалгия.

Головные боли при спинальной анестезии носят диффузный характер. Отмечается сенсорная и эмоциональная гиперестезии (плаксивость, обидчивость, неустойчивость настроения). На этом фоне усиливаются головные боли. Появляется приходящий шум в голове, затруднение концентрации внимания, быстрая утомляемость, капризность.

Цефалгия увеличивается при малейшем физическом напряжении. Указанные расстройства, вызванные спинальной анестезией, носят приходящий характер и проходят через 4-10 дней без специального лечения.

Особо следует подчеркнуть роль рациональной (разъяснительной) психотерапии в комплексном лечении пациентов с такими расстройствами.