Выявляя возможные причины ждс, нужно получить информацию:

• о продолжительности менструации - число дней,

• её интенсивности, наличие сгустков (в норме - отсутствие),

• о количестве меняемых прокладок (в норме до 2-3 в сутки),

• продолжительности кровотечения (в норме - 3-5 дней),

• длительности наличия меноррагии (месяцы, годы).

Клинико-лабораторные проявления ждс

О значительном нарастании в организме у женщины противодействующих анемизации факторов говорит факт, что при ЖДА количество рецепторов, связывающих трансферрин, увеличивается в 100 раз и более. Это увеличение имеет большое значение в усвоении железа и реализации повышенной кишечной абсорбции при пероральном назначении препаратов железа.

Так, уже во II-ой половине беременности уровень НЬ снижается до 100-110 г/л вследствие гемодилюции (снижения концентрации Hb в объеме крови). Этот процесс связан с увеличением образования плазменных факторов свертывания, активацией тромбоцитов, снижением активности антитромбина III, появлением растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), образующихся в самом начале взаимодействия тромбина с фибриногеном и продуктов деградации фибрина (ПДФ) и фибриногена, свидетельствующих об активации плазминовой системы. Все это является следствием поражения эндотелия - «эндотелиоз», о чем свидетельствует увеличение содержания в плазме фактора Виллебранда - маркера функционального состояния эндотелия.

Гемодилюция является эффективным механизмом, препятствующим развитию тяжелого ДВС-синдрома в родах и при различных формах акушерской патологии.

Характерные клинические симптомы ждс включают в себя:

• анемический синдром (бледность кожи и слизистых, синеву склер, общую слабость, разбитость и быструю утомляемость, повышенную чувствительность к холоду, головокружение, головную боль, шум в ушах, приступы сердцебиения при обычной физической нагрузке),

• сидеропенический синдром (сухость и шелушение кожи, выпадение волос, ломкость и исчерченность ногтей, извращение вкуса, обонятельные прихоти, утренние отеки-"мешки" над и под глазами, мышечная гипотония — дизурия и недержание мочи, атрофия слизистой оболочки языка, пищевода);

• висцеральный синдром (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, гепатобилиарной, желудочно-кишечного тракта);

• синдром вторичного иммуннодефицига (склонность к хронизации воспалительных процессов, частые инфекционно-воспалительные заболевания).

При железодефицитном состоянии течение родового периода может осложняться:

• несвоевременным отхождением околоплодных вод,

• слабостью родовой деятельности,

• кровотечением во время и после родов, возникновением опасности инфекции,

• увеличением риска рождения мертвого ребенка.

Во время беременности дефицит железа может вызвать:

• гипоксию плода,

• угрозу невынашивания,

• гестозы.

Среди перинатальных аспектов дефицита железа выделяют:

• развитие гипотрофии плода,

• внутричерепные травмы,

• внутриутробное инфицирование плода,

• системные нарушения в организме новорожденного,

• снижение иммунного статуса новорожденного,

• повышение восприимчивости новорожденного к различным заболеваниям.

К лабораторным признакам ЖДС относят: гипохромию, снижение уровня гемоглобина (<110 г/л), железа сыворотки крови, процента насыщения трансферрином крови и содержания в сыворотке ферритина, а также повышение общей железосвязывающей способности (ОЖСС) крови. Снижение уровня ферритина в сыворотке является наиболее чувствительным и специфичным лабораторным признаком дефицита железа. Содержание ферритина в норме составляет в среднем 15-150 мкг/л (у менструирующих женщин показатели ниже, чем у мужчин).

Цветной показатель, используемый при ручном подсчете клеток крови, признан во многих странах мира неактуальным. Произошла замена цветного показателя во многих клиниках, на эритроцитарные индексы, которые определяются приборами нового поколения. Вычисляя относительное и абсолютное содержание ретикулоцитов, их коэффициент зрелости, количество эритроцитов, содержание в них гемоглобина, гематокрит — такие приборы определяют несколько эритроцитарных индексов.

При оценке состояния здоровья женщины на стадии железодефицитной анемии существенное значение придается степени анизоцитоза и пойкилоцитоза. Количество лейкоцитов в крови женщин, страдающих ЖДА, нормально или слегка повышено за счет увеличения нейтрофилов, иногда со сдвигом влево до металомиелоцитов и миелоцитов, иногда отмечается лимфопения.

Принципы лечения ЖДС

С помощью полноценного питания и хорошего всасывания продуктов, содержащих железо (мясо, печень), можно лишь предотвратить, да и то не всегда, дефицит железа. Если уже есть признаки дефицита железа, особенно в стадии железодефицитной анемии, то необходимо назначать препараты, содержащие оптимальную, для каждой больной железодефицитным состоянием, дозу железа.

Величина всасывания железосодержащего препарата определяется степенью дефицита железа в организме (чем больше дефицит, тем интенсивнее всасывание). При выборе препаратов железа необходимо учитывать опасность прооксидантного действия железа и в связи с этим применять только в случае доказанной необходимости высокие доз железа, так как при ЖДС и, особенно, у беременных, процесс перекисного окисления липидов и так активизирован. У беременных эксперты В03 рекомендуют использовать пероральные препараты (удобство применения и лучшая переносимость). Суточная доза для профилактики железодефицитной анемии и лечения легкой формы заболевания у беременных составляет -50-60 мг двухвалентного железа в сутки, а для лечения выраженной анемии у беременной -100-120 мг двухвалентного железа. Профилактика железодефицитного состояния прежде всего требуется беременным с высоким риском малокровия. К ним могут быть отнесены:

1. женщины, прежде болевшие анемией;

2. женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов;

3. многорожавшие женщины;

4. беременные с многоплодием;

5. беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л;

6. беременные с явлением токсикоза;

7. женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.

Профилактика заключается в назначении сравнительно небольшой дозы железосодержащего препарата, начиная с 14 недель беременности.

Ежесуточная потребность в железе (5 мг) во время беременности приводит к опустошению депо практически у 100% женщин и возникновению у них дефицита.

Лечение проводится до получение полной клинико-гематологической ремиссии с помощью препаратов железа в сочетании с антиоксидантами и витаминами группы В, С до нормализации состояния женщины, уровня НЬ и обмена железа. Срок лечения во многом зависит от исходного уровня НЬ. После приема препарата, содержащего железо, не следует употреблять яблоки, груши, сливы, дыни, повидло, джемы, так как содержащиеся в них пектины вступают в комплексы с железом и почти полностью выводят его из организма, тем самым резко ухудшая результаты лечения. На время лечения желательно ограничить употребление чая, так как танин легко образует комплексы с железом и тормозит его всасывание, также тормозят этот процесс мучные изделия и их прием желательно уменьшить.

При исходной тяжелой степени ЖДА, длительном анамнезе и рецидивирующем ее течении в прошлом, необходимо начинать лечение еще до беременности и проводить 1 раз в 4-6 месяцев под контролем НЬ и обмена железа. Такие беременные женщины должны быть под наблюдением врача женской консультации и терапевта всю беременность.

Эффективность мероприятий у беременных с ЖДА осуществляется в первые два месяца лечения через каждые 3-4 недели (динамика показателей красной крови). Исследование транспортного фонда железа (СЖ, ОЖСС) проводится до и после курсовой терапии или поддерживающей терапии спустя 7-14 дней после отмены ферропрепарата, затем 1-2 раза в год уже после беременности. Женщинам с обильными и длительными менструациями исследование показателей феррокинетики проводится 2 раза в год. Эффект от лечения препаратами, содержащими железо, нередко развивается медленно. Клинические признаки улучшения появляются раньше, чем происходит заметный прирост гемоглобина. Повышение содержания ретикулоцитов отмечается на 8-12 день от начала лечения, а уровень Hb возрастает приблизительно через 3,5 недели.

Наблюдение за беременными с ЖДС проводится в течении всей беременности и после нее не менее 1 года, так как более раннее снятие с учета, особенно при сохраняющихся факторах риска, приводит к рецидиву заболевания.

Беременные с ЖДА нуждаются в медикаментозном и диетическом лечении:

1. Диета с содержанием 15 мг железа на каждые 1000 калорий необходимое содержание железа в рационе - до 50 мг (увеличение в диете содержания говядины, печени, рыбы, фруктов, натуральных соков, ограничение употребления молока, исключение из диеты чая, кофе).

2. Настой плодов шиповника (20,0 - на 200,0 кипятка, настоять 6-8 часов в термосе, принимать по 100,0 - 2 раза в день),

3. Препараты железа (доза рассчитывается по элементарному железу). Предпочтение следует отдать препаратам с пролонгированным действием и содержащим комплекс витаминов. Препаратом, отвечающим этим требованиям у беременных, является фенюльс (I капсула 1 или 2 раза в день).

4. При ЖДА средней и тяжелой степени — желательно добавлять витамины группы В и С парентерально (витамин В₁ - 6% 1,0 п/к № 10, витамин В₆ 5% 2 мл п/к, № 10), аскорбиновая кислота 5% раствор в/м 2 раза по 5 мл в день в течение 2-3 недель).

5. Антиоксидантная терапия: токоферола ацетат по 100 мг 3 раза в сутки; унитиол 5% - 5,0 раствор в/м 2-3 раза в день (при средней и тяжелой степени) или триавит но 1 капсуле в день как комплекс антиоксидантов на весь период лечения препаратом желез или препарат чеснока (ревайтл чесночные жемчужины) - по 1 капсуле 2 раза в день.

Показанием для парентерального применения препаратов железа является непереносимость пероральных препаратов, наличие тяжелой патологии желудка, поджелудочной железы, кишечника.

В течение 8 последних лет на кафедре акушерства и гинекологии ФПДО МГМСУ накоплен значительный опыт применения беременными, родильницами препарата фенюльс - высоко-технологического фармакологического средства, практически не дающего побочных эффектов и осложнений. Объем обследованных женщин включал 384 беременные и родильницы.

При применении фенюльса у 67 беременных с анемией легкой и средней степени выраженности в процессе монотерапии (длительность применения 30 дней) у большинства больных улучшение наступало к концу 2 недели от начала лечения, а к концу 3 — наступала нормализация показателей красной крови и маточно-плацентарного кровообращения, что подтверждалось результатами КТГ.

Для оценки эффективности различных схем приема препарата при профилактике ЖДА у беременных и осложнений послеродового периода обследовано 117 женщин в 3 группах (две исследуемые, и одна контрольная), сопоставимых по возрасту, паритету, наличию экстрагенитальной и акушерской патологии, течению родов. Установлено, что профилактику необходимо начинать со 2 триместра беременности, что позволяет предупредить развитие ЖДА к концу гестации и значительно снизить возможность ее развития у родильниц и новорожденных, а также вероятность возникновения послеродовых инфекционных осложнений и гипогалактии.

Для изучения возможности применения препарата с целью профилактики гнойно-септических послеродовых осложнений, проведено обследование 2 групп женщин после кесарева сечения. В исследуемой группе все женщины за 2 недели до операции и в течение 10 дней после принимали фенюльс по 1 капсуле в день, в контрольной группе такое лечение не проводилось. В исследуемой группе частота возникновения анемии составила 9%, раневой инфекции 8%, эндометрита 6%, тогда как в контрольной группе эти показатели были существенно выше (17%, 15% и 9%, соответственно).

Снижение частоты послеродовых гнойно-воспалительных осложнений отмечено также в группе из 100 женщин, принимавших фенюльс в течение 3 недель до и 2 недель после самопроизвольных родов.

Оптимальная доза железа 45 мг, что позволяет легко дозировать фенюльс, и применять его для лечения как ЖДА, так и скрытого дефицита железа. Препарат содержит не только железо, но и комплекс витаминов, а его пролонгированная форма с микродиализными гранулами обеспечивает строго дозированное выделение компонентов фенюльса и хорошую переносимость.

В одной капсуле Фенюльса с микродиализными гранулами содержатся:

Сульфат железа 150мг (соответствует элементарному Fe 2+ 45 мг)

Аскорбиновая кислота (витамин С) 50 мг

Тиамин мононитрат (витамин В₁) 2мг

Рибофлавин (витамин В₂) 2мг

Пантотеновая кислота (витамин В₅) 2мг

Пиридоксин гидрохлорид (витамин В₆) 1мг

Никотинамид (витамин РР) 15 мг

Комплекс витаминов, входящий в состав фенюльса, помогает восстанавливать нарушенный метаболизм углеводов, белков и жиров, возникающий при развитии дистрофических нарушений в организме из-за дефицита железа или авитаминоза.

С 14 недель и до родов беременная женщина независимо, есть у нее ЖДА или нет, должна получать препарат фенюльс по 1-ой капсуле в день в течение двух-трех недель, затем, после недельного перерыва, прием возобновляется.

Если женщина принимает фенюльс во время беременности, то у нее уменьшается опасность развития ЖДА и, как следствие, уменьшается риск возникновения осложнений во время родов. И даже если они возникают, то их течение протекает с меньшей выраженностью у матери и ребенка.

В перименопаузальном периоде у 69 женщин проводилось лечение фенюльсом по 1 капсуле 2 раза в день в течение 4-6 месяцев (в поликлиническом отделении Московского областного НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России). Проведенное лечение приводило к приросту гемоглобина к концу 1-го месяца на 12,05-+0,16 г/л,

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН проводилось лечение железодефицитной анемии препаратом фенюльс у 30 женщин с нарушениями менструального цикла. Продолжительность анемии колебалась от 0,5 до 6,5 лет. В 96% случаев дефицит железа обусловливался маточными кровотечениями. Дозу фенюльса определяли, исходя из уровня сывороточного железа и гемоглобина, но не более 2 капсул в сутки после еды. Длительность терапии не превышала 1,5 мес. Полная клинико-гематологическая ремиссия в группе женщин с ЖДА легкой степени (Hb 119 — 91 г/л) была достигнута по окончании 3-4 недели лечения, в группе женщин с ЖДА средней степени (Hb 90- 70 г/л) полная клинико-гематологическая ремиссия была достигнута к концу 5-6-ой недели. Осложнений и побочных эффектов при использовании препарата в обозримом периоде не отмечалось.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности препарата фенюльс, что в сочетании с отсутствием побочных эффектов позволяет рекомендовать его для профилактики и лечения ЖДС.

Профилактика ЖДС

(Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Витебск, T3, 1997 326 – 327).

Все беременные женщины при сроке беременности 8 недель распределяются на следующие группы:

0 (нулевая) — беременные с нормально протекающей беременностью. Этим женщинам назначается профилактический прием препаратов железа в дозе 30-40 мг (по элементарному железу) с 31-й недели беременности в течение 8 недель. Это необходимо в связи с тем, что в указанные сроки идет интенсивное накопление железа плодом.

1-я группа - беременные с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию ЖДС факторами:

• обильные, длительные менструации перед наступлением беременности;

• патология желудочно-кишечного тракта, при которой возможны кровопотери или нарушение всасывания железа;

• многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет);

• недостаточное поступление железа с пищей;

• наличие инфекционно-воспалительных очагов;

• ранний токсикоз беременных с частой рвотой.

Профилактическая терапия начинается с 12-13-й недели, и проводится до 15-й недели (назначается 30-40 мг железа в сутки), затем с 21-й до 25-й недели, с 31-32-й недели до 37 недели.

2-я группа - женщины, у которых ЖДА возникла во время беременности, чаще анемия развивается после 20-й недели. Необходимо тщательное обследование беременной (для исключения кровотечения различной этиологии), а затем следует проводить лечение так, как это изложено выше, с использованием лечебных доз препаратов. Лечение надо проводить обязательно, поскольку анемия будущей матери приводит к анемии плода.

3-я группа - женщины с беременностью, наступившей уже на фоне существующей железодефицитной анемии. После выяснения генеза анемии проводится лечение железодефицитной анемии с назначением лечебных доз препаратов, последующим восполнением запасов железа (терапия насыщения) и курсами профилактической терапии (2 курса по 8 недель). Лечение железосодержащими препаратами полезно сочетать с приемом антиоксидантов (витамина Е, витамина С, препаратом чеснока - ревайтл чесночные жемчужины), комплекса поливитаминов, препаратов кальция.

Для профилактики железодефицитной анемии у женщин с обильными и длительными менструациями рекомендуется прием железосодержащего препарата в течение 2 курсов профилактической терапии длительностью 6 недель (ежедневная доза железа составляет 30-40 мг) или после менструации в течение 7-10 дней ежемесячно в течение года.

При физиологической кровопотере в менструальный период рекомендуется прием фенюльса по 1 капсуле 2 дня до начала менструации, в течение всего цикла по 1 капсуле в день и 2 дня после его окончания. Общая продолжительность применения препарата, включая дни менструации, составляет 10 дней.

Женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, за 2-3 месяца до этого целесообразно провести 1 или 2-х месячный курс приема препарата фенюльс.

Неэффективным лечение железосодержащим препаратом может быть при нарушении всасывания препарата, при смешанном характере анемии.

Приложение

Нормативные показатели периферической крови и костного мозга (миелограмма).

(Лосева М,И., Зюбина Л.Ю., Шпагина Л.А. и др. Анемии, диагностика и лечение. Методическое учебное пособие часть 1. Новосибирск,2000, 7 — 9, 26, 28.)

1. Общий анализ крови:

Эр 4,5-5,0х10 12/л

Hb 120-150 г/л-женщины, 130-160 г/л – мужчины

Ретикулоциты 0,5-1,0% или 5-10%

Тромбоциты 250-300х 10 9/л (50-70 на 1000 эр.)

Л6-8х10⁹/л, Э - 3-5%, П - 24%, С - 63-67%, Л - 23-32%, Мон - 6-7%,

СОЭ - 6-12 мм/час,

Длительность кровотечения по Дюке - 2-3 мин.

Время свертывания по Бюркеру - 3-5 мин, по Мас-Магро - 10-14 мин,

по Сухареву - 7-8 мин.

2. Вязкость крови 4,5 (Ж) - 5,5 (M) ед.

3. Гематокрит (Ht) - 45-55% (Ж - 43+5%, лл - 47+5%).

4. Железо сыворотки (СЖ) - 12,5-28,6 мкмоль/л (Ж-11,5-25,0, М-13,0-30,0).

5. Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) или трансферрин - 48,6-68,6 мкмоль/л.

6. Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) СЖ/ОЖССх100% =16-30%.

7. Ненасыщенная (латентная) железосвязывающая способность (ЛЖСС) =ОЖСС - СЖ = 50,2 ммоль/л.

8. Концентрация ферритина в сыворотке крови мужчин - 125-163 нг/мл, женщин - 10-72 нг/мл.

9. Средний диаметр эритроцитов 7,0-7,5 рк (кривая Прайс-Джонса).

10. Средний объём эритроцита (СОЭ) - 80-93 мкм³.

11. Осмотическая резистентность эритроцитов 0,48-0,44% миним; 0,30-0,28% максим.

12. Общий билирубин крови 5-18 ммоль/л - реакция непрямая.

13. Содержание свободных протопорфиринов в эритроцитах -18-89 мкмоль/л.

14. Регенераторный индекс (РИ) вычисляется с поправкой на тяжесть анемии и отражает реакцию на нее костномозгового кроветворения РИ = 0,5 х (уровень ретикулоцитов х гематокрит больного/гематокрит в норме, при норме Ht у Ж -43%, у М - 42%). РИ >2-3% - адекватный ответ на анемию, РИ <2-3 % - подавление эритроцитов.

15. Содержание витамина В12 в сыворотке крови - 200-600 мг/мл.

16. Свободный Hb в плазме крови - 4-5 мг%.

17. Фетальный НЬ (HbF) не более 2%, Hb взрослого (HbA) - 99%. HbA2 - 0-3,5%.

18. Десфераловая проба - 0,8-1,3 мг/сут. (методика: в/м вводится 500 мг десферала, который связывает запасное железо из клеток печени и выводит его с мочой).

19. Коэффициент округлости эритроцитов -1,1-1,4.

20. Коэффициент асимметрии эритроцитов - 0-0,4.

21. Уровень свинца в моче 0,04-0,06 мг/л. ртути – следы.

22. Содержание Hb в эритроците - 17-35 пг.