III. Ответьте на вопросы словарного диктанта:

1. Укажите продолжительность периода грудного возраста.

2. Перечислите функции кожи, которые слабо развиты.

3. Укажите сроки формирования шейного лордоза.

4. Возраст появления первых молочных зубов.

5. Назовите формулу зубов.

6. Чему равен пульс ребенка 1 года.

7. Укажите частоту дыхательных движений ребенка 1 года.

8. Возраст закрытия большого родничка.

9. По какой формуле рассчитывают АД в грудном возрасте?

10. Характер микрофлоры при естественном вскармливании.

11.Укажите объем желудка новорожденного ребенка.

Эталоны ответов:

1. с 1 месяца до 1 года.

2. защитная и терморегуляторная.

3. 2 месяца.

4. 6-8 месяцев.

5. n-4.

6. 110-120 ударов в минуту.

7. 30-35 в минуту.

8. 12-15 месяцев.

9. 76+2n

10. бифидумфлора и лактобактерии.

11. 30-35 мл

IV. Изучите методику объективного обследования.

План:

1. Оценка состояния кожи и подкожно-жировой клетчатки.

2. Оценка костной системы.

3. Оценка мышечной системы.

4. Пальпация лимфатических узлов.

5. Оценка дыхательной системы.

6. Оценка сердечно-сосудистой системы.

7. Оценка пищеварительной системы.

Оценка состояния кожи проводится по следующим характеристикам: Цвет, чистота, влажность, эластичность, тургор.

• Цвет оценивают визуально. В норме кожа бледно-розового, телесного цвета. При патологии может быть гиперемированной, цианотичной, иктеричной, бледной.

• Чистоту определяют по наличию послеоперационных рубцов, синяков, сыпи и др. В норме кожа чистая.

• Влажность определяют тыльной поверхностью кисти на передней поверхности грудной клетки, брюшной стенки. В норме кожа умеренной влажности.

• Эластичность определяют на тыльной поверхности кисти ребенка. Кожу собирают в складку, отпускают и смотрят как быстро она расправляется.

• Тургор определяют по сопротивлению мягких тканей на внутренней поверхности плеча или бедра.

Оценка подкожно-жировой клетчатки определяется в положении стоя сбоку от пупка. Необходимо собрать подкожно-жировую ткань в складку, толщина которой в норме равна 1-2 см.

Оценка костной системы:

• Измерение большого родничка.

• Оценка количества зубов проводится по формуле n – 4.

• Пальпация грудной клетки.

• Оценка формы ног.

• Оценка состояния суставов (наличие отечности, гиперемии кожи над суставом, амплитуда движений в суставе)

• Осмотр стопы на наличие плоскостопия.

• Оценка осанки на наличие сколиоза.

Большой родничок измеряют от стороны к стороне посередине. Находят параллельные стороны родничка, каждая из них делится пополам и между серединами сторон проводится воображаемая линия, на которую укладываем пальцы рук. Толщина одного пальца равна 1 см. Таким образом, сколько пальцев укладывается от стороны к стороне посередине столько см составляет данный размер. Данные измерения можно проводить сантиметровой лентой. Полученные результаты оценивают по формуле 28-2×n.

Пальпация грудной клетки проводится на наличие рахитических четок. Укладываем пальцы на ребра по боковым поверхностям грудной клетки и проводим их по направлению к грудине. При наличии рахитических четок имеются утолщения костной ткани на границе хрящевой и костной части ребер. В норме четок нет.

Оценка формы ног. Просят ребенка стать ровно, пятки вместе, носки врозь, руки вдоль туловища. При правильной форме ног должно быть 4 точки соприкосновения: бедра, колени, икроножные мышцы, лодыжки. Также форма ног может быть О-образной, Х-образной.

Осмотр стопы на наличие плоскостопия. На стопу наносится краситель и делают отпечаток на бумаге – плантография. Форма стоп – нормальная, уплощенная, плоская, экскавированная. Нормальная стопа характеризуется умеренной высотой подошвенного свода, опорная поверхность занимает менее 1/3 подошвенного свода.

Оценка осанки на наличие сколиоза. Просят пациента стать ровно к медработнику спиной, руки вдоль туловища, пятки вместе, носки врозь. Визуально оценивают на одинаковом ли уровне находятся надплечья, нижние углы лопаток, верхние ости подвздошных костей. Затем просят пациента наклониться вперед и проводят пальцами вдоль позвоночника. Определяют есть ли искривление вправо или влево. В норме сколиоза нет.

Оценка мышечной системы проводится по двум характеристикам: сила и тонус. Для определения силы грудных детей дают им в руку игрушку и пытаются отобрать. У детей старшего возраста силу определяют динамометром, рукопожатием или следующим образом: просят пациента согнуть руку в локтевом суставе. В свою очередь медработник левой рукой упирается в плечо пациента, правой рукой обхватывает предплечье. Предлагают пациенту тянуть руку на себя и одновременно с этим свою руку тянут на себя.

Для определения тонуса у грудных детей берут ребенка за запястья и тянут на себя. Наблюдают в норме 2 фазы: 1.- руки вытянуты, 2.- ребенок сгибает руки и подтягивается к взрослому. У детей старшего возраста тонус мышц определяют так: просят пациента согнуть руки в локтевых суставах, фиксируют его руки в области запястий, производят сгибание и разгибание рук пациента (при этом пациент не напрягает мышцы рук). В норме отмечается незначительное сопротивление мышц.

Пальпация лимфатических узлов.

Группы лимфатических узлов: затылочные, подчелюстные, подъязычные, задне- и переднешейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

В норме лимфоузлы не пальпируются. Если же они пропальпировались, то определяют следующие их характеристики: размер, болезненность, подвижность, консистенция.

Особенности пальпации подмышечных лимфоузлов: ребенок поднимает руки вверх. Медработник ставит свои руки вертикально в подмышечную область ребенка. Затем пациент опускает руки вниз и начинают пальпацию накатывающими движениями.

У здорового ребенка могут пальпироваться шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые л/узлы: единичные, мелкие, мягкие, подвижные, безболезненные.

При оценке дыхательной системы проводят такие исследования, как подсчет числа дыхательных движений, перкуссия и аускультация легких.

Подсчет ЧДД у грудных детей проводят во время сна ребенка, поднеся мембрану фонендоскопа к носу и рту ребенка. Подсчитывают частоту по количеству вдохов. Подсчет проводится в течение минуты, т.к. у детей может наблюдаться аритмия дыхания.

ЧДД у новорожденных 40-60 в мин, В 6 мес – 35-40 в мин, В 1 год -30-35 в мин, 5 лет -25 в мин,10 лет – 20 в мин.

Сравнительная перкуссия легких. Определяют легочный звук. В норме он ясный. При патологии может встречаться притупление перкуторного звука, коробочный, тимпанический звук. Перкуссия проводится средними пальцами обеих рук. Средний палец левой руки всегда плотно прикладывают к телу пациента – это палец – плессиметр. Средним пальцем правой руки проводят два коротких удара по пальцу- плессиметру перпендикулярно последнему.

Спереди перкуссия проводится в симметричных точках последовательно:

• Над ключицами параллельно им

• По ключице без пальца- плессиметра

• Под ключицами

• Во втором межреберье.

Сзади перкуссия проводится:

• Над лопатками (палец- плессиметр в горизонтальном положении)

• Между лопатками (палец- плессиметр параллельно позвоночнику)

• Под лопатками (палец-плессиметр в горизонтальном положении)

Боковые поверхности по межреберьям.

Аускультация легких проводится сравнительно в симметричных точках там же, где и перкуссия за исключением: спереди – ключица, второе межреберье. Аускультация (выслушивание) проводится фонендоскопом. Просят пациента делать глубокий вдох и выдох. При аускультации легких определяют дыхание и наличие хрипов. В норме дыхание до 3 лет – пуэрильное – слышен вдох и выдох, старше 3 лет – везикулярное – слышен только вдох. Хрипов нет.

Оценка сердечно-сосудистой системы (подсчет пульса, аускультация сердца)

Подсчет пульса у грудных детей проводят в следующих местах:

• Сонные артерии

• Височные артерии

• Бедренные артерии

• Пульсация верхушечного толчка сердца

• Пульсация большого родничка

Частота пульса у новорожденных в норме 120-140 ударов в мин, В 6 мес – 135-140 в мин, В 1 год -110-120 в мин, В 5 лет – 100 в мин, В 10 лет – 80 в мин.

На артериях можно определить все 5 характеристик пульса, а на большом родничке и верхушке сердца только ритмичность и частоту.

Аускультация сердца проводится в 5 стандартных точках фонендоскопом:

1. Проекция митрального клапана – 5-е межреберье слева. Для выслушивания данного клапана сначала находят верхушечный толчок сердца. Правую руку укладывают слева от грудины пациента в области 5-го межреберья, большой палец при этом направлен вдоль грудины. Пальпаторно определяют точку наибольшей пульсации сердца, переставляют туда кончики пальцев, прикладывают мембрану фонендоскопа – это и есть верхушечный толчок сердца.

2. Проекция аортального клапана – 2-е межреберье справа от грудины.

3. Проекция клапана легочного ствола – 2-е межреберье слева от грудины

4. Трехстворчатый клапан – нижняя треть грудины.

5. Точка Боткина – Эрба – дополнительная для аускультации аортального клапана – 3-е межреберье слева от грудины.

При аускультации сердца выслушивают тоны, ритм и наличие шумов сердца. В норме тоны ясные, звучные, ритмичные, без шумов.

Для оценки состояния пищеварительной системы проводят поверхностную пальпацию живота, глубокую пальпацию живота и печени.

Поверхностная пальпация живота проводится в положении лежа на спине без подушки на кушетке, ноги согнуты в коленях, руки вдоль туловища. Данное положение способствует максимальному расслаблению мышц передней брюшной стенки. При поверхностной пальпации определяют болезненность живота и напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпацию проводят теплыми руками в следующей последовательности:

1. левая подвздошная область

2. левое подреберье

3. эпигастральная область

4. правое подреберье

5. правая подвздошная область

6. мезогастральная область (околопупочная область)

7. гипогастральная область (надлобковая область)

В норме живот мягкий безболезненный.

Глубокая пальпация живота и печени. Положение пациента при глубокой пальпации такое же как и при поверхностной. Пальпируют живот в следующей последовательности:

1. сигмовидная кишка

2. нисходящий отдел кишечника

3. поперечно-ободочная кишка

4. восходящий отдел кишечника

5. слепая кишка

6. желудок

7. тонкий кишечник

8. мочевой пузырь

9. печень пальпируют пользуясь дыхательными движениями ребенка. Левой рукой необходимо зафиксировать край реберной дуги, правую руку уложить на переднюю брюшную стенку. Попросить пациента сделать глубокий вдох животом, затем выдох и одновременно с этим подвести руку под край реберной дуги. У детей до 3 лет тонус мышц передней брюшной стенки отсутствует, поэтому пальпируют печень не пользуясь дыхательными движениями.

В норме печень может как пальпироваться, так и не пальпироваться. Если печень пальпируется, то определяют её характеристики:

• размер,

• болезненность,

• подвижность,

• консистенция.

В норме край печени гладкий безболезненный мягкий подвижный.