Лечение гарднереллеза

Лечение БВ должно быть комплексным - этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. При обнаружении смешанной инфекции назначают препараты, воздействующие на сопутствующие возбудители.

Все штаммы ГВ чувствительны к пенициллину, ванкомицину, линкомицину, клиндамицину. Цефалоспорины и аминогликозиды менее активны. Приблизительно половина штаммов ГВ резистентна к тетрациклину. Препараты группы метронидазола достаточно эффективны в отношении всех штаммов ГВ, особенно in vivo.

Препаратами выбора являются нитроимидазолы. Эти препараты применяются с начала 60-х годов как антимикробные агенты против бактерий и простейших. При использовании в низких дозах они избирательно воздействуют на анаэробные микроорганизмы. Токсичность нитроимидазолов для аэробных микроорганизмов и клеток млекопитающих низка. Рекомендуемые схемы лечения:

тинидазол по 2 г однократно в первые 2 дня, затем по 0,5 г в течение 3-го и 4-го дней одновременно с аминокапроновой кислотой по 2 г 3 раза в день

метронидазол по 0,5 г 3 раза в день или по 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней

атрикан по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней (данные препараты принимают после еды, запивая достаточным количеством жидкости; следует воздерживаться от приема алкоголя)

клиндамицин (далацин Ц) по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней или по 150 мг 4 раза в день в течение 7 дней. Клиндамицин принимают с пищей, запивая водой (1 стакан). Установлена несовместимость клиндамицина с эритромицином, ампициллином, глюконатом кальция, магния сульфатом, аминофиллином и барбитуратами.

Препараты нитроимидазола и клиндамицин противопоказаны в 1 триместре беременности и в период лактации. Безопасность клиндамицина для детей в возрасте до 1 мес. не установлена.

В связи с этим разработаны и рекомендованы альтернативные схемы:

клиндамицина фосфат в форме 2% вагинального крема (препарат сleocyn) вводится интравагинально с помощью стандартного аппликатора по 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней

метронидазол - гель 0,75% вводится интравагинально по 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Однако в литературе имеются указания на то, что метронидазол достаточно хорошо всасывается из слизистой оболочки влагалища и попадает в общий кровоток, поэтому даже местное применение этого препарата во время беременности противопоказано. В подобных случаях предлагается использовать пимафуцин в виде интравагинальных свечей на ночь в течение 7-10 дней. Пимафуцин обладает выраженной противогрибковой и противопротозойной активностью. Клинический опыт также позволяет рекомендовать пимафуцин с целью лечения БВ беременных.

Надежно использование 2% вагинального крема клиндамицина в течение 7 дней, солкотриховака и тиберала. Последний препарат дает сегодня наилучшие результаты в лечении заболевания. Он применяется по 1 табл. 2 раза в день в течение 5 дней. На втором этапе проводится нормализация флоры влагалища с помощью эубиотиков (ацилакт, лактобактерин и др.). Это позволяет восстановить нарушенную микрофлору влагалища и обеспечить надежное излечение.

Комплексная терапия БВ включает местное лечение: массаж и инстилляции в уретру, спринцевания и влагалищные ванночки, микроклизмы с соответствующими местнодействующими средствами, выбор которых зависит от этиологии воспалительного процесса (наличие или отсутствие смешанной инфекции).

Критериями эффективности лечения БВ являются динамика клинических симптомов заболевания, исчезновение субъективных ощущений, нормализация лабораторных показателей. Эффективность лечения следует оценивать через 10-12 дней после завершения терапии.

Во время лечения и контрольного наблюдения целесообразно использование барьерных методов контрацепции. Половым партнерам следует рекомендовать обследование и при необходимости лечение.

Кроме того, проф. Б. Глухеньким было предложено использование кирина в комплексном лечении гарднереллеза. Кирин использовался у 33 больных с гарднереллезным вагинитом в комбинации с метронидазолом. Контрольную группу составили 43 пациента, где применялся только метронидазол. Кирин назначался однократно в дозе 4 г, метронидазол в контрольной и исследуемой группе вводился перорально по 0,5 г. два раза в сутки, в течение 7 дней. Клинико-бактериологическое излечение после первого курса терапии наступило у 23 из 33 больных исследуемой группы (кирин + метронидазол) и только у 21 из 45 пациентов контрольной группы (метронидазол). Проведенное исследование продемонстрировало, что кирин может улучшить результаты комбинированной терапии гарднереллеза.

Комплексная терапия БВ включает местное лечение: массаж и инстилляции в уретру, спринцевания и влагалищные ванночки, микроклизмы с соответствующими местнодействующими средствами, выбор которых зависит от этиологии воспалительного процесса (наличие или отсутствие смешанной инфекции).

Критериями эффективности лечения БВ являются динамика клинических симптомов заболевания, исчезновение субъективных ощущений, нормализация лабораторных показателей. Эффективность лечения следует оценивать через 10-12 дней после завершения терапии.

Во время лечения и контрольного наблюдения целесообразно использование барьерных методов контрацепции. Половым партнерам следует рекомендовать обследование и при необходимости лечение.

Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз

Бактериальный вагиноз — инфекционный невоспалительный синдром, который характеризуется дисбиозом влагалищного биотопа, когда исчезает лактофлора и начинают безудержно размножаться строго анаэробные микроорганизмы. В 1954 году был выделен микроб Hacmophylus vaginalis, который был признан единственным возбудителем неспецифического вагинита. В дальнейшем микроб был более точно идентифицирован и выделен в особую группу. Он получил название гарднереллы в честь первооткрывателя.

В начале 80-х годов было доказано, что при этом заболевании ведущую роль играют строгие анаэробы. А в 1984 году оно получило название бактериального вагиноза, что подчеркивало его невоспалительный характер и отсутствие полового пути передачи. Это доказывается тем, что среди мужчин такая нозологическая форма не регистрируется. Микроэкология влагалища определяется уровнем гликогена в эпителиальных клетках, который зависит от функции яичников, т.е. от эстрогенной насыщенности. Это определяет pH содержимого и концентрацию лактобацилл. Состояние местного иммунитета определяет абсолютное доминирование лактофлоры и низкое значение pH (< 4,5) в микроэкологии влагалища. При оценке влагалищного микроценоза мы в первую очередь обращали внимание на общее количество бактерий. В норме оно составляет 107—108 колоний образующих бактерий на 1 г влагалищного содержимого (КОЕ/мл). При этом 95—98% от этого числа составляют разнообразные лактобактерии. Главная их черта — это высокая продукция перекиси водорода. Вторая отличительная черта нормального микроценоза состоит в низкой концентрации всех остальных бактерий, которых может быть до 30—50 видов. Это все те условно патогенные микроорганизмы, которые вызывают гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии. Но их очень мало.

При бактериальном вагинозе общее количество бактерий возрастает до астрономических цифр (до 1010—1012). При этом исчезает лактофлора, а преобладает симбиоз гарднерелл и облигатных анаэробов.

О причинах этих изменений мы знаем очень мало. Механизмы изменения VAG-экосистемы можно представить в виде следующей схемы:

- гормональные факторы;

- микробный антагонизм,

- лечение антибиотиками;

- нарушение иммунокомпетентности;

- сексуальное поведение.

Следует отметить, что под нарушением иммунокомпетентности следует понимать, прежде всего, местные нарушения, т.к. исследования показали, что общее состояние иммунной системы у здоровых женщин и женщин с бактериальным вагинозом отличается мало.

В исследованиях на подростках было доказано, что частота выявления бактериального вагиноза (BV) одинакова и у тех, которые живут половой жизнью, и у тех, которые половых контактов не имели. У лесбиянок, среди которых очень мало заболеваний, передающихся половым путем, частота бактериального вагиноза та же, что и в общей популяции. У мужчин ни гарднереллы, ни облигатные анаэробы не обнаруживаются видимо в силу того, что они не приживляются ни на коже полового члена, ни в уретре. Лечение полового партнера не гарантирует от рецидивов заболевания, которые при BV достигают 50—60% в течение года после лечения.

Проблема лечения BV стоит очень остро, т.к. количество осложнений у таких пациентов после всех оперативных вмешательств увеличивается очень резко (в 3—6 раз). Установлена эпидемиологическая связь неопластических процессов шейки матки с BV.

При BV увеличивается риск заражения венерическими заболеваниями. Это связано с резким падением окислительно-восстановительного потенциала тканей и увеличением pH вагинального секрета.

В акушерской практике при BV наблюдаются преждевременные роды, излитие вод, внутриутробное инфицирование плода, послеоперационные эндометриты.

Среди женщин, которые считают себя здоровыми и не предъявляют жалоб, BV выявляется в 24% случаев по микробиологическим данным. Только у 50% женщин состояние влагалищного микроценоза можно представить как норму. У женщин, которые имеют какие-либо жалобы, BV выявляется в 62% случаев. Данные санкт-петербургских исследователей говорят о том, что частота выявления BV среди таких женщин может достигать 80%. Среди беременных BV встречается у 30% женщин.

Все вышесказанное доказывает, что проблема лечения и диагностики BV стоит очень остро.

Диагностика BV

клиническая микробиологическая

скрининг верификация диагноза

1. pH > 4,5

2. «ключевые сетки» микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму

3. положительный аминный тест

4. наличие гомогенных обильных выделений, которые равномерно распределяются по стенкам влагалища

Специфичность и чувствительность предложенных тестов составляет 60—80%, поэтому диагноз устанавливают по трем положительным тестам из четырех. Верификация диагноза всегда должна быть микробиологической, и происходит на основании микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность этого метода достигает 100%.

В настоящее время мы считаем, что должна быть интегральная оценка влагалищного микроценоза. В первую очередь должны быть исключены ЗППП. Что касается определения условно патогенной флоры, то должна быть проведена и микроскопия вагинального мазка и посев вагинального отделяемого на факультативно анаэробную флору.

При окраске мазка по Граму в первую очередь оценивается облигатно анаэробный компонент, потому что, если присутствуют в огромном количестве те микроорганизмы, которых в норме не бывает, то это характерно для BV. Поэтому сначала оценивают общее количество микроорганизмов и их отдельные морфотипы. Обязательно обращают внимание на выраженность лейкоцитарной реакции, т.к. BV может сочетаться с любой другой патологией. Необходимо оценить состояние эпителиальных клеток, т.к. здесь можно определить состояние эстрогенной насыщенности, поверхностный, промежуточный и парабазальный слои клеток выделить. Определяется также наличие «ключевых» клеток, которые поистине являются ключевыми в диагностике BV.

Посев на факультативно анаэробные компоненты должен включать в себя посев на условно патогенные бактерии (факультативные анаэробы), на грибы, на лактобациллы и генитальные микоплазмы.

Имея все эти результаты, мы можем провести интегральную оценку генитального микроценоза, наличие отклонений и необходимость лечения.

При лечении BV целью является восстановление нормальной экосистемы. Для этого необходимо ликвидировать все микроорганизмы, ассоциированные с BV. В основном это облигатные анаэробы.

Необходимо также восстановить лактофлору и не допустить роста других патогенных возбудителей. Если этого не сделать, то очень часто после первого лечения BV возникают вагиниты «пинг-понг». На фоне уничтожения облигатных анаэробов возникает другой этиологический агент, который при этом получает селективные преимущества, размножается очень интенсивно и приводит к развитию той же клинической симптоматики. Но лечение здесь уже потребуется другое. При выборе этиотропного лечения следует иметь ввиду, что наиболее эффективными препаратами являются метронидазол и клиндамицин. Спорным считается применение аугментина и уназина. Их эффективность не превышает 80%, тогда как эффективность метронидазола и клиндамицина достигает 95—98%. Неэффективными считаются ампициллин, эритромицин, полижинакс, тетрациклин, гель уксусной кислоты, любые орошения.

После лечения BV необходимо провести контроль на отсутствие грибов, т.к. основное осложнение после лечения антианаэробными препаратами - это кандидозы, которые регистрируются в 15—20% случаев.

При лечении кандидозов препаратом выбора является дифлюкан (150 мг per os однократно) в сочетании с вагинальным лечением далацином или флагилом.

Профилактическое применение дифлюкана предотвращает развитие осложнений. При сочетании вагиноза и кандидоза применение дифлюкана необходимо в качестве лечения.

Для восстановления лактофлоры применяют лактобактерин в течение 7—10 дней вагинально. Основными осложнениями этиотропного лечения являются кандидозы и высокий титр условно патогенных микроорганизмов, в котором, как правило, присутствуют энтеробактерии, стафилококки, энтерококки и т.д. Они устойчивы к метронидазолу и клиндамицину, поэтому лечить такое состояние очень сложно. В тех случаях, где отмечается высокий титр условно патогенных микроорганизмов, число рецидивов BV в течение полугода после лечения встречается в 24% случаев. На фоне применения эубиотиков число рецидивов снижается почти в 2 раза.

В заключении необходимо остановиться на кандидозах, количество которых в последнее время значительно выросло. Если 15 лет назад грибы во влагалищном отделяемом встречались в 3—4% случаев, то в настоящий момент этот показатель достигает уровня 18—20%. Увеличивается число рецидивирующих и длительно текущих форм вагинального кандидоза, причем этиологическая роль грибов Candida не-albicans возросла до 20%. Эффективность терапии антимикотиками значительно снижается в этом случае. Основная масса противогрибковых препаратов предназначена для лечения грибов рода albicans.

Гинекологи и венерологи до сих пор считают кандидозы заболеванием, передающимся половым путем. Но следует говорить о них как о заболеваниях, сопутствующих ЗППП. Грибы рода Candida могут вести себя как абсолютный патоген и быть моновозбудителем вагинального кандидоза, который сочетается с гонореей, хламидиозом.

В то же время грибы могут вести себя как условный патоген и участвовать в полимикробных ассоциациях, вызывающих вагиниты и вагинозы. В этом случае лечение этой патологии только антимикотиками не принесет успеха.

В настоящее время выделяют 3 формы Candida-инфекции.

1. Нормоценоз. У 10—15% женщин грибы находятся в очень низком титре и не определяются при микроскопии мазка. У таких женщин нормальные показатели pH и соотношение сукцинат/лактат. При этом определяется высокий титр лактобацилл. 2. Истинный кандидоз, когда грибы выступают в роли моновозбудителя. При этом состоянии определяются нормальные показатели pH и соотношения сукцинат/лактат, высокие титры лактобактерий, отсутствие облигатно анаэробных бактерий. При всем этом определяется высокий титр грибов Candida.

3. Вариант вагиноза, когда примерно в 15—20% случаев определяется сочетание вагиноза и кандидоза. При этом показатели pH поднимаются до 6, резко меняется соотношение сукцинат/лактат т.к. молочной кислоты становится очень мало. Лактобациллы определяются в низком титре или они исчезают вовсе, в высоком титре присутствуют грибы Candida. Также в высоком титре высеиваются анаэробы.

При первом состоянии лечения обычно не требуется. При втором состоянии эффективным будет лечение антимикотиком, а в третьем случае не будет эффекта без применения антиаэробного препарата в сочетании с антимикотиком. Из предрасполагающих факторов следует отметить сахарный диабет. Кандидоз может быть первым маркером развивающегося сахарного диабета, особенно у девочек.

Первый антимикотик нистатин был открыт в 1950 г. и до настоящего времени их насчитывается немного. Это объясняется тем, что первые антимикотики очень долго оставались довольно эффективными.

В последнее время появились новые синтетические антимикотики, которые обладают меньшей токсичностью. Они вмешиваются в синтез ферментов, которые строят стенку гриба. Это чревато возникновением частых мутаций, что способствует формированию устойчивости. Поэтому проблема определения чувствительности гриба в последнее время стоит очень остро. В заключении необходимо остановиться на свойствах Дифлюкана, который является препаратом нового поколения. Он способен создавать большую концентрацию в тканях влагалища. После однократного приема Дифлюкана в дозе 150 мг per os в течение 3—4 суток поддерживается терапевтическая концентрация в тканях влагалища, т. е. одна доза является курсовой.

При лечении кандидозов эффективность Дифлюкана клиническая достигала 90%, а микологическая — 84%. Побочных эффектов почти не отмечалось.

Лечение Дифлюканом отличается высокой комплаентностью, которая во многом определяется возможностью однократного приема препарата per os независимо от приема пищи.

Эффективность лечения во многом зависит от степени обсеменения и от рода возбудителей. При кандидозе, вызванном грибами рода С. albicans, в случае низкой и средней степени обсеменения эффективность лечения после приема одной капсулы достигает 100%. При высокой степени обсеменения 100% элиминации гриба удавалось добиться после второй капсулы, прием которой назначался через 6 дней после первой.

При кандидозе, вызванном грибами рода Candida не-albicans, эффективность лечения Дифлюканом составляет 75% независимо от количества принятых доз.

А. С. АНКИРСКАЯ

профессор, зав. микробиологической лаборатории Центра перинатологии, акушерства и гинекологии.