Заболевания почек и беременность пиелонефрит

Пиелонефрит - самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек.

Пиелонефрит диагностирован нами у 12,2% беременных (М.М.Шехтман, 1987). С 1985 по 1995 г.г. частота пиелонефрита, но данным МЗ РФ, возросла в 3,6 раза. О.И. Братчиков и А.И. Охотников (1996) указывают частоту гестационного пиелонефрита в 80-90-е годы равной 18-20%. У женщин пиелонефрит в 75% случаев развивается в возрасте до 40 лет, чаще во время беременности. Это ограничивает их репродуктивную функцию, и ведет к рождению детей, предрасположенных к заболеванию почек.

Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено двумя основными факторами:

1. наличием инфекционного очага в организме,

2. нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (57-65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка -39%, клебсиелла, протей) и энтерококк (10-23%).

По нашим данным, выделяемые из мочи больных гестационным пиелонефритом штаммы микроорганизмов в большинстве своем оказывались устойчивыми ко многим антибиотикам. Грамотрицательные микроорганизмы, чаще вызывающие гестационный пиелонефрит, предопределяют наибольшую тяжесть течения болезни с выраженной интоксикацией, в некоторых случаях с бактериальным шоком, септицемией. При грамположительной флоре наблюдалось более легкое течение. Грамположительные бактерии обычно высокоустойчивы к антибактериальным препаратам.

Существенное значение имеют L-формы микроорганизмов и протопласты - возбудители пиелонефрита. Установлена возможность развития L-форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита.

Первичным очагом инфекции, откуда она попадает в почку, является любой гнойно-воспалительный процесс в организме женщины. Это в первую очередь воспалительные заболевания в гениталиях и органах мочевой системы, а также кариозные зубы, фурункулы и пр.

Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный и др. Инфицирование в основном происходит гематогенным путем. Возможность проникновения возбудителей инфекции в почку по лимфатическим путям мало вероятна, так как движение лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградный ток лимфы возникает голько при лимфадените, т. е. при уже имеющемся воспалении. Уриногенный, восходящий, путь проникновения инфекции в почку реализуется при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно пиелоренальных (пиеловенозных) рефлюксов, при которых инфекционный агент проникает в общий ток крови. Клинически это проявляется потрясающим ознобом, развивается бактериемия. Таким образом, микроорганизмы проникают в почку, где в очагах гипоксии развивается гнойный воспалительный процесс.

В последнее время иногда ошибочно объединяют два понятия: пиелонефрит, имеющий, в сущности, гистологическую структуру интерстициального, межуточного нефрита, и собственно интерстициальный нефрит как клиническую единицу, в то время как эти заболевания не являются идентичными.

Интерстициальный нефрит следует рассматривать как патогенетический фактор пиелонефрита. Присоединение инфекции при интерстициальном нефрите приводит к возникновению пиелонефрита, причем течение пиелонефрита при этом бывает наиболее тяжелым, т.к. инфекционный процесс развивается при наличии уже сниженной функции почек (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996).

Установлено, что нарушения уродинамики мочевыводящих путей могут быть обусловлены не только механическими моментами, но и воздействием различных агентов, в частности, женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.). Введение подопытным животным прогестерона вызывало расширение лоханки, гипотонию ее, а также расширение верхней трети мочеточника. Кроме того, при урокинемато-графических исследованиях наблюдалась гипотония и гипокинезия лоханок и мочеточников.

Экспериментальные и клинические наблюдения позволили установить, что одним из ведущих условий, способствующих нарушению уродинамики и гемодинамики верхних мочевыводящих путей в гестационном периоде, является изменение гормонального профиля организма женщины.

Как известно, во время беременности происходят выраженные изменения гормонального баланса (увеличение количественного содержания гормонов и изменение их соотношения). Установлено, например, что до 5-6-й недели беременности концентрация эстрона и эстрадиола очень незначительно превышает таковую у небеременных женщин, но уже при сроке 7-13 недель содержание эстрадиола возрастает в 19 раз.

Происходит также увеличение концентрации кортикостероидов в крови беременных, это бывает особенно заметным в конце второго триместра беременности.

Одновременно с установленной зависимостью нарушения уродинамики от количественного изменения гормонов (половых, глюкокортикоидов) и соотношения этих гормонов в организме животных отмечены и гемодинамические нарушения в почке и верхних мочевыводящих путях. Последние приводят к гипоксии чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Указанные расстройства обусловлены различным воздействием стероидных гормонов на α- и β-рецепторы мочевыводящих путей.

Возникшие во время гестационного процесса гормональные сдвиги вызывают также изменения в мочевом пузыре, которые проявляются в основном в виде снижения его тонуса и увеличения ёмкости (до 1-1,5 л). Иногда эти изменения осложняются возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса, что в свою очередь может создавать предпосылки для развития и прогрессирования пиелонефрита.

Восходящему распространению инфекции способствует также несостоятельность сфинктера уретры в связи с большой нагрузкой на него в конце беременности, вызывающая нередко у беременных недержание мочи.

Со второй половины беременности важное значение в патогенезе пиелонефрита приобретает механический фактор нарушения уродинамики: сдавление мочеточников на уровне тазового кольца увеличенной и ротированной вправо вокруг продольной оси маткой. У первородящих женщин большая частота острого ниелонефрига обусловлена также давлением упругой брюшной стенки на матку и опосредованно на мочеточники.

Более частая локализация воспалительного очага в верхних мочевыводящих путях справа возможна вследствие расширения и варикозного изменения правой яичниковой вены, что наблюдается не только во время беременности, но и в послеродовом периоде. Преимущественное поражение сосудов справа объясняется рядом топографических особенностей (правая яичниковая вена имеет более короткий ствол, проходит впереди мочеточника, впадает в каудальную часть нижней полой вены).

Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных. Это можно объяснить недостаточностью адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунологическим, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса.

Н.А. Лопаткин (1996) считает, что одним из основных звеньев патогенеза хронического пиелонефрита являются нарушения иммунитета, обусловливая его упорное течение даже при отсутствии предшествующей урологической патологии.

Важную роль в предохранении организма от возбудителей инфекции играет система макрофагов. При хроническом пиелонефриге происходит снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.

Во время беременности не имеет большого значения, является ли пиелонефрит первичным или вторичным (развившимся на фоне предшествующих урологических заболеваний), поскольку хирургическое лечение применяется не часто. Однако тяжесть течения процесса и терапевтические трудности значительно более выражены, если пиелонефрит сочетается с нефролитиазом, аномалиями развития почек или при пиелонефрите единственной почки.

Учащение атак пиелонефрита во втором триместре беременности (22-28 нед.), возможно, обусловлено значительным увеличением в этот период количества глюкокортикоидов в крови. Последнее на фоне уже имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей, с одной стороны, способствует возникновению так называемого первичного пиелонефрита, а с другой - может служить своеобразным биологическим "преднизолоновым тестом" для выявления латентно протекающего хронического пиелонефрита.

Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи черты тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов; последние менее выражены у родильниц, чем у беременных. В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни при гнойном пиелонефрите нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. При тяжелом течении болезни ознобы повторяются несколько раз в сутки. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны, что может служить предвестником бактериотоксического шока.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные. Местная симптоматика гестационного пиелонефрита слагается из болей в поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторным признакам, и успешно ликвидируется антибактериальной терапией.

Острый пиелонефрит у большинства беременных (95-97%) клинически протекает как недеструктивный, а потому может быть успешно излечен консервативными методами. Различные стадии гнойно-деструктивного воспаления в почках диагностируются у 3-5% больных.

Выявление гнойно-деструктивных форм (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки) проводится на основе клинических особенностей заболевания и лабораторных данных, проанализированных в динамике с учетом эффективности проводимой терапии. Критерием тяжести состояния беременной или родильницы и воспалительного процесса в почке являются степень выраженности и обратимость интоксикации в результате антибактериальной и деинтоксикационной терапии. Тяжесть интоксикации оценивают по температурной реакции организма, частоте пульса и показателям гемодинамики, выраженности озноба, потливости, диспепсических расстройств. Для гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита характерны гектическая лихорадка с перепадом температур в течение суток на 2-3 градуса, сопровождаемая выраженной потливостью. Тревожным признаком, указывающим на обширное гнойное воспаление в почке, является постоянно высокая, резистентная к антибактериальным препаратам температура тела.

О тяжести гнойного пиелонефрита и септической интоксикации можно судить по лабораторным показателям:

1. уровню снижения гемоглобина,

2. лейкоцитозу, сдвигу лейкоцитарной формулы крови влево.

На необходимость экстренной люмботомии и ревизии пораженной почки указывает развитие печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипер-билирубинемия, гиперкреатининемия, повышение уровня печеночных ферментов).

В дифференциальной диагностике форм острого гестационного пиелонефрита (недеструктивный или гнойно-деструктивный) и, следовательно, рациональной тактике лечения, существенную помощь оказывает оценка эффективности консервативной терапии. Если антибактериальная терапия, проводимая на фоне катетеризации мочеточника, оказывается безуспешной, следует думать о пределе ее возможностей.

Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности и после родов имеет анамнез. При тщательно собранном анамнезе более чем у половины больных хроническим пиелонефритом имелись указания на перенесенный цистит и другие болезни мочевого тракта. Хронический пиелонефрит сопутствует мочекаменной болезни в 44-98% случаев, гидронефротической трансформации в 52-88%, при поликистозе почек наблюдается у 78-88% больных (Лопаткин Н.А., 1996).

Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются:

1. лейкоцитурия,

2. боли в поясничной области,

3. высокая степень бактериурии,

4. протеинурия,

5. анемия,

6. характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хромоцистоскопии.

Для диагностики хронического пиелонефрита необходимо наличие хотя бы 3-4 свойственных ему клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных признаков или периодически повторяющихся обострении заболевания.

Хроническому пиелонефриту присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого чаще отрицательный, но может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия. Микрогематурия при ниелонефрите возможна и в отсутствии камней почек и мочеточников. Анализы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное исследование редко дает указания на пиелонефрит. Х. Кремлинг и соавт. (1985) рекомендуют не считать характерными для беременности и поэтому недооценивать такие симптомы, как учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в крестце, мутность и красное окрашивание мочи, патологическое чувство жажды.

У значительного количества больных наличие гипертензии является следствием хронического пиелонефрита.

В конечной стадии хронического пиелонефрита, когда происходит сморщивание почки, мочевой синдром мало выражен и клиническая картина характеризуется признаками, связанными с гипертензией и хронической почечной недостаточностью.

Большое значение в распознавании пиелонефрита принадлежит лабораторным методам исследования.

В крови больных гестационным пиелонефритом наблюдается лейкоцитоз выше 10-11%, нейтрофильчый сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счёт увеличения палочкоядерных форм и гипохромная анемия. Следует отметить, что анемия стойко сохраняется до ликвидации острых явлений воспалительного процесса в почках.

В процессе заболевания рано возникает нарушение белкового баланса, проявляющееся не столько гипопротеинемией, сколько диспротеинемией, относительным увеличением глобулинов.

При остром пиелонефрите может повыситься уровень мочевины сыворотки крови; по мере выздоровления отмечается нормализация содержания мочевины. В случае хронического пиелонефрита азотемию ликвидировать значительно труднее.

Для хронического пиелонефрита характерна гипостенурия при исследованиях мочи по методу Зимницкого. Мы наблюдали ее у 56% больных.

Среди существующих методов количественного исследования осадка мочи у беременных и родильниц следует отдать предпочтение пробе Нечипоренко. Патологическим является количество лейкоцитов, превышающее 4.109 в 1 мл мочи. Одновременно может быть увеличено количество эритроцитов, но в меньшей мере, чем лейкоцитов.

При подозрении на гестационный пиелонефрит следует особо подчеркнуть необходимость определения степени нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. В этих целях во время беременности наиболее приемлемым методом диагностики является хромоцистоскопия, а в послеродовом периоде - экскреторная урография.

Нарушение своевременного выделения индигокармина из устьев мочеточников во втором и третьем триместрах беременности при наличии клинических признаков пиелонефрита требует катетеризации мочеточников как с диагностической целью, так и для восстановления нарушенного оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей.

В последнее десятилетие неотъемлемой частью комплекса мероприятий по диагностике пиелонефрита стало ультразвуковое исследование почек, которое следует считать скрининг ‑тестом в диагностике этого заболевания.

Родильнице при подозрении на пиелонефрит можно произвести экскреторную урографию.

Для хронического, длительно протекающего пиелонефрита на урограммах характерно наличие атонических, деформированных, значительно отодвинутых друг от друга чашечек почек.

Ультразвуковое исследование почек при хроническом пиелонефрите мало информативно. Вне фазы обострения не существует характерных признаков.

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от хронического гломерулонефрита (таблица 10 в главе 1).

Постоянная гематурия отмечается более чем у половины больных гломерулонефритом и редко наблюдается при пиелонефрите.

Постоянная цилиндрурия также выявляется у половины больных гломерулонефритом и очень редко при пиелонефрите, так как при этом заболевании с мочой выделяется мало белка.

Дифференциально-диагностическое значение имеет исследование лейкоцитарной формулы мочи: при пиелонефрите преобладают нейтрофильные лейкоциты, а при гломерулонефрите - лимфоциты.

Дифференциальной диагностике помогает определение парциальных функций почек. При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек, а при хроническом гломерулонефрите - фильтрационная.

Течение беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефритом, имеет ряд особенностей. Следует отметить, что острый пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, оказывает меньшее неблагоприятное влияние на течение беременности. У женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, нередко наблюдается невынашивание беременности, причем прерывание ее происходит в средние сроки (16-24 нед.). По данным литературы, выкидыши возникают у 6% больных пиелонефритом, преждевременные роды - у 25% женщин. Причиной прерывания беременности являются тяжелые формы гесгозов, развившиеся на фоне хронического пиелонефрита. Гестоэы у беременных с хроническим пиелонефритом - явление частое. По данным некоторых авторов, они диагностируются у 40-80% больных, развиваются чаще и имеют более тяжелую форму течения у беременных, не получавших своевременного и адекватного лечения. Мы наблюдали присоединение гестоза у 41% женщин (водянка беременных у 16%, нефропатия у 25%).