Специальные режимы спонтанной вентиляции легких (свл)

Цели СВЛ следующие:

1) Улучшение механических свойств легких за счет снижения их отека и кровенаполнения;

2) Снижение ФОЕ легких и улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений.

3) Снижение энергетических затрат дыхания путем оптимизации работы дыхательных мышц.

4) Тренировка дыхательных мышц для увеличения их силы и выносливости.

5) Пассивизация выдоха и активизация вдоха.

Эти цели можно достичь использованием следующих методов:

• режим с сохранением ПДКВ (РЕЕР);

• режим с постоянным положительным давлением в дыхательных путях ППДДП (СРАР).

Главное в этих режимах то, что среднее внутрилегочное давление превышает нормальное. При этом увеличивается растяжимость легких благодаря снижению легочного объема крови, сохраняется экспираторное закрытие дыхательных путей, расправляются ателектазы и увеличивается ФОЕ. Благодаря положительному давлению снижается альвеолярный шунт, улучшаются вентиляционно-перфузионное соотношение и газообмен, нормализуется метаболизм, работа сердца, печени и почек.

Показания к ИВЛ

ИВЛ показана при апноэ или гиповентиляции, которые не удается устранить менее агрессивными методами. ИВЛ нужна, также, при повышенной работе дыхательных мышц. ИВЛ может потребоваться для расправления ателектазов, улучшения дренирования легких, изменения вентиляционно-перфузионных соотношений. Критерием перевода на ИВЛ служит ДН, сопровождающаяся возбуждением или землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью, также брадикардией, изменением величины зрачков, активным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диапноэ и чаще всего - гиповентиляции. Применение ИВЛ показано, когда в сравнении с должными величинами дыхание учащается более чем вдвое и объем СВЛ на позволяет получить в артериальной крови насыщение SpО₂ более 80% , РО₂ выше 60 мм рт ст (8пКа), РСО₂ ниже 53 мм рт ст (7 пКа), а рН 7,2.

Влияние ИВЛ на функции организма

При ИВЛ нормализуются газы крови, респираторный и метаболический ацидоз респираторного генеза. Улучшается метаболизм, нормализуется частота сердечных сокращений и АД, функции печени, почек и ЦНС. Об улучшении функций органов и систем свидетельствует и клиническая картина и результаты функциональных и биохимических исследований. Однако при длительном или не слишком физиологическом режиме ИВЛ могут наблюдаться и неблагоприятные функциональные последствия ИВЛ. Общая и функциональная емкость легких при ИВЛ возрастает, благодаря расправлению ателектазов, улучшению дренирования мокроты, снижению отека и кровенаполнения легких. При длительной ИВЛ растяжимость легких ухудшается вследствие ателектазирования различных зон легких в связи с нарушением дренажной функции дыхательных путей и вентиляционно-перфузионных соотношений, деструкцией сурфактанта и интерстициальным отеком легких. Общая дегидратация или недостаточное увлажнение дыхательных смесей при ИВЛ представляет определенную опасность, так как повреждается мукоцилиарный механизм дренирования бронхов из-за недостаточного увлажнения слизистой оболочки.

Обычно ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции, вызывающим некоторый респираторный алкалоз и связанные с ним нарушения центральной регуляции дыхания, гемодинамики, электролитного состава и тканевого газообмена. Гипервентиляционный режим является вынужденной мерой, связанной с нефизиологическим соотношением вентиляции и кровотока в легких во время искусственного вдоха и выдоха: при искусственном вдохе в легких временно увеличивается объем воздуха и уменьшается объем крови, при выдохе - наоборот.

ИВЛ нарушает регуляцию дыхания и нередко мешает восстановлению самостоятельного дыхания. Это происходит вследствие нарушения углекислотного гомеостаза, а также из-за извращения эффекта рецепторов растяжения легких и грудной стенки, посылающих информацию в дыхательный центр и регулирующих смену вдоха и выдоха. Поскольку давление в легочных капиллярах равно 1,3-1,6 кПа, то ИВЛ с более высоким давлением нарушает легочной кровоток.

Экспираторные методы без применения инструментов

Методы дыхания "изо рта в рот" и "изо рта в нос" используются при внезапном апноэ любой этиологии, пока не восстановится СВЛ или не будут применены другие способы ИВЛ.

Чтобы обеспечить проходимость верхних дыхательных путей голову пострадавшего максимально разгибают в позвоночно-затылочном сочленении, выдвигая нижнюю челюсть вперед и вверх так, чтобы подбородок занимал самое возвышенное положение (тройной прием). Реаниматолог вдувает в рот или нос пострадавшего собственный выдыхаемый воздух после предшествующего глубокого вдоха. при вдувании в рот ноздри пострадавшего должны быть зажаты пальцами или щекой реаниматолога, хотя иногда эта мера является излишней, поскольку мягкое небо выполняет роль клапана и не пропускает вдуваемый воздух в полость носа. Другой рукой реаниматолог удерживает нижнюю челюсть пострадавшего, обеспечивая разгибание головы назад с выдвинутым вверх подбородком. При вдувании в нос ноздри пострадавшего его рот должен быть закрыт, который следует закрыть при выдохе, если мягкое небо не пропускает воздух через нос.

Частота вдувания колеблется в пределах 10-20 в минуту для взрослого. Вдуваемый объем должен составлять около 1 л. Поскольку при давлении свыше 20 см водн.ст (2 кПа) воздух может попадать в желудок, повышая внутрижелудочное давление и вызывает регургитацию желудочного содержимого, необходимо, чтобы давление вдоха не превышало эту величину. Давление в 12-15 см водн.ст. (1,2-1,5 кПа) бывает достаточным, чтобы вдувать в легкие пострадавшего необходимый объем воздуха. В тех случаях, когда ИВЛ сочетается с закрытым массажем сердца, делают одно вдувание через каждые 5 сжатий грудной клетки. Если один реаниматолог проводит и ИВЛ и закрытый массаж сердца, то рекомендуется 2 вдувания подряд, а затем 10 сжатий грудной клетки.

Несмотря на то, что в выдыхаемом воздухе содержится только 15-17% О₂ и 2-4% СО₂ экспираторные методы высокоэффективны в поддержании необходимого газообмена на протяжении десятков минут и даже часов.

Первая порция вдуваемого воздуха (около 150 мл) поступает из анатомического пространства реаниматолога, т.е. является атмосферным воздухом. Кроме того, несовершенный газовый состав вдуваемого воздуха компенсируется повышенными объемами.

Экспираторные методы ИВЛ можно применять, используя лицевую маску, воздуховод Сафара, воздуховод Гузделла, интубационную и трахеостомическую трубки.

ИВЛ ручными респираторами. Метод используется при ОДН, связанный с апноэ и гиповентиляцией любой этиологии в порядке неотложной помощи. В методике сохраняются те же правила, что и при экспираторных методах. Существенным преимуществом ручных респираторов является вдувание пациенту атмосферного воздуха, удобство и простота его применения, возможность обогащать вдуваемую смесь О₂, малые габариты и вес. Для вдувания воздуха воздуха в легкие используется мышечная сила рук. Наиболее распространены два вида ручных респираторов - саморасправляющиеся мешки и гофрированные мехи. Саморасправляющиеся мешки ("AMBU") имеют три функциональные части:

1) Мешок, расправляющийся после сжатия (вдоха) под влиянием собственных эластических свойств.

2) Безвозвратный клапан с коннектором для маски или интубационной трубки, позволяющий осуществляться пассивному выдоху в атмосферу.

3) Впускной клапан штуцером для обогащения дыхательной смеси О₂. Объем вдоха 0,5-1 л, частота 12-15 в мин. При подаче на входной штуцер респиратора 100% О₂ в объеме 0,5-1 л концентрация О₂ во вдуваемой смеси достигает 80-90%.

Гофрированные мехи (РПА-1, РПА-2 и др.) используются также, как и саморасправляющиеся мешки. Их удобство состоит в том, что мехи соединены с маской гофрированным шлангом, а дно может пристегиваться к поясу реаниматолога или ставится на твердую поверхность. Кроме того, с помощью мехов можно осуществить отсасывание содержимого из дыхательных путей при отсутствии аспиратора.

Осложнения ИВЛ:

• баротравма легких ведет к напряженному пневмотораксу;

• отсоединение шлангов и коннекторов;

• обструкция дыхательных путей;

• пневмония и ателектаз;

• расстройства гемодинамики;

• отеки и гипергидратация - результат снижения диуреза, вследствие стимуляции выработки антидиуретического гормона, а также нарушения венозного и лимфатического возврата в грудной полости.

В настоящее время ИВЛ является самым активным методом интенсивной терапии ДН, но гармония между ее активностью и эффективностью достигается при сочетании ИВЛ с другими методами лечения.