Формы и варианты течения болезни

Дерматомиозиту свойственно волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий различной длительности. Ремиссии или выздоровления могут возникнуть под влиянием адекватной кортикостероидной терапии или после своевременного удаления опухоли.

Независимо от остроты начала заболевания (острое или постепенное), последнее в дальнейшем может приобретать острое, подострое или хроническое течение. Острый и подострый варианты преобладают в любом возрасте; сюда принадлежат и все опухолевые случаи дерматомиозита. Резкой грани между указанными вариантами течения нет.

1. Острая форма дерматомиозита течет по непрерывно рецидивирующему типу, с клинической картиной общего лихорадочно-токсического заболевания, с катастрофически нарастающим (через 3-6 мес. от начала болезни) генерализованным поражением поперечнополосатой мускулатуры, вплоть до полной обездвиженности, с развитием явлений дисфагии, дисфонии,. С высыпаниями на коже, преимущественно эритематозного характера. Причиной смертельного исхода обычно являются аспирационные пневмонии или легочно-сердечная недостаточность, обусловленная поражением легких или сердца. При раннем назначении адекватной терапии кортикостероидами прогноз болезни лучше.

2. Подострое течение заболевания отличается цикличностью, но все же с постепенным и неуклонным нарастанием симптомов. До терапии кортикостероидами болезнь также заканчивалась смертью, однако в настоящее время возможно выздоровление больных с развитием выраженных амиотрофий, контрактур, кальцинозов, значительно ухудшающих их подвижность.

3. Хроническое течение – наиболее благоприятное, поражаются лишь отдельные группы мышц. Поэтому, несмотря на значительное число обострений, общее состояние больных остается удовлетворительным, они длительно сохраняют работоспособность. Исключение составляют молодые люди, у которых развиваются обширные кальцинозы в коже, подкожной клетчатке, мышцах с развитием стойких контрактур и почти полной неподвижности.

Клинико-иммунологические под­типы ПМ и ДМ. Наряду с классическими фор­мами первичного ПМ и ДМ можно выделить не­сколько клинико-иммунологических подтипов, раз­витие которых ассоциируется с синтезом антител с определенной эпитопной специфичностью. Эти подтипы (ПМ и ДМ с антисинтетазным синдромом, ПМ и ДМ с антителами SRP, ПМ и ДМ с антите­лами PM/Scl) различаются не только по спектру клинических проявлений, но и по иммуногенетическим маркерам, прогнозу, ответу на применение ГКС. (ТАБЛИЦА)

Антитела Jo-1 наиболее часто (20—40% случа­ев) выявляются при ПМ у взрослых, реже при ДМ и перекрестных синдромах. Частота обнаружения других типов антисинтетазных антител не превы­шает 5%, однако они (в отличие от антител Jo-1) чаще встречаются при ДМ, чем при ПМ. Синтез антител к аминоацил-тРНК-синтетазам ассоцииру­ется с развитием так называемого антисинтетазного синдрома, для которого характерны следую­щие основные признаки: острое начало миозита, интерстициальное поражение легких, лихорадка, симметричный артрит, синдром Рейно, «рука ме­ханика», неполный ответ на применение ГКС с час­тым развитием обострения на фоне снижения их дозы, дебют заболевания преимущественно в весен­ний период. Характерным проявлением антисинтетазного синдрома является интерстициальное поражение легких, которое выявляется у 50—75% больных с наличием антител Jo-1 и примерно у та­кого же числа больных, в сыворотке крови которых выявляются какие-либо другие типы антисинтетазных антител. Клиническая картина интерстициального поражения легких при антисинтетазном синдроме похожа на таковую при идиопатической форме легочного заболевания. Этот вид поражения легких при ПМ и ДМ может проявляться только рентгенологическими изменениями без существен­ного нарушения функции легких или иметь тяже­лое прогрессирующее течение, не контролирующе­еся ГКС. Развитие артрита чаще наблюдается у больных с наличием антител Jo-1 (57—100%), чем при других формах миозита. Артрит, как правило, неэрозивный, неформирующий, характеризуется наиболее частым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и лучезапястных суставов, иногда сопровождается периартикулярным кальцинозом. Примечательно, что развитие серонегативного не­эрозивного артрита может предшествовать появ­лению признаков миозита или интерстициального поражения легких. Феномен Рейно при антисинте­тазном синдроме наблюдается в 60% случаев. Эта цифра выше, чем у больных без антисинтетазных антител. Развитие лихорадки у больных с призна­ками поражения легких, полиартритом и миозитом часто приводит к неправильному диагнозу инфекционной патологии или СКВ.

При ИВМ, сопровождающихся синтезом анти­тел SRP, они выявляются приблизительно у 4% больных, чаще при ПМ, чем при ДМ, отмечаются следующие клинические особенности: более частое поражение мужчин, чем женщин (6:1), острое нача­ло и тяжелое течение миозита, высокая частота поражения сердца, плохой ответ на применение ГКС.

Антитела PM/Scl (PM-1) наиболее часто выяв­ляются при перекрестном синдроме ПМ-ССД: или у больных ССД (чаще при лимитированной форме заболевания, имеющих признаки миозита, или у больных миозитом, имеющих умеренные склеродермоподобные изменения кожи (склеромиозит). Изредка антитела PM/Scl выявляются при ювенильном ДМ.

Антитела Mi-2 относятся к группе антиядерных антител, которые выявляются почти исключительно при ИВМ, причем значительно чаще при ДМ, чем при ПМ.

Изучение миозит-специфических антител име­ет очень важное клиническое значение как для выявления субклинически текущего миозита у боль­ных с увеличенной концентрацией КФК, интерстициальным поражением легких, серонегативным артритом или дерматомиозитоподобным пораже­нием кожи, так и для более точной классификации

больных ПМ и ДМ, прогнозирования развития определенных клинических проявлений и эффектив­ности проводимой терапии. Миозит-специфические антитела крайне редко выявляются у больных с такими формами ИВМ, как опухолевый миозит и миозит «с включениями». Отсутствие миозит-спе­цифических антител не исключает диагноза ПМ или ДМ. Обычно они выявляются в самом начале болезни, иногда повышение титров антител Jo-1 предшествует развитию миозита или его обостре­ния.

Миозит «с включениями» (inclusion body myositis). Особенностями миозита «с включениями» являются развитие не только слабости и атрофиии проксимальных групп мышц, но и дистальных, умеренное или минимальное увеличение содержания мышечных ферментов, выявление нейропатических изменений при проведении электромиографии, редкая ассоциация с ДБСТ и злокачественными новообразованиями, резистентность к лечению ГКС. Характерными морфологическими признаками при исследовании мышц являются «очерченные вакуоли», крупные внутриядерные и внутрицитоплазматические включения (при свето­вой микроскопии) и микротубулярные элементы, выявляемые при электронной микроскопии.

Миозит, ассоциирующийся с ДБСТ. Мышечная слабость является частым проявлением ДБСТ. Симптомы ИВМ могут превалировать в клинической картине у больных ССД, СКВ, РА, ДБСТ и синдромом Шегрена, системными васкулитами (гранулематоз Вегенера, синдром Чарга — Стросса, узелковый полиартериит). Миопатия, раз­вивающаяся у больных с системными васкулитами, часто связана в большей степени с артериитом и поражением нервных окончаний, чем с мышечным воспалением. Гистологические изменения в мыш­цах при миозите, сочетающемся с ДБСТ, практи­чески неотличимы от изменений, выявляемых при первичном ПМ.

Миозит при опухолях. Опухолевый миозит составляет 14-23% всех случаев болезни, чаще развивается дерматомиозит, чем полимиозит.

Наиболее частой формой опухоли, вызывающей дерматомиозит, является рак, реже – ретикулезы, лейкозы, миелома, апластическая анемия, тимома. Доброкачественные опухоли дерматомиозит не вызывают. Опухолевый дерматомиозит встречается как правило, у взрослых.

Локализация опухоли может быть самой различной – но чаще всего это яичники, молочная железа, желудок, легкие, матка. Поскольку картина опухолевого дерматомиозита не отличается от идиопатического необходимо каждого взрослого, заболевшего дерматомиозитом, обследовать в онкологическом плане.

Развитие паранеопластического дерматомиозита может предшествовать симптомам злокачественной опухоли или проявляться вслед за клинической картиной бластоматоза. Иногда злокачественные опухоли у больных дерматомиозитом обнаруживаются только на аутопсии. Чаще дерматомиозит «обгоняет» в своем развитии клинические симптомы неоплазмы на несколько месяцев или на 1-5 лет.

Там, где отмечается относительная резистентность к кортикостероидной терапии или лишь кратковременный и нестойкий эффект при достаточных дозах преднизолона, увеличение СОЭ, не соответствующее степени активности дерматомиозита, небольшое повышение уровня КФК в активной фазе, следует думать прежде всего об опухолевом дерматомиозите, хотя опухоль может клинически не выявляться в течение нескольких лет. Следует также помнить, что возникновение или возобновление дерматомиозита после операции, как правило, указывает на рецидив основного заболевания (опухоли).

Патогенез. Предполагается, что опухолевый дерматомиозит развивается либо как иммунопатологическая реакция вследствие общности антигенов опухоли и мышечной ткани, либо как аутоиммунная реакция на опухолевые или поверхностные мышечные антигены, структура которых изменилась под влиянием продуктов опухолевого распада. В то же время не исключается прямое токсическое действие на мышцы опухолевых субстанций, как и потребление растущей опухолью каких-либо компонентов, необходимых для нормального функционирования и структурной целостности мышечной ткани, также предрасположенность к обоим заболеваниям одновременно

Часть ученых, основываясь на частоте возникновения дерматомиозита при раке молочных желез или яичников (более 1/3 всех случаев опухолевого дерматомиозита), говорят о роли гормональных нарушений, на что указывают случаи сочетания дерматомиозита с синдромом Иценко –Кушинга или с хромофобной аденомой гипофиза.

Лечение. Своевременное удаление опухоли может привести к многолетним ремиссиям дерматомиозита. Однако и при опухолевом дерматомиозите показаны кортикостероиды в равной мере, как и при идиопатической форме, поскольку и здесь они подавляют воспаление и реакции антиген-антитело. Предпочтительнее назначать преднизолон в высоких начальных дозах (не менее 1 мг/кг). Давать эту дозу следует не менее месяца споследующим медленным снижением до поддерживающей, которая составляет 10- 20 мг/сут и дается месяцы-годы. Без лечения основного процесса (опухоли) улучшение от кортикостероидов может наступить, но оно, как правило, кратковременное.