Дифференциальный диагноз

Травма самоуважения может привести к тому, что любой чело век временно будет вести себя так, как если бы он имел нарцис- сический характер. Более того, все типы личностных структур включают в себя нарциссическую функцию, они сохраняют само- уважение при помощи определенных защит. Но чтобы быть рас- цененным в качестве нарциссического характера, человек должен иметь длительно существующие, автоматизированные и независя- щие от ситуации паттерны восприятия и поведения. Видимо, в настоящее время диагноз нарциссической личностной организации ставится слишком часто, особенно психодинамическими клини- цистами. Это понятие часто неправильно применяется к людям, реакции которых обусловлены ситуацией, а также к психопатам, депрессивным, обсессивно-компульсивным и истерическим лич- ностям.

Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями

Главная сложность диагностики характерологического нарциссизма была упомянута выше. нарциссические проблемы (более чем другие психологические состояния, которым мы подвержены)

240

вездесущи и часто могут быть обусловлены ситуационно. Кохут и Вольф (Kohut, Wolf, 1978) описывают лица, которым приходит ся (подобно студентке из Китая, о которой говорилось во введе- нии к этой части) противостоять обстоятельствам, которые бро- сают вызов их первоначальному чувству идентичности и подрывают самоуважение. Они трактуются как личности, страдающие от "вто- ричного нарциссического нарушения", а не от нарциссического рас- стройства характера. Это важное различие.

Любой ненарциссический человек выглядит высокомерным и обесценивающим, опустошенным и идеализирующим в условиях, которые напрягают его идентичность и уверенность. Программы медицинских институтов и психотерапевтического обучения зна- мениты тем, что заставляют преуспевающего, автономного взрос- лого чувствовать себя подобно некомпетентному ребенку. Подоб- ное компенсаторное поведение — хвастовство, самоуверенные заявления, сверхкритические комментарии или идеализация учи- теля — следует рассматривать с учетом данных обстоятельств. Яв- ления, подобные этим, в психоаналитической литературе иногда описываются как "нарциссическая защита" (Kernberg, 1984). До- пустим, что некто страдает от нарциссических проблем. Это не делает его нарциссической личностью. Там, где ситуационные факторы кажутся определяющими нарциссическую презентацию, интервьюер должен полагаться на исторические данные и данные переноса, чтобы сделать вывод о структуре личности, лежащей под нарциссической раной.

Нарциссические личности в сравнении с психопатическими

В последнем разделе предыдущей главы я отметила важность различия между доминирующе социопатической и существенно нарциссической структурой личности. Попытки Кохута установить эмпатические отношения (по крайней мере, в том виде, в кото- ром они приняты в практике) малоэффективны при работе с пси- хопатическими личностями, поскольку они не способны эмоцио- нально понять состояние сострадания. Они презирают сочувствен- ное поведение, являющееся для них признаком слабости. Подход, зкцентированный на конфронтации грандиозного сэлф, который эащищал Кернберг, был бы воспринят психопатической личнос- тью с большей почтительностью. Но, как подчеркивал Кернберг в статье, посвященной этой теме (1989), данному подходу недо-

241

стает обязательного фокусирования на борьбе психопата за контроль и его разрушительных действиях, Кернберг рассматривал асоциальные тенденции как индикатор вероятной неизлечимости. Поэтому он не разрабатывал рекомендаций по терапии этой кли- нической группы, чем занимались такие терапевты, как Грин- вальд, Бурстен, Грос (Greenwald, Bursten, Groth, 1979) и Мелои (Meloy), которые специализировались на работе с психопатичес- кими пациентами.

Нарциссические личности в сравнении с депрессивными

Более депрессивный тип нарциссического человека легко может быть ошибочно оценен как депрессивный. Если суммировать данные многочисленных теорий и клинических наблюдений и пред- ставить их в виде простого образа, их существенное отличие состоит в том, что нарциссически депрессивные клиенты субъективно пусты, тогда как характерологически депрессивные люди (те, ко- торые обычно описаны как страдающие депрессией более "мелан- холического" или обусловленного виной типа) субъективно напол- нены критическими и гневными интернализациями. Депрессивные нарциссы чувствуют себя лишенными прочного "Я"; депрессивные меланхолики чувствуют свое "Я" реальным, но непоправимо пло- хим. Более подробно я рассматриваю эти различия и вытекающие из них терапевтические следствия в главе 11.

Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными

Нарциссического индивида легко неправильно понять как об- сессивного или компульсивного из-за внимания к деталям. Это внимание может стать частью нарциссического поиска совершен- ства. На заре психоаналитической практики фундаментально нар- циссических людей нередко рассматривали как обсессивных или компульсивных, так как их симптомы легко подпадают под одну или обе из этих категорий. Их лечение проходило в соответствии с предположениями, относящимися к этиологии обсессивно-ком- пульсивного характера, которые акцентируют борьбу за контроль и вину за гнев и фантазируемую агрессию.

Нарциссические пациенты, скорее пустые, чем злые, не дос- тигали особых успехов в подобной терапии. Они чувствовали непо-

242

нимание к критику, когда терапевт, как им казалось, зацикливал- ся на проблемах, которые не являлись центральными для субъек- тивности пациента. Многие люди обладают как нарциссическими, так и более классически обсессивньши чертами характера. Те па- циенты, в чьей личности доминировали Нарциссические тенден- ции, получали немного пользы от аналитической терапии образ- ца до 1970-х годов — рубежа, когда теории этиологии и терапии патологического нарциссизма радикально расширили наши воз- можности в оказании помощи людям с нарушениями собственно- го "Я". Я знакома с несколькими пациентами, которые лечились аналитически до этого периода. Они до сих пор носят в себе недо- вольство и своим терапевтом, и психоанализом в целом. В попу- лярных объяснениях психотерапевтического опыта можно найти то, что может служить примером результата подобной диагностической ошибки. Например, Давид Вискотт (David Viscott, 1972), описы- вая свою неудавшуюся терапию с "Доктором Морозом" ("Dr. Frost"), полагал, что его аналитик применил стиль, который, возможно, подошел бы для обсессивной личности, но заметно расходился со стремлением Вискотта к эмпатическому отражению и подтверждению собственного "Я". Более детальное описание различий и следствий подобных диагностических ошибок можно найти в главе 13.

Нарциссическая личность в сравнении с истерической

Различение нарциссизма и обсессивно-компульсивной лично- сти более актуально для мужчин, чем для женщин. При лечении пациенток чаще проявляется необходимость различать нарциссизм и истерическую личность. Поскольку истерические личности ис- пользуют Нарциссические защиты, их можно с легкостью ошибоч- но принять за обладающих нарциссическим характером. Женщи- на, истерическая презентация которой включает в себя заметное эксгибиционистское поведение и паттерн отношений с мужчина- ми, в котором за идеализацией вскоре наступает обесценивание, покажется в основе своей нарциссической. Но ее озабоченность собой связана с вопросами пола и питается в большей степени тревогой, нежели стыдом. За пределами некоторьк высококонф- ликтных областей эти люди оказываются теплыми, любящими и Далеки от пустоты (Kemberg, 1984).

243

Важное значение этих дифференциальных различий заключается в противоположных терапевтических рекомендациях относительно данных двух групп: состояние истерических пациентов улучшается, когда внимание уделяется объектному переносу. Нарциссические пациенты, напротив, требуют принятия сэлф-объктных феноменов.