Факторы риска инфекции.

Имеется несколько факторов, которые способствуют развитию инфекций связанных с катетеризацией сосудов. Независимыми факторами риска ИСИК являются: колонизация области катетеризации, колонизация павильона катетера, нестандартный уход за катетером, большая продолжительность катетеризации, продолжительная госпитализация до проведения катетеризации, катетеризация внутренней яремной вены (многоканальные катетеры для гемодиализа), нейтропения, тромбирование катетера, наличие предшествующей ИСИК. Факторами, снижающими риск ИСИК, являются применение антибиотиков и пол пациента: женщины имеют меньший риск ИСИК.

Продолжительность катетеризации. Длительная катетеризация является важнейшим фактором, определяющим высокую вероятность развития инфекции. Доказана взаимосвязь между продолжительностью катетеризацией и частотой возникновения инфекций связанных с использованием артериальных и венозных катетеров. При продолжительной катетеризации важным фактором является материал катетера. Показано, что мягкие катетеры из силикона и полиуретана менее тромбогенные, чем из поливинилхлорида (полиэтилена).

Имеются противоречивые данные о высокой вероятности инфицирования многопросветных катетеров по сравнению с однопросветными, в сравнительно недавних исследованиях у больных ОРИТ достоверных различий обнаружено не было. Однако имеются данные, свидетельствующие о более высокой частоте колонизации многоканальных катетеров, которые используются для проведения гемодиализа. Особенностью этих катетеров является их дискретное применения и необходимость использования эффективной методики профилактики тромбообразования и инфицирования между сеансами гемодиализа.

В значительном (более 30) числе сравнительных ретроспективных исследований периферических артериальных , периферических венозных и центральных венозных катетеров было показано возрастание риска инфекции на 1,3% в день - для венозных периферических катетеров, на 1,9% в день - для артериальных периферических катетеров и на 3,3% в день - для центральных венозных катетеров.

Фактором риска является применение в области катетера окклюзирующих полимерных прозрачных пленок. Показано, что такие пленки способны поддерживать повышенную температуру и влажность в области катетера, что способствует усилению роста микробов, повышения риска колонизации и развития инфекции. В метаанализе, посвященном сравнению прозрачных окклюзирующих полуретановых пленок с марлевыми повязками, показано повышение риска развития инфекции при использовании полимерных пленок с периферическими и центральными катетерами. Однако результаты этих исследований не могут распространяться на применение новых материалов или не окклюзирующих повязок из прозрачных пленок.

Меры профилактики инфекций связанных с катетеризацией сосудов.

Мерами профилактики развития ИСИК являются: проведение катетеризации и последующего ухода за катетером специально подготовленным персоналом, местное применение дезинфекционных средств, антибиотиков, манжет импрегнированных серебром, покрытие катетеров антимикробными препаратами и использование асептической техники проведения катетеризации.

Организация групп инфузионной терапии. В нескольких медицинских центрах была произведена оценка эффективности работы специально подготовленных групп инфузионной терапии для проведения катетеризации и последующего ухода за катетерами. По сравнению с персоналом отделений, работа таких группы позволила снизить в 5-8 раз количество инфекций. Высокий экономический эффект был получен в центрах с высокой частотой инфекций и там, где имелось большое количество пациентов с иммунологическими нарушениями (онкологический центр).

Местное применение антибиотиков. Этот метод направлен на снижение микробной нагрузки в области катетеризации. Обработка места катетризации раствором повидон-иода привело к достоверному снижению количества инфекций связанных с катетеризацией. Местное применение антибиотиков в виде мази, содержащей полимиксин-неомицин-бацитрацин достоверно снизило общий риск развития бактериальной инфекции, связанной с катетеризацией, однако было достаточно дорогим мероприятием и повышало риск грибковой колонизации и инфекции. При исследовании сравнительной эффективности 70% раствора спирта, 10% раствора повидо-идоа и 2% раствора хлоргексидина для профилактики бактериемий связанных с катетеризацией сосудов, было показано, что применение 2% раствора хлоргексидина оказалось в 4 раза более эффективным, чем остальные препараты.

Манжеты импрегнированные серебром. В нескольких исследованиях показано, что прикрепление к катетерам манжет импрегнированных серебром снижало количество случаев ИСИК у тяжело больных пациентов при непродолжительной катетеризации (6-9 суток). Применение таких манжет при продолжительных катетеризациях (в среднем 20 суток и более) или катетерами типа Hickman оказалось неэффективным.

Применение растворов с антибиотиками. Ежедневное промывание катетера гепарином + ванкомицином, по сравнению с гепарином, снизило количество грамположительных бактерий, чувствительных к ванкомицину и колонизирующих просвет катетера, однако снижения количества бактериемий не выявлено. Считается, что это связано с вероятной суперинфекцией грамотрицательными бактериями и грибами рода Candida, возможностью развития резистентной к ванкомицину кокковой флоры, нестабильностью ванкомицина и гепарина. Сравнительно недавно с этой же целью использовали раствор миноциклина и ЭДТА, эта комбинация имеет очень широкий спектр антимикробной активности против метициллинрезистентных стафилококков, грамотрицательной флоры и C.albicans. Эффективность этой комбинации показана пока в небольшом количестве исследований.

Соблюдение мер антисептики. Проведено сравнение двух вариантов асептических условий при катетеризации центральных вен: перчаток + обработки неширокого операционного поля (1) и стериальных перчаток + обработки широкого операционного поля + маски + халата + шапочки (2). Показано, что второй метод превосходит первый в 4 раза по снижению бактериемии, связанной с катетеризаций легочной артерии и достоверно снижал колонизацию интродъюсера. В другом исследовании показано достоверное снижение в 6,3 раза количества случаев сепсиса связанного с катетеризацией центральных вен. Причем 67% случаев инфекций у пациентов 1 группы возникало в течение 1 недели после проведения катетеризации, в то время как ИСИК у пациентов 2 группы развивались через 2 и более месяцев после катетеризации. Экономический анализ указывает на целесообразность применения 2 варианта.

Замена катетера в центральной вене по проводнику. В нескольких неконтролируемых исследованиях без проведения количественного бактериологического исследования было описано снижение риска ИСИК центральных вен с помощью регулярной замены катетеров по проводнику. Сравнительно недавно получены новые данные, которые указали на высокую вероятность колонизации нового катетера проводником, по которому удалялся старый катетер. В двух проспективных контролируемых исследованиях сравнивали замену катетера по проводнику каждые 3 суток с заменой катетера по клиническим показаниям - не выявлено преимуществ регулярной замены катетера каждые 3 дня. В одном исследовании показана опасность регулярной замены катетера по проводнику в плане риска развития ангиогенной инфекции. В эксперименте показано, что смена катетера по проводнику несет в себе не только риск инфицирования нового катетера, но и появлением в легких мелких септических эмболов.

Заключение.

Катетеризация сосудов может осложняться развитием жизнеугрожающих инфекций. Методы профилактики этих осложнения известны и должны применяться в рутинной медицинской практике.

Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов являются причиной увеличения заболеваемости, летальности и экономических затрат

Наиболее актуальными возбудителями инфекций связанных с катетеризацией сосудов являются стафилококки, грамотрицательные бактерии, Candida spp. и энтерококки.

Кожа в области катетеризации и павильон катетера - наиболее частые области колонизации и развития инфекции.

По мере развития технологии производства катетеров, перевязочных материалов, антисептиком и противомикробных препаратов необходимо выявлять новые факторы риска развития ангиогенных инфекций и разрабатывать методы их профилактики.

Таблица 1. Определение случаев инфекции связанной с катетеризацией сосудов.

Определение случая	Клинические и лабораторные признаки	Посев катетера	Посев крови
Контаминация катетера	Нет	< 15 КОЕ*	Нет
Колонизация катетера	Местное воспаление	> 15 КОЕ*	Нет
Инфекция связанная с катетеризацией сосуда	Генерализованное воспаление	> 15 КОЕ*	Да
Сепсис, связанный с катетеризацией сосуда	Исчезают без АБТ** через 48 часов после удаления катетера или остаются при 72 часовой АБТ** без удаления катетера	> 15 КОЕ*	Да
Условные обозначения: *КОЕ - колониеобразующие единицы, ** АБТ - антибактериальная терапия

Таблица 2. Способы микробиологического исследования удаленных катетеров

Вид посева катетера	Достоинства	Недостатки
Прокатывание по твердой питательной среде	Простой, наиболее часто используется	Полуколичественный, посев только внешней поверхности
Забор крови через катетер	Простой	Количественный, посев только внутренней поверхности
Ультразвуковая обработка, центрифугирование	Требует специального оборудования	Количественный, обе поверхности катетера, выше чувствительность

Воздушная эмболия

Воздушная эмболия легочных артерий имеет ятрогенное происхождение и может возникнуть при расгерметизации перфузионного контура во время аппаратного плазмафереза, гемосорбции, гемодиализе, при повреждении мембраны в мембранных оксигенаторах.

Редкой причиной воздушной эмболии может быть пневмоперитонеум или пневмомедиастинум при диагностических и лечебных процедурах.

Однако наиболее часто воздушная эмболия легочных артерий возникает при катетеризации центральных вен или эксплуатации установленных в этих венах катетеров. Иногда воздушная эмболия появляется после удаления катетера из центральной вены (воздух в вену попадает по сформировавшемуся каналу), поэтому удаляют катетер в положении лежа, на 1-2 минуту прижимают место катетеризации и немедленно заклеивают бактерицидным пластырем.

Отрицательное давление в подключичной и внутренней яремной венах регистрируется не только на фоне значительной гиповолемии, но и при возвышенном или сидячем положении больного. В подобной ситуации создается возможность присасывания воздуха в катетер (отсоединение инфузионного тракта или заглушки). Градиент давления на концах стандартного катетера (4 мм рт. ст.) обеспечивает 90 мл воздуха в минуту что может вызвать фатальную воздушную эмболию легочных артерий.

Попадание воздуха в полую вену, а затем и в правый желудочек сопровождается вспениванием крови и разрушению воздушного эмбола на мел­кие пузырьки работающим сердцем за счет трабекулярной структуры внутренней поверхности правого желудочка и действия трикуспидального клапана. Микро-аэроэмболы проникают в легочный кровоток, что сопровождается рефлекторным снижением артериального давления, спазмом и окклюзией капил­лярного русла с повышением давления в легочной артерии.

Повышение давления в правом желудочке и легочных артериях мо­жет привести к парадоксальной воздушной эмболии большого круга с окклюзией сосудов головного мозга и коронарных артерий. Полагается, что в патогенезе парадоксальной воздушной эмболии имеет значение сброс воздуха через ранее нефункциониро­вавшее овальное окно в перегородке и раскрытие внутрилегочных артерио-венозных шунтов.

Выраженность клинических симптомов определяется объемом воздуха, попавшего в верхнюю полую вену.

Клиническая картина характеризуется бледностью кожных покровов с цианотичным оттенком, глубокими расстройст­вами дыхания и кровообращения, потерей сознания, судорогами, расширением зрачков, девиацией взора влево, перегрузкой правого сердца и ишемией миокарда.

Подобная картина развивается при быстром поступлении значительного количества воздуха в верхнюю полую вену (70-80 мл).

При незначительном поступлении воздуха возможна: одышка, цианоз, кашель, загрудинные боли, возбуждение больного.

При массивной воздушной эмболии основой лечения является поддержание жизненно важных функций в течение нескольких минут (при необходимости с применением реанимационных мероприятий), за которые про­изойдет элиминация газов кровью и восстановление проходимости легочных сосудов.

Сохранение признаков гипо­ксии мозга и миокарда требует проведения сеанса гипербарической оксигенации после восстановления самостоятельного кровообращения.

Осложнения в лапароскопической хирургии

Осложнения лапароскопической хирургии, можно разделить на две категории: осложнения, вызванные наложением пневмоперитонеума и осложнения, которые возникают после оперативных вмеша­тельств. В данной главе рассмотрены осложнения, возникающие после оперативных вмешательств.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Лапароскопическая холецистэктомия

По данным многих авторов, от 1,0% до 3,2% лапароскопических холецистэктомий сопровождаются возникновением различных осложнений. Наиболее часто встречаются повреждения желчных протоков и истечение желчи в свободную брюшную полость.

Чаще всего общий желчный проток повреждают во время лапароскопической холе-цистэктомии из-за того, что его ошибочно принимают за пузырный проток.

Некото­рые авторы при затрудненной визуализации общего желчного протока рекомендуют выполнять лапароскопическую холангиографию для выявления возможных анатомических отклонений и ятрогенных повреждений протоков.

К редким осложнениям лапароскопической холецистэктомии относится перевязка или клипирование правой печеночной артерии, которое может являться следствием не­достаточного выделения пузырной артерии. Поэтому пузырную артерию сле­дует выделять и клипировать в непосредственной близости от стенки желчного пузыря.

Всегда следует учитывать возможные анатомические ва­рианты расположения пузырной артерии. К наиболее частым из них, выявляемым во время лапароскопической холецистэктомии, относятся двойная пузырная артерия (в 22% наблюдений) и расположение артерии ниже пузырного протока (в 6% наблюдений).

Выявление жидкости в подпеченочном пространстве в послеоперационном периоде может указывать на истечение желчи из ложа желчного пузыря, культи пузырного протока (при недостаточно герметичном его клипировании), поврежденных протоков Люшка или при по­вреждении общего желчного протока.

Лапароскопическая аппендэктомия

По данным многих авторов лапароскопическая аппендэктомия не имеет преимуществ перед открытой аппендэктомией. Наиболее часто лапароскопическая аппендэктомия осложняется раневой инфекцией, абсцессами брюшной полости, кишечными свищами и тонкокишечной непроходимостью.

Лапароскопическая резекция толстой кишки

После лапароскопических операций на толстой кишке некоторые авторы наблюдали кровотечения в брюшную полость, повреждение мочеточников, анастомозиты, формирование абсцессов брюшной полости, нагноение раны и развития механической кишечной непроходимости.

Лапароскопическая герниопластика

Наиболее часто лапароскопическая герниопластика выполняется при паховых и бедренных грыжах. Осложнениям лапароскопической герниопластики являются ущемление нервов, воспаление семенного канатика, образование серомы, гематомы в мошонке или гематомы надлобковой области.

Лапароскопическая ваготомия

После лапароскопической проксимальной желудочной ваготомии наиболее частыми осложнениями является кровотечение в брюшную полость, образование подпеченочных абсцессов.

Лапароскопическая фундопликация

После лапароскопической фундопликации наиболее частыми осложнениями является кровотечение в брюшную полость, образование подпеченочных абсцессов и дисфагия.

Лапароскопическое удаление кист печени

После лапароскопическом удалении доброкачяественных образования печени наиболее частыми осложнениями является кровотечение в брюшную полость и образование подпеченочных абсцессов.